張金慶 白蕊 呂艷偉 周一新 陳大方

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是關(guān)節(jié)外科常見的一種退行性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動受限、劇烈疼痛，是影響我國老年人群生活質(zhì)量的主要疾患之一[1]。目前大量的臨床實踐以及術(shù)后隨訪的結(jié)果均表明，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）在糾正關(guān)節(jié)畸形、緩解關(guān)節(jié)疼痛以及提高生活質(zhì)量等方面均取得了滿意的效果。影響TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的因素包括患者術(shù)前的個人因素、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及康復(fù)指導(dǎo)等方面。有報道稱[2]高齡、肥胖、手術(shù)時間等為影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的危險因素。對于具體哪些因素對術(shù)后功能恢復(fù)有影響，且關(guān)聯(lián)程度有多大，目前仍存在諸多爭議。文章擬對在醫(yī)院接受TKA手術(shù)患者術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查，探討影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素，為臨床工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為隨訪隊列研究，研究對象為2017年1月1日—12月31日在北京積水潭醫(yī)院行TKA手術(shù)的患者502例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)患者；（2）行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；（3）術(shù)前不存在嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有過膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）有神經(jīng)肌肉功能障礙患者；（3）嚴(yán)重屈曲固定畸形，關(guān)節(jié)穩(wěn)定或者動力裝置喪失；（4）嚴(yán)重的骨缺損和骨質(zhì)疏松。

1.2 測量指標(biāo)

本研究的調(diào)查共分為兩部分。（1）基本情況：包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、婚姻狀況、內(nèi)科疾患、術(shù)后下肢深靜脈血栓情況以及關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛程度等；（2）美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（knee society knee score，KSS）：此量表是美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會提出的一個綜合評分系統(tǒng)，也成為AKS評分系統(tǒng)。從內(nèi)容上看，KSS評分分為膝關(guān)節(jié)評分和功能評分兩大部分。膝關(guān)節(jié)評分包括疼痛、活動度和穩(wěn)定性，功能評分包括行走能力和上下樓能力。有研究表明，患者在術(shù)后10～12年中，在無并發(fā)癥的情況下KSS評分能檢測出隨年限增長人工關(guān)節(jié)的損耗程度[3]；疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）[4]：將疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，3分及以下為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，大于等于7分為重度疼痛。多因素分析變量賦值見下表1。

表1 賦值情況

1.3 隨訪方法

對TKA術(shù)后三個月到一年之間的患者進(jìn)行門診隨訪和電話隨訪。

1.4 質(zhì)量控制方法

對每一份回收的隨訪問卷進(jìn)行雙人核查，以保證科學(xué)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，離散型的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組件比較采用秩和檢驗。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響因素采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

本次研究共調(diào)查患者615例，失訪113例，失訪率為18.4%。TKA術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)評分中位數(shù)為92.0（86.0，95.0），膝關(guān)節(jié)功能評分為60.0（50.0，80.0）。

2.2 TKA術(shù)后患者不同組間情況比較

詳見表1、表2（單因素分析時候以P＜0.1作為標(biāo)準(zhǔn)，以防漏篩掉可能的影響因素）。

在KSS評分中的膝關(guān)節(jié)評分部分，單因素分析結(jié)果顯示性別、身體質(zhì)量指數(shù)、腦血管病史、關(guān)節(jié)活動度以及術(shù)后疼痛是影響TKA術(shù)后效果的因素（P＜0.1）；在膝關(guān)節(jié)功能評分部分，單因素結(jié)果顯示性別、腦血管病史、關(guān)節(jié)活動度以及術(shù)后疼痛是影響術(shù)后功能的因素（P＜0.1）。

表2 TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)KSS評分的單因素分析

2.3 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的多因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果表明，在膝關(guān)節(jié)評分部分，超重、術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)活動度是影響TKA術(shù)后功能恢復(fù)效果的危險因素（P＜0.05），在膝關(guān)節(jié)功能評分部分，性別、術(shù)前患有腦血管病、關(guān)節(jié)活動度以及術(shù)后疼痛為影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素（P＜0.05），變量賦值見表1，結(jié)果分析詳見表3、表4。

3 討論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效

表3 膝關(guān)節(jié)評分的影響因素分析結(jié)果

表4 膝關(guān)節(jié)功能評分的影響因素分析結(jié)果

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法[5]，不僅可以幫助患者解除疼痛，提高膝關(guān)節(jié)的功能，還可以使患者的生活質(zhì)量得到明顯的提高[6]，而其成功與否的關(guān)鍵在于術(shù)后功能恢復(fù)的效果。因此，深入的了解TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素，對于提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能、及時采取預(yù)防措施、提高患者整體滿意度均有著重要的臨床意義。

3.2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能效果恢復(fù)的影響因素。

本研究中共納入11個相關(guān)因素，通過統(tǒng)計分析結(jié)果證實影響TKA術(shù)后功能的獨立危險因素為性別、身體質(zhì)量指數(shù)、腦血管病病史、術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲畸形以及術(shù)后疼痛。

3.2.1 性別 Parsley等[7]對698例TKA術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪研究（男性270例，女性428例），結(jié)果證實女性術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分低于男性；在本研究的結(jié)果中，也證實性別為TKA術(shù)后功能恢復(fù)的獨立危險因素，認(rèn)為男性的術(shù)后功能恢復(fù)效果較女性更好。分析原因可能大部分的女性在家庭中扮演著多重的角色，很多時間都放在照顧家庭方面，因此留給自己康復(fù)鍛煉的時間就會相對較少，也是這種時間上不平衡導(dǎo)致了很多女性鍛煉依從性差的根本因素。因此，臨床醫(yī)生在制定手術(shù)方案以及術(shù)后功能康復(fù)指導(dǎo)時應(yīng)充分考慮性別對TKA術(shù)后功能的影響，對于女性患者給予更多的關(guān)注。

3.2.2 身體質(zhì)量指數(shù) 有相關(guān)研究結(jié)果證實，身體質(zhì)量指數(shù)較高的患者住院時間更長以及康復(fù)效果較差[8]。也有相關(guān)研究表明[9]，超重者比正常體重者術(shù)后需要更多的照顧，原因是肥胖者更容易出現(xiàn)糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，從而影響TKA術(shù)后的康復(fù)效果。在本研究中，正常組的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果明顯優(yōu)于超重組的患者，與國外研究結(jié)果[10]一致。綜上所述，對于超重患者在術(shù)前對其身體狀況進(jìn)行系統(tǒng)評估，尤其關(guān)注此類人群心臟、腎臟以及腦部臟器的合理評估，并結(jié)合評估結(jié)果過予以實施相應(yīng)的干預(yù)措施。

3.2.3 關(guān)節(jié)活動度 改善關(guān)節(jié)活動度是TKA術(shù)后康復(fù)效果的重要指標(biāo)，也是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報道證實[11]，術(shù)前關(guān)節(jié)活動度直接影響術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲功能的恢復(fù)。相關(guān)研究[12]結(jié)果也顯示，術(shù)前關(guān)節(jié)活動功能與術(shù)后功能恢復(fù)明顯相關(guān)。在本次研究結(jié)果中，認(rèn)為術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動范圍是影響膝關(guān)節(jié)功能的獨立影響因素。因此，對于術(shù)前關(guān)節(jié)活動范圍差的患者應(yīng)給予更多的關(guān)注，定期微信推送術(shù)后康復(fù)方法、建議患者術(shù)后康復(fù)中心專業(yè)康復(fù)等方式都是很好的選擇。

3.2.4 術(shù)前合并癥 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的老年性疾病。而老年人群大多伴有糖尿病、高血壓、心腦血管等常見疾病。術(shù)前合并癥的存在會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，從而影響術(shù)后的康復(fù)效果，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前腦血管病史會影響TKA術(shù)后的康復(fù)效果，原因可能與腦血管病后肌力、活動力量會出現(xiàn)不同程度上的減低有關(guān)。因此，臨床醫(yī)生對于此類患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前以及術(shù)后的肌肉力量的鍛煉以及功能康復(fù)的指導(dǎo)。有文獻(xiàn)報道[13]稱糖尿病為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的獨立影響因素，而本研究結(jié)果認(rèn)為糖尿病不會影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)，分析原因可能與圍手術(shù)期血糖控制較好有關(guān)。

3.2.5 術(shù)后疼痛 TKA術(shù)后疼痛是比較常見的現(xiàn)象，而疼痛如不能很好控制，則對患者術(shù)后的功能康復(fù)效果、生活質(zhì)量及滿意度均有一定的影響。有研究證實，術(shù)后疼痛的控制以及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效處理都會影響到TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。有報道稱[15]，術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)效果。在本文的研究結(jié)果中也證實，疼痛程度越重，其功能恢復(fù)程度越差。分析原因可能與術(shù)后疼痛導(dǎo)致早期不敢進(jìn)行功能鍛煉，繼而發(fā)生關(guān)節(jié)的粘連以及肌肉的萎縮，最終影響了關(guān)節(jié)的恢復(fù)。這就要求醫(yī)生對術(shù)后患者進(jìn)行積極鎮(zhèn)痛，以確?；颊咝g(shù)后早期功能鍛煉及時有效的完成。

4 小結(jié)

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能恢復(fù)的效果受多方面的因素影響，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該個性化地對每位患者制定相應(yīng)的康復(fù)方案。在本研究也存在著一些不足，本研究為單中心的隨訪研究，研究對象只涉及一所醫(yī)院，結(jié)果外推性差。