彭燕玲 郭爾萍 陳秋香

胃腸癌根治術后患者疼痛強烈、時間持續(xù)較長，易致腸梗阻、睡眠質量下降等。術后提供良好鎮(zhèn)痛可有效減輕機體的應激反應，促進患者早日康復。靜脈自控鎮(zhèn)痛是目前最常見的鎮(zhèn)痛方法，效果確切，但惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應時有發(fā)生。在多模式鎮(zhèn)痛理念的引導下，越來越多的麻醉醫(yī)生選擇多種技術或藥物聯合的鎮(zhèn)痛模式[1-2]。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯能夠有效阻滯腹壁前側的感覺神經，臨床上鎮(zhèn)痛效果滿意[3]。側路法和肋緣下法是目前最常用的TAP入路，均有局限性。前者僅適用于下腹部手術，而后者更適用于上腹部手術。本研究探討超聲引導下肋下斜入路TAP阻滯（同時阻滯上、下腹部的痛覺傳入）用于腹腔鏡胃腸癌根治術患者的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2—10月擇期行腹腔鏡胃腸癌根治術患者60例，納入標準：患者均無嚴重心腦肺肝腎疾病、神經精神疾病、有嗜酒及藥物濫用史、局部麻醉藥物過敏史等。隨機分兩組各30例，對照組（A組）：術畢使用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA），男20例，女10例，年齡42～75歲，平均年齡（58.8±13.5）歲，胃癌16例，結腸癌14例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American association of anesthesiologists，ASA）Ⅰ級15例、Ⅱ級10例、Ⅲ級5例；TAP組（B組）：術畢實施TAP阻滯聯合靜脈PCA的多模式鎮(zhèn)痛。男19例，女11例，年齡43～73歲，平均年齡（58.3±13.2）歲，胃癌14例，結腸癌16例，ASAⅠ級16例、Ⅱ級9例、Ⅲ級5例，均知情同意本研究，并經過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 兩組常規(guī)術前準備，開放靜脈通路，監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末CO2分壓（ETCO2）。常規(guī)靜注咪達唑侖0.05 mg·kg-1，舒芬太尼0.4 μg·kg-1，依托咪酯0.2 mg·kg-1，異丙酚 1 mg·kg-1，順式阿曲庫銨 0.15 mg·k-1麻醉誘導，氣管插管行控制呼吸，ETCO2控制在35～45 mmHg，麻醉維持：泵注異丙酚 5 ～ 6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.15 ～ 0.2μg·kg-1·min-1、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg·kg-1·h-1，調整麻醉藥用量及間斷靜脈注射舒芬太尼0.2 μg·kg-1。術畢停用麻藥。A組不實施TAP阻滯，B組在患者清醒前，實施TAP阻滯，兩組均待患者自主呼吸和意識恢復后拔除氣管導管，生命體征平穩(wěn)后開始PCA，其配方：舒芬太尼100 μg＋地佐辛5 mg＋格拉司瓊3 mg，加生理鹽水至100mL。參數設置：首次劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，PCA泵1 mL/次，鎖定時間30 min。

1.2.2 肋下斜入路腹橫肌平面阻滯方法 仰臥位下麻醉醫(yī)生行雙側TAP阻滯，于劍突位置斜行至同側的髂嵴前部，T6～L1脊神經穿過阻滯區(qū)域，沿肋緣下兩次進針多點推注藥物。具體方法：將高頻超聲探頭（6～13Hz）置于一側肋緣下，找到腹橫肌與腹直肌移行處，采用平面內技術插入22 G穿刺針至腹橫肌與腹直肌之間，回吸無血液，將10 mL藥物利用水分離技術逐漸向外推注并多點注入。拔出穿刺針，探頭向外移至腋前線并清楚顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌后再次進針，采用相同技術將剩余10mL藥物均勻推注于肋下斜入路TAP內，并使兩處進針推注的藥物連成一個平面，上至腹直肌內側上極，下至髂嵴前部TAP內，每側注入0.25%鹽酸羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察指標

（1）兩組蘇醒期兩個時間段：TAP阻滯前（T1）及TAP阻滯后（T2）的血流動力學：心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）；（2）安靜及活動（翻身和蜷腿時）狀態(tài)下兩組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[4]：0分表示無痛，10分表示劇痛；（3）兩組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數；（4）術后24 h內鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量，及發(fā)生胸悶、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件。計量資料采用（均數±標準差）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用（%）表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組蘇醒期的HR、SBP、DBP

所有患者手術順利完成。兩組蘇醒期，T1時的HR、SBP、DBP無明顯差異，A組T2時的HR、SBP、DBP比T1明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組則變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 對比兩組術后不同時間的VAS評分

安靜狀態(tài)下，B組術后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；活動狀態(tài)下2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 對比兩組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間及按壓次數

B組首次按壓時間明顯長于A組、按壓次數明顯少于A組，兩組間數據對比均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 對比兩組患者舒芬太尼用量及不良反應

兩組患者術后24 h內鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量A組為（68.0±10.4）μg、B組（54.0±8.8）μg，B組少于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；發(fā)生胸悶、呼吸抑制B組少于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），惡心、嘔吐的發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩組患者不同時間點HR、SBP、SDP的變化（±s）

表1 兩組患者不同時間點HR、SBP、SDP的變化（±s）

注：A組＊P＜0.05。

images/BZ_90_177_3017_2267_3151.pngA 組（n=30） 67.8±10.3 74.1±14.6＊ 127.2±19.4 136.6±18.3＊ 72.6±11.3 78.5±9.5＊B 組（n=30） 67.5±10.5 70.5±12.3 130.1±20.6 131.2±17.8 75.2±14.3 75.4±15.1

3 討論

胃腸癌根治術后疼痛可引起全身的應激反應，過度應激致患者出現一系列嚴重的并發(fā)癥如心腦血管意外等，并延緩患者的恢復[5]。其疼痛主要表現為：內臟神經牽拉損傷致內臟痛、創(chuàng)傷造成炎癥因子釋放致炎性痛、腹部切口痛。切口痛屬急性疼痛，術后24 h內疼痛明顯，阻斷切口痛覺傳導顯著減輕疼痛。腹部皮膚、肌肉、壁層腹膜的感覺神經主要由T6～L1神經前支控制，終末分支穿過側腹壁，沿腹內斜肌和腹橫肌之間的腹橫肌平面分布，阻斷該部位傷害性刺激從腹壁前側感覺神經傳入，有效防止外周和中樞敏化的形成，從而減輕腹部切口引起的疼痛[6]，且不影響患者呼吸、循環(huán)和自主神經系統(tǒng)功能。隨著超聲引導技術的發(fā)展，TAP阻滯逐漸在臨床上得以應用。Rafi在2001年首次提出了TAP阻滯[7]，Finnerty等通過解剖證實了所以在腹橫肌平面內注射局部麻醉藥能阻斷神經傳導而提供有效鎮(zhèn)痛[8]。故腹橫肌平面注射局部麻醉藥能有效阻滯神經傳導，達到鎮(zhèn)痛效果。目前普遍將髂嵴上方的側路法TAP阻滯用于下腹部手術，將肋緣下TAP阻滯用于上腹部手術，均有其局限性。近來Mukherjee等[9]提出了一種新型改良入路即肋下斜入路TAP阻滯，既阻滯了上腹壁神經，也阻滯了大部分下腹壁神經，所以可用于上、下腹部的腹壁鎮(zhèn)痛。TAP阻滯操作簡單方便，不易導致交感阻滯和交感阻滯性低血壓[10]。本研究TAP組蘇醒期血流動力學更加平穩(wěn)，降低心腦血管事件的發(fā)生。

表2 兩組術后安靜和活動狀態(tài)下VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組術后安靜和活動狀態(tài)下VAS評分比較（分，±s）

注：與A組同時間點比較，＊P＜0.05。

images/BZ_91_213_414_1228_548.pngA組（n=30）術后2 h 2.4±0.2 3.4±0.2術后6 h 3.0±0.2 3.8±0.2術后12 h 3.7±0.2 4.4±0.2術后24 h 3.3±0.3 4.0±0.3 B組（n=30）術后 2 h 1.7±0.2＊ 2.4±0.4＊術后 6 h 1.8±0.2＊ 2.4±0.2＊術后 12 h 2.3±0.5＊ 3.3±0.2＊術后 24 h 2.4±0.2＊ 2.4±0.4＊

表3 兩組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數比較（±s）

表3 兩組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數比較（±s）

注：與A組比較，＊P＜0.05。

images/BZ_91_213_1193_1228_1251.pngA組 30 50.89±6.35 23.5±2.2 B 組 30 90.36±4.56＊ 7.5±1.6＊

一般認為TAP阻滯是提供軀體鎮(zhèn)痛，不提供內臟鎮(zhèn)痛。但最近有研究認為TAP阻滯通過局麻藥的椎旁擴散阻滯交感神經可對內臟疼痛產生影響[11]。本研究B組安靜及活動狀態(tài)下術后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分均低于A組，說明TAP阻滯可以部分阻斷壁層腹膜的疼痛；此外說明TAP沒有大的血管和神經分布，使得注入的局部麻醉藥可以長時間保持一定濃度和容量，維持持續(xù)的神經阻滯效果。且B組術后24h舒芬太尼的用量明顯少于A組，嘔吐兩組發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。

綜上所述，超聲引導雙側肋下斜入路TAP阻滯用于胃腸癌根治術后鎮(zhèn)痛效果好，持續(xù)較長時間，減少了術后阿片類藥物的用量，對患者全身影響小，有利于患者早期床邊活動和體力恢復[12]；與傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛相比患者術后鎮(zhèn)痛效果更加完善，副作用有所減少該多模式鎮(zhèn)痛對術后快速康復來說是有利的。

表4 兩組患者術后胸悶、呼吸抑制、惡心、嘔吐的發(fā)生率比較[例（%）]