張慧葉，趙 嫻，張衛(wèi)華，殷克敬

(陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046)

男性乳房發(fā)育癥(Gynecomastia，GYN)是以男性乳腺組織異常增殖，單、雙側(cè)乳房增大或伴有乳頭溢乳、乳暈部腫塊、觸痛為特征的疾病，約占男性乳腺病的90%以上[1]，Gunhan-Bilgen報告10年來約為87.3%[2],其乳腺癌發(fā)生的風險增高近6倍[3]。本病多與雌激素、催乳素增多和睪酮減少等性激素失衡有關[4]。治療分為手術(shù)和非手術(shù)兩類，前者雖可切除增大的乳腺腫塊，但痛苦大，沒有糾正紊亂的內(nèi)分泌，治療后易于復發(fā)，故屬治標之法，患者多不愿接受[5-6]；后者多應用雄激素以補充其不足或應用雌激素受體拮抗劑治療，其劑量、用藥持續(xù)的時間難以把控，且有明顯副作用[7]，故針灸作為有效、無創(chuàng)傷、無毒副作用的綠色療法便顯示出治療本病的獨特優(yōu)勢。

陜西中醫(yī)藥大學教授、國家級和陜西省名老中醫(yī)，全國第二、五、六批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師殷克敬教授從醫(yī)50余年，積累了極為豐富的臨床經(jīng)驗，其應用針刺結(jié)合旋雀灸法治療本病取得較為滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來源于2008年1月—2017年12月陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院殷克敬工作室和陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院名醫(yī)館的患者,共80例。按就診順序隨機分為觀察和對照兩組，觀察組：年齡10～70歲，其中10～20歲27例，21～50歲2例，51～70歲11例；病程：3天～6月，平均(2.37±1.41)月；發(fā)?。鹤髠?cè)10例，右側(cè)13例，雙側(cè)17例；乳房腫塊伴乳頭溢液者3例。對照組：年齡10～70歲，其中10～20歲21例，21～50歲9例，51～70歲10例；病程：10天～7月，平均(2.56±1.49)月；發(fā)?。鹤髠?cè)11例，右側(cè)13例，雙側(cè)16例；乳房腫塊伴乳頭溢液者7例。兩組間年齡、病程、單雙側(cè)發(fā)病等比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，均衡性良好，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《實用外科診療規(guī)范》[8]擬定。①男性患者；②單側(cè)或雙側(cè)發(fā)??；③乳房增大或伴有乳頭溢液，或乳暈見有腫塊或結(jié)節(jié),自發(fā)痛、觸壓痛，質(zhì)多中等硬度，活動度尚可；④乳腺B超：乳暈部可見盤狀、結(jié)節(jié)狀腺體回聲，邊界清楚，內(nèi)部回聲欠均，部分患者可見管狀無回聲暗區(qū)走行;⑤彩色多普勒顯示乳房無血流信號或見點狀血流信號。

1.3 納入標準

①符合以上診斷標準；②年齡≤70歲且≥10歲的男性患者;③簽定知情同意書者。

1.4 排除標準

①診斷不明確者;②藥源性或病源性者(如睪丸、腎上腺、肝臟、甲狀腺等病引起的);③近10天內(nèi)應用過或正在應用其他方法治療的GYN患者。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 針刺 選穴：膺窗、膻中、關元、內(nèi)關、三陰交、豐隆及行間。操作：患者仰臥位，取華佗牌不銹鋼0.35 mm×40 mm一次性無菌毫針，常規(guī)消毒，膺窗沿肋間隙向外斜刺15～25 mm，膻中向下平刺15～25 mm，內(nèi)關、關元、豐隆直刺25～40 mm，三陰交穴沿經(jīng)脈循行向上針刺25～40 mm，行間直刺15～25 mm，均捻轉(zhuǎn)得氣后，留針30 min，15 min行針1次。后行旋雀灸法。

2.1.2 旋雀灸法 取穴：乳頭、膺窗、膻中及關元。操作：取雷火灸條(重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所；編號:YZB/渝0095-2013；25g/支)1/2只。點燃艾條一端,吹紅火頭,采用回旋灸、雀啄灸乳頭5～10 min，再行回旋灸順、逆時針方向分別灸雙側(cè)膺窗、膻中、關元(灸火距施灸穴位處皮膚2～3 cm)各3 min，灸后被灸穴位處皮膚紅暈、淺深部均有熱感。

針刺與旋雀灸法1次/日，5次為一療程，療程間休息2天，共治療6個療程。

2.2 對照組

給予口服飯后枸櫞酸他莫昔芬片(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字 H32021472，10 mg/片)，1次10 mg，1日2次，5次為一療程，療程間休息2天，共治療6個療程。

3 觀察方法

3.1 乳痛分級與評分

0級:無觸壓痛、自發(fā)痛，記0分；1級:觸壓痛，無自發(fā)痛,記2分；2級:自發(fā)痛呈陣發(fā)性,記4分；3級:自發(fā)痛，呈持續(xù)性，不影響生活,記6分；4級:自發(fā)痛，呈持續(xù)性，影響生活,記8分[9]。

3.2 乳塊分級與評分

①乳塊硬度：0級:治療后腫塊消失,記0分；1級:質(zhì)軟如正常腺體,記2分；2級:質(zhì)韌如鼻尖,記4分；3級:質(zhì)硬如額,記6分。②乳塊大?。?級:無腫塊,記1分；1級:≤1 cm,記2分；2級:>1.1 cm≤3 cm,記4分；3級:>3 cm,記6分[9]。

3.3 全身伴隨癥狀評分

煩躁易怒：無為0分，偶有為1分，常有為2分，持續(xù)為3分；兩脅脹滿：無為0分，偶有為1分，常有為2分，持續(xù)為3分；腰膝酸軟：無為0分，偶有為1分，常有為2分，持續(xù)為3分；畏寒肢冷：無為0分，偶有為1分，常有為2分，持續(xù)為3分。

3.4 療效評價標準

痊愈：治療后乳塊及乳痛消失，改善率≥90%；顯效：乳痛消失，乳塊縮小2/3以上，改善率≥70%而<90%；有效：乳痛明顯減輕，乳塊有所縮小，改善率≥30%而<70%；無效：乳塊、乳痛未變化，改善率<30%。

改善率(采用尼莫地平法)=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%[10-11]。

3.5 統(tǒng)計學方法

4 治療結(jié)果

4.1 兩組患者治療前后乳痛、全身伴隨癥狀積分比較

乳痛、全身伴隨癥狀積分對照組治療后均較治療前明顯降低(均P<0.05)，而觀察組降低作用更為顯著(均P<0.01)，而兩項積分治療后觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05或<0.01)。見表1。

項目例數(shù)乳痛全身伴隨癥狀治療前治療后治療前治療后觀察組405.87±2.660.87±0.90**Δ11.94±3.151.34±3.09**ΔΔ對照組406.17±2.014.37±1.28*12.14±4.059.65±4.02*

注：與治療前比較,＊P<0.05，＊＊P<0.01；與對照組比較,ΔP<0.05，ΔΔP<0.01。

4.2 兩組乳塊相關參數(shù)積分比較

乳塊大小、硬度積分觀察組、對照組治療后較治療前均降低明顯(P<0.01或<0.05)，而治療后觀察組降低作用顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

項目例數(shù)乳塊大小乳塊硬度治療前治療后治療前治療后觀察組403.90±2.300.58±0.06**Δ5.50±1.201.10±0.90**Δ對照組403.68±2.212.54±2.18*5.96±1.894.79±0.89*

注：與治療前比較,＊P<0.05，＊＊P<0.01；與對照組比較,ΔP<0.05，ΔΔP<0.01。

4.3 兩組患者臨床療效比較

治療后觀察組痊愈率、總有效率分別為90.0%、100.0%，而對照組分別為42.5%和85.0%，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

注:與對照組比較,△P<0.05,△△P<0.01。

5 討論

GYN臨床好發(fā)于10～20歲的青少年和50歲左右的男性[12]。業(yè)已證明，該病主要為雄激素尤其是睪酮(T)生成不足或其受體(AR)表達降低，或因體內(nèi)雌激素分泌相對增多及其受體(ER)過度表達，致使雌激素對乳腺組織的刺激作用明顯增強，乳腺組織對雌激素過度敏感、對雄激素反應遲鈍而發(fā)病[13-15]。10～20歲這一年齡段的男性屬性快速發(fā)育至成熟期，其睪丸分泌的雄激素(T為主)迅速增加，但AR表達水平卻較成年人為低，而睪丸、腎上腺分泌的,尤其是皮膚毛囊、脂肪、神經(jīng)轉(zhuǎn)化來的雌激素相對較多，相對較多的雌激素刺激乳房進而形成乳腺增生。老年男性則主要由于分泌雌、雄激素的腺體隨年齡的增加而漸萎縮，但其萎縮的速度與程度不一，雄激素(主要為T)分泌顯著減少，作用明顯降低，使得雌激素/T值增加，雌激素相對偏高而發(fā)病。而GYN屬于中醫(yī)“乳癘”范疇?！叭榘O”之名源于明代竇漢卿的《瘡瘍經(jīng)驗全書》。殷教授認為本病的病機關鍵是沖任失調(diào)和痰郁互結(jié)，前者為本，后者屬標。沖脈為血海、十二經(jīng)脈之海，其功在于調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈之氣血；任脈為陰經(jīng)之海，諸陰經(jīng)之會，主調(diào)節(jié)人體陰經(jīng)經(jīng)氣；沖任之根在腎，但凡沖任失調(diào)者多責之于腎，且多為虛；情志不遂，惱怒傷肝，肝失條達，肆虐脾土，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司，內(nèi)生痰濕，痰郁互結(jié)，阻滯乳絡而發(fā)病。殷教授以調(diào)理沖任、疏肝健脾、祛痰通絡為法遣穴治療。臨床取胃經(jīng)乳部膺窗以疏局部經(jīng)氣，消腫散結(jié)、通絡止痛；關元為足三陰經(jīng)與任脈之交會穴，乃元陰元陽關藏之處，能培腎固本、調(diào)理沖任；膻中為心包之募穴和八會穴之氣會，寬胸理氣、化痰散結(jié)力著；內(nèi)關系手厥陰經(jīng)之絡穴，《針灸大成·卷五》：“心、胸疾病……除積塊”，功長寬胸理氣、散結(jié)通絡；豐隆為胃經(jīng)絡穴，別走于脾，為身之化痰要穴，以健脾利濕、化痰見長；三陰交為足少陰、厥陰與脾經(jīng)的交會穴，具健脾益胃、利濕活血之功；肝經(jīng)循胸布脅，本經(jīng)滎穴行間功在疏肝解郁、通調(diào)乳絡。諸穴合用有調(diào)理沖任、疏肝解郁、化痰散結(jié)、導通乳絡之功。本治療還應用了改良的雷火灸法(屬藥艾條而非實按灸)，即將回旋灸和雀啄灸結(jié)合，以橫形環(huán)繞和上下縱形點灸的多維立體方式，使艾灸產(chǎn)生的溫熱刺激、輻射能量和藥物的藥理作用聚集成效應能量區(qū)，直達病患乳腺組織結(jié)構(gòu)的內(nèi)部而發(fā)揮治療作用，本治療方法屬于標本同治，以本為主之法，故在減輕并逐漸消除本病乳痛、全身伴隨癥狀及乳塊方面取得了近期治愈率高達90.0%、總有效率100.0%的較好療效。

枸櫞酸鈉他莫昔芬片為雌激素受體競爭劑，能與乳腺組織中的雌激素受體(ER)結(jié)合，使得部分雌激素不能與其受體結(jié)合而失活，其治療作用主要體現(xiàn)在腺體增生活躍的早期，增生的中晚期，隨著腺體的不斷增大，同時并發(fā)間質(zhì)的玻璃樣變、組織纖維化，其乳腺組織對枸櫞酸鈉他莫昔芬的反應性顯著降低，且不良反應及并發(fā)癥漸顯[16]。而針刺結(jié)合旋雀灸治療患者的癥狀積分(乳痛、全身伴隨癥狀)、乳塊相關參數(shù)積分(大小、硬度)及近期治愈率和總有效率均較口服枸櫞酸鈉他莫昔芬片為優(yōu) (P<0.05或<0.01)，且無不良反應，是目前阻斷MGH向乳腺癌轉(zhuǎn)化的有效方法之一，值得臨床推廣。