王巍 張一范 楊濤 李東升 黃寅鵬 孫宏治 李晴

臨床醫(yī)學專業(yè)是一門實踐性很強的應用科學專業(yè)，在實踐中學習，積累知識，最終得到臨床思維的訓練和臨床能力的提升，是我們現(xiàn)代醫(yī)學教育的目標，傳統(tǒng)的教學方式缺乏對學生獨立思考和分析解決問題能力的培養(yǎng)。問題式學習（problem-based learning，PBL）提倡以問題為中心展開討論，強調(diào)以學生為主體，以教師為主導，能激發(fā)學生的學習興趣，使學生的學習具有探索性、主動性和參與性[1]。案例教學法（case-based learning，CBL）核心是基于案例和問題，以學生為中心，以教師為主導。教師根據(jù)教學目標選擇合適的病例，組織學生對案例進行分析和獨立思考，教師在此過程中對學生產(chǎn)生的疑問和偏差進行引導。近年來，微信等社交app為我們工作生活帶來很大便利，但微信平臺對臨床醫(yī)學教學的影響卻少有研究。本研究旨在觀察基于微信平臺的PBL+CBL教學法在肝膽外科臨床教學中的效果。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

本次研究選取2018年9月—2019年3月期間在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科實習的60名臨床專業(yè)本科學生為研究對象，隨機分為對照組和實驗組，兩組各30人，分別給予傳統(tǒng)教學模式（lectured-based learning，LBL）和基于微信平臺的PBL+CBL教學教學方式，對教學效果進行分析。實驗組男生9人，女生21人，平均年齡（21.9±0.9）歲，平均考試成績（79.9±6.7）分。對照組男生8人，女生22人，平均年齡（21.6±1.1）歲，平均考試成績（80.0±7.1）分。經(jīng)t檢驗，兩組學員在性別、年齡、學習成績間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均以人民衛(wèi)生出版社第8版外科學中肝膽外科內(nèi)容為教學依據(jù)，且均由相同帶教老師進行相關內(nèi)容授課。

1.2 方法

1.2.1 對照組教學方法 采用傳統(tǒng)教學模式，依照教學大綱，由帶教老師從肝膽疾病的流行病學、病因、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療及預后等方面進行講解，在學生對相關知識有所掌握后，帶領學生查房，就具體的病例進行相關內(nèi)容的講解和總結(jié)。

1.2.2 實驗組教學方法 采用基于微信平臺的PBL+CBL教學模式，要求每位同學加入肝膽外科學習群，規(guī)定群內(nèi)同學交流內(nèi)容范圍，上課前三天通過微信平臺提供典型的臨床病例及病例相關材料，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、實驗室檢查、影像等輔助檢查材料和詳細的診療經(jīng)過，病例盡可能選擇科室現(xiàn)有的常見病、多發(fā)病并且診斷明確，癥狀、體征等臨床表現(xiàn)典型，實驗室檢查、影像等輔助檢查的材料完善，診療過程記錄詳細，同時隱含著適當?shù)蔫b別診斷的信息，以便于PBL中問題的設立[2]。根據(jù)所選病例圍繞教學基本內(nèi)容及重點、難點設計問題，例如：該患者應診斷為何種疾病、有哪些典型臨床表現(xiàn)、應選擇那些檢查手段明確診斷、應該與哪些疾病相鑒別、應如何治療及該病的發(fā)病機制如何等。要求學生自行預習相關理論內(nèi)容，查閱相關資料，對提出的問題給出自己的答案。上課時將學生每6人分一組，先通過多媒體復習課前布置病例，然后進行組內(nèi)討論，并選取出針對病例中提出的有代表性的問題進行結(jié)果匯報，帶教老師比較每組之間分歧并加以引導，讓學生自己進行分析總結(jié)，最后由帶教老師予以點評并講解重點內(nèi)容。

1.3 教學效果評價

全部課程結(jié)束后對兩組學生進行出科考試及滿意度評估。出科考試以閉卷形式，從肝膽外科疾病基礎知識（50%），病例分析（30%）及實踐操作（20%）三方面進行考核，滿分為100分。滿意度評估采用調(diào)查問卷方式，主要針對教學模式、方法、內(nèi)容等滿意程度設置問題，總分為100分，得分與滿意度成正比。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生出科考核成績對比

實驗組學生基礎知識和病例分析平均成績明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組學生實踐操作平均成績相差無幾，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組學生出科考試成績對照表（分，±s）

表1 兩組學生出科考試成績對照表（分，±s）

images/BZ_36_177_2138_1193_2197.png基礎知識 39.7±4.8 43.5±4.3 3.156 ＜0.05病例分析 19.9±4.8 24.6±4.4 3.849 ＜0.05實踐操作 15.5±2.4 15.7±2.9 0.290 ＞0.05

2.2 兩組學生的滿意度對比

在滿意度問卷調(diào)查評分中，實驗組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生滿意度評分對照表（分，±s）

表2 兩組學生滿意度評分對照表（分，±s）

images/BZ_36_177_2717_1193_2776.png對照組 30 84.5±7.7實驗組 30 92.3±6.2 t值 - 4.311 P值 - ＜0.05

3 討論

肝膽疾病是臨床上比較常見的疾病，我國又是肝膽疾病高發(fā)國家，且隨著經(jīng)濟快速發(fā)展，人民生活方式的改變，工作壓力普遍較大，我國肝膽疾病發(fā)病呈進一步上升趨勢，嚴重威脅人民生活健康[3]。肝膽外科屬于普外科范疇，與基礎醫(yī)學聯(lián)系緊密，與病理生理學有著復雜的關系。與其他普外科內(nèi)容相比，肝膽外科涉及內(nèi)容廣泛、專業(yè)性及操作性強、臨床病例復雜多變，因此，在肝膽外科臨床教學中更應該注重對學生臨床思維及實踐能力的培養(yǎng)[4]。

傳統(tǒng)的教學方式（LBL）是目前我國醫(yī)學教育中應用最多的教育方式，以教師、書本、課堂為中心，常常會出現(xiàn)教師單方面?zhèn)魇冢鴮W生被動接受的情況，可以看出傳統(tǒng)教學模式有很大缺陷和不足，其中最重要的是作為認知主體的學生在整個教學過程中一直處于被動接受的狀態(tài)，長此以往，學生主動學習的欲望以及對新知識的興趣會被壓抑，有悖于學校培養(yǎng)學生靈活的臨床思維和實踐能力的初衷[5]。

PBL教學模式是由美國精神病學教授 Howard Barrows 首創(chuàng)的教學模式，提倡以問題為中心展開討論，強調(diào)以學生為主體，以教師為主導。CBL教學模式是PBL教學法發(fā)展而來，是以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導并啟發(fā)學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法。這兩種教學模式相結(jié)合應用于臨床醫(yī)學教學當中，彌補了傳統(tǒng)教學模式的不足，通過真實而典型的病例引起學生的興趣，在病例分析中設置相關問題，學生通過自主預習、查閱相關資料等多種方法自己解決問題，使學生更主動的參與到學習中來。在此學習過程中，學生的理論知識得到了鞏固，掌握了實踐操作技能，懂得去分析臨床問題，將理論、實踐和臨床相結(jié)合，真正做到學以致用[6]。課堂上讓學生分組討論，有助于培養(yǎng)學生的自主分析問題能力、團隊合作精神以及臨床思維能力。

PBL+CBL教學模式中師生均需利用大量時間準備資料，學生在查找資料的過程中如果遇到問題，由于時間和空間的限制，常常無法做到有效溝通，降低了PBL+CBL教學的實際效果[7]。另外，在臨床工作的實習帶教教師除了繁重的臨床工作外，還有學校本科、高職等多重教學任務，在實習教學方面投入的時間和精力有限，只能利用一些零散碎片化時間教學[8]。

如今社交軟件成為我們生活中不可代替的產(chǎn)品，在我國，微信是其中一枝獨秀的存在，不僅改變彼此交流的方式，也讓交流變得更加迅捷，內(nèi)容更加豐富多樣。利用微信平臺開展臨床教學，可以將PBL+CBL教學模式中相關病例以圖片、影像資料等展示給學生[9]。而且可利用碎片化時間進行隨時、隨地、隨身學習，不受時間、空間、場地限制，增加了學生自主學習的時間，提高了碎片化時間的利用率[10]。另外，教師時間的利用也實現(xiàn)了最大化，可通過留言、消息推送等功能，課后快速響應學生。有效提高了學生與教師的溝通時效性和教學效率[6，11-12]。

出科考試及滿意度評估結(jié)果顯示實驗組較對照組平均成績更高，實驗組基礎知識和病例分析平均成績以及對教學模式的滿意度評分明顯高于對照組，兩組實踐操作平均成績無明顯差異。研究提示對此種教學模式對學生理論知識和臨床思維有很大提升，更易被學生接受，對臨床操作提升作用不明顯。

綜上所述，基于微信平臺的PBL+CBL教學模式應用于肝膽外科教學中效果良好，能夠提高學生學習的積極性和主動性，有助于培養(yǎng)學生的自主分析問題能力、團隊合作精神以及臨床思維能力，是一種很好的教學模式[13-14]。