吳妍

藥物性流產(chǎn)往往需要面臨人流不全的困境，患者需要進(jìn)一步進(jìn)行人流手術(shù)治療等。反復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷、持續(xù)的藥物治療副反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生理和心理穩(wěn)定。高強(qiáng)度超聲聚焦（high-intensity focused ultrasound，HIFU）目前已應(yīng)用于臨床治療子宮肌瘤、胎盤植入等疾病。HIFU技術(shù)具有安全、有效、非侵入性、創(chuàng)傷小、無體表疤痕、無輻射、不良反應(yīng)小、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)[1-4]。HIFU是將超聲波聚焦于靶區(qū)組織，在1秒種內(nèi)使靶組織升溫到65℃～100℃之間，導(dǎo)致蛋白變性，發(fā)生不可逆的凝固性壞死，還能通過機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)等消融腫物[5]。但目前對(duì)于HIFU治療稽留流產(chǎn)藥物性流產(chǎn)術(shù)后胎盤殘留的研究不多，本研究通過對(duì)比分析流產(chǎn)術(shù)后胎盤殘留兩種治療方案的療效及副作用，探索HIFU治療藥物性流產(chǎn)術(shù)后胎盤殘留的方案及臨床路徑[6-7]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月—2018年12月因稽留流產(chǎn)來醫(yī)院要求藥物性流產(chǎn)終止妊娠并出現(xiàn)胎盤殘留的早孕婦女58例，按照治療方式，分為高強(qiáng)度超聲聚焦治療組（n=28）和對(duì)照組（n=30）。研究對(duì)象符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前半年內(nèi)有規(guī)律月經(jīng)（即月經(jīng)周期為25～35天、經(jīng)期為3～7天），無月經(jīng)間期出血；（2）年齡在20～40歲；（3）妊娠前半年內(nèi)無口服避孕藥物史；（4）婦科檢查、宮頸涂片檢查及乳房檢查均正常；（5）B超提示胚胎發(fā)育在10～12周，胚胎娩出后B超檢查提示胎盤殘留；（6）患者均有一定的認(rèn)知能力，自愿參加本次臨床研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）清宮手術(shù)禁忌證及使用米非司酮、米索前列醇禁忌證；（2）伴有心血管或其他系統(tǒng)疾??；（3）拒絕隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者年齡、月經(jīng)情況等一般情況比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法

研究儀器及藥物：高強(qiáng)度超聲聚焦治療儀（超聲聚焦子宮肌瘤治療系統(tǒng)PRO2008，深圳市普羅惠仁科技有限公司）；米非司酮（批號(hào)：20150112、20170106，浙江仙琚制藥股份有限公司，25 mg/片）；米索前列醇（批號(hào)：20140108、20160106，北京紫竹藥業(yè)有限公司，200 mg/片）。

治療方案：所有入組病例，均接受藥物流產(chǎn)治療，于入院后第1天開始口服米非司酮，每次100 mg，每日2次，連服3日，于第4日開始用米索前列醇600 mg，舌下含服，以促進(jìn)宮縮，服藥后觀察陰道流血量及胚胎娩出情況，胚胎娩出后24小時(shí)復(fù)查B超，觀察宮內(nèi)妊娠物殘留情況。所有入組患者，均于胚胎娩出后7天、14天復(fù)查超聲。

高強(qiáng)度超聲聚焦治療組采用HIFU治療。治療探頭發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波焦斑大小約1.1×1.1×3.3 mm3，按照以點(diǎn)到線、以線到面的程序完成治療?；颊呷∑脚P位，超聲外探頭定位、激光燈定位，內(nèi)置超聲探頭精確定位后開始治療。治療參數(shù)：發(fā)射頻率（1.2±0.18）MHz，聲發(fā)射功率5000 W/cm2；焦距13 cm內(nèi)可調(diào)；治療焦域大小可調(diào)。發(fā)射時(shí)間0.01～0.50 s可調(diào)，間隔時(shí)間0.01～0.50 s可調(diào)，發(fā)射次數(shù)0～50次可調(diào)，換能器個(gè)數(shù)1個(gè)，功率60%～100%可調(diào)。治療范圍覆蓋殘留胎盤組織。對(duì)照組采用米非司酮繼續(xù)保守治療，口服米非司酮，每次100 mg，每日2次，連服7日后復(fù)查B超，若仍提示殘留則繼續(xù)口服米非司酮7天再次復(fù)查B超，若提示仍未排凈，則采用負(fù)壓吸引治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各組患者的月經(jīng)出血量、持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度差異。月經(jīng)出血量采用出血模式的評(píng)價(jià)：以自身月經(jīng)量為參考標(biāo)準(zhǔn)，將月經(jīng)出血情況分為3級(jí)，即少于本人平時(shí)月經(jīng)量：Ⅰ級(jí)；與本人月經(jīng)量相似：Ⅱ級(jí)；超過本人平時(shí)月經(jīng)量：Ⅲ級(jí)[8]。將I級(jí)和Ⅲ級(jí)定義為出血量異常。子宮內(nèi)膜厚度采用彩色多普勒超聲測(cè)量。

1.4 隨訪

整個(gè)研究過程安排3次訪視。第1次訪視安排在術(shù)后第7天，觀察術(shù)后陰道出血量、陰道流血時(shí)間、臨床癥狀、查尿HCG；第2次訪視安排在患者術(shù)后第14天，B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度；月經(jīng)來潮后進(jìn)行第3次訪視，觀察月經(jīng)周期恢復(fù)情況、月經(jīng)量等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料總有效率用（n，%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后陰道出血量及持續(xù)時(shí)間比較

高強(qiáng)度超聲聚焦治療組出血量異常病例少于對(duì)照組；高強(qiáng)度超聲聚焦治療組陰道出血持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 各組患者一般情況及平素月經(jīng)情況比較（±s）

表1 各組患者一般情況及平素月經(jīng)情況比較（±s）

images/BZ_102_177_2587_2267_2714.png高強(qiáng)度超聲聚焦 29.17±5.74 156.01±1.11 51.96±2.32 1.22±0.12 0.37±0.09 25.00±3.01 6.00±2.09 5 20 3 1 11.1治療組（n=28）對(duì)照組（n=30） 28.57±6.35 156.05±1.09 53.00±4.09 1.41±0.10 0.33±0.13 25.00±3.00 6.05±2.04 2 25 3 1 15

表2 各組月經(jīng)出血量及出血時(shí)間情況

2.2 治療后內(nèi)膜厚度及月經(jīng)平均復(fù)潮時(shí)間比較

高強(qiáng)度超聲聚焦治療組子宮內(nèi)膜厚度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高強(qiáng)度超聲聚焦治療組平均復(fù)潮時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

稽留流產(chǎn)藥物性流產(chǎn)后胎盤殘留，若選擇清宮治療可能面臨重復(fù)清宮的風(fēng)險(xiǎn)。多次清宮手術(shù)增加了患者子宮內(nèi)膜損傷、宮內(nèi)感染、不孕或異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)，增加焦慮、抑郁癥的發(fā)生。米非司酮能導(dǎo)致蛻膜細(xì)胞變性、出血、壞死[9]，以米非司酮為主的藥物保守治療，面臨藥物副反應(yīng)以及無法排除后可能面臨清宮的棘手問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組對(duì)比，HIFU治療能降低術(shù)后月經(jīng)出血量，縮短月經(jīng)流血時(shí)間。殘留胎盤組織通過HIFU治療后，經(jīng)過溫度效應(yīng)，使細(xì)胞變形壞死，加速殘留胎盤組織從體內(nèi)排出，從而減少了出血量。HIFU治療利用超聲波對(duì)組織的穿透性，通過括熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)，使胎盤組織蛋白熱固化，從而使胎盤組織壞死[7]。陳慧峰等[10]通過測(cè)定其組織相容性復(fù)合體/CD8-positive細(xì)胞量化，發(fā)現(xiàn)HIFU能激活特異性T淋巴細(xì)胞，從而增加細(xì)胞免疫應(yīng)答，推測(cè)免疫效應(yīng)也是HIFU治療稽留流產(chǎn)藥物性流產(chǎn)后胎盤殘留的重要作用機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)HIFU治療能縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，與前人研究相符[10]。月經(jīng)復(fù)潮與子宮內(nèi)膜修復(fù)關(guān)系密切，胎盤殘留期間，子宮內(nèi)膜不能剝落完全，導(dǎo)致陰道持續(xù)出血時(shí)間較長，子宮內(nèi)膜損傷也是月經(jīng)復(fù)潮的關(guān)鍵因素之一。雍敏等人研究發(fā)現(xiàn)HIFU治療術(shù)后無宮腔粘連發(fā)生，對(duì)月經(jīng)周期及性生活無明顯影響[11]，HIFU治療因其聚焦效益，治療區(qū)域外熱損傷較小，對(duì)周圍子宮內(nèi)膜組織損傷較小，縮短了內(nèi)膜組織創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)間，進(jìn)而縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間[12-13]。本研究還提示HIFU治療后子宮內(nèi)膜厚度較其他治療組小，進(jìn)一步提示HIFU治療能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。HIFU治療效果與人工流產(chǎn)相當(dāng)，但其月經(jīng)復(fù)潮、陰道流血等癥狀恢復(fù)速度較人工流產(chǎn)術(shù)快[13]。

HIFU治療目前已廣泛用于子宮肌瘤、胎盤植入、疤痕妊娠以及前列腺癌、胰腺癌、肺癌等惡性腫瘤的輔助治療，效果顯著[14-16]。本研究提示HIFU治療藥物性流產(chǎn)術(shù)后胎盤殘留能縮短月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，減少對(duì)子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷，縮短術(shù)后流血時(shí)間，是一種安全有效的治療手段。

表3 術(shù)后第14天超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及子宮復(fù)潮時(shí)間比較