張 妤，李 娜，丁 婧，張艾麗，姜 瀟

(甘肅衛(wèi)生職業(yè)學院,甘肅 蘭州 730000)

SP(Standardized Patient,標準化病人)是指經過系統(tǒng)的標準化培訓后,能夠準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的人。SP的概念最早在1963年由美國南加州大學神經病學家霍華德·博若斯博士提出并應用于教學,經過長期研究與實踐,至20世紀80年代在美國、加拿大、日本等多個國家的醫(yī)學院校推廣使用,并正式納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試環(huán)節(jié)［1］。TSP(Teacher Standardized Patient,教師標準化病人)是由具備豐富的醫(yī)學、護理知識和臨床教學經驗的教師擔任的SP。

《世界醫(yī)學教育聯(lián)合會本科醫(yī)學教育國際標準》指出:醫(yī)學院校必須確保醫(yī)學生接觸患者,獲得足夠的臨床知識與技能,從而使其在畢業(yè)時能承擔適當?shù)呐R床職責。婦產科學是一門臨床操作性很強的學科,很多?？茩z查及診療方法均為侵入性操作,且由于疾病涉及患者隱私,患病部位也多為身體敏感部位,患者往往不愿配合教學。加之我院目前尚未成立自己的教學醫(yī)院,婦產科學實踐教學成為亟待解決的突出問題。鑒于上述情況,本研究擬將TSP引入婦產科學實踐教學環(huán)節(jié),探討其可行性,期望提高婦產科學實踐教學水平。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我院2016級三年制臨床醫(yī)學專業(yè)兩個班92名學生進行婦產科學實踐教學。其中一班46人設為實驗組(TSP教學組),二班46人設為對照組(傳統(tǒng)教學組),兩班年齡、性別、理論課學習成績具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TSP的選擇 選擇原則:(1)具有婦產科專業(yè)知識,有臨床工作經歷;(2)有良好的溝通能力和表達能力;(3)有耐心和責任心;(4)工作時間能配合教學及考核。根據(jù)上述原則,從我院臨床系和護理系挑選出8名女教師,作為婦產科學實踐教學的TSP培訓對象。

1.2.2 TSP的培訓 為保證TSP的穩(wěn)定性和考核評價的準確性,對選取的TSP進行嚴格培訓。培訓分為兩方面:(1)理論培訓:介紹SP的概念、職責、意義及國內外發(fā)展現(xiàn)狀,講授與婦產科學相關的解剖學、生理學和診斷學基礎知識。(2)實踐教學應用培訓:按照臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生實踐教學規(guī)范,由教學經驗豐富的婦產科學教師圍繞婦產科常見病與多發(fā)病(如女性生殖系統(tǒng)炎癥、子宮肌瘤、功血、妊高征、先兆流產等)及正常產科的產前檢查編寫標準化病例,并為TSP詳細講解與病例相關的病史、癥狀、體征、體格檢查、輔助檢查等;指導TSP描述病情的表情、神態(tài)、語態(tài)、情緒和動作;要求TSP必須依照標準化病例進行操作,不得自行刪減、添加、更改癥狀、病史等病例內容［2］。

1.2.3 TSP的考核 為確保教學質量及學生考核的準確性,對TSP進行嚴格的考核。要求TSP能多次重復、完整地表演同一病例,能耐心回答學生的提問,能對學生的表現(xiàn)進行客觀評價并熟練準確地為其打分。通過專家組考核,最終認證TSP共有5名。

1.2.4 教學實施 要求實驗組每位學生至少接受一次TSP訓練。TSP按事先演練好的標準化病例演示不同的疾病,在接受學生問診時根據(jù)設計好的考核表將應采集的病史資料與學生的表現(xiàn)進行比較,發(fā)現(xiàn)學生的遺漏及在問診技巧、人文關懷方面的不足;在接受體格檢查(部分檢查在模型上操作)時,TSP結合自身感受來判斷學生檢查手法是否正確。問診、查體結束后,學生需對病例做出初步診斷,設計診療計劃,并完成病案書寫,TSP要根據(jù)考核表對學生進行綜合評價。最后由TSP和代課教師總結歸納學生存在的問題,指出錯誤并給予正確的指導。對照組使用同種疾病病例,按傳統(tǒng)理實一體教學結合實際臨床操作視頻進行授課。

1.3 效果評價

學期末,重新編寫標準化病例5例,以隨機抽簽方式對兩組學生進行考核,考核內容包括問診、查體、病案書寫和病例分析、醫(yī)患溝通能力、婦產科理論知識(每項成績以100分為滿分)。此外,向實驗組學生發(fā)放TSP教學滿意度調查問卷,共發(fā)放問卷46份,收回有效問卷46份,有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫?？己顺煽兎治霾捎脙蓸颖揪鶖?shù)t檢驗,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組5項考核成績比較

實驗組5項考核成績中有4項顯著高于對照組(分別是問診、查體、病案書寫和病例分析、醫(yī)患溝通能力),其中查體、病案書寫和病例分析、醫(yī)患溝通能力成績兩組具有極顯著性差異(P＜0.01)。5項考核中,只有婦產科理論知識考核成績兩組無顯著性差異(P＞0.05,見表1)。

表1 兩組期末5項考核成績比較(,分)

表1 兩組期末5項考核成績比較(,分)

問診查體病案書寫和病例分析醫(yī)患溝通能力婦產科理論知識項目 對照組85.88±1.33 81.84±2.04 86.49±1.10 79.97±5.37 86.27±2.58 t值2.068 3.814 1.771 5.741 3.643 P值0.040 0.000 0.000 0.000 0.082實驗組87.58±1.52 87.79±1.77 87.47±3.20 88.58±6.54 88.02±1.71

2.2 實驗組學生對TSP教學模式的滿意情況

問卷調查內容涉及TSP教學安排的合理性、提高學習積極性的程度、幫助掌握多項臨床操作技能、增強自信心、對TSP教學模式的整體滿意度。選項設定為非常滿意(5分)、滿意(4分)、不確定(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)。 其中,實驗組學生對TSP教學模式在提高學習積極性方面的滿意度最高,達4.543分(見表2),表明學生普遍對TSP教學模式比較滿意和認可。

表2 實驗組學生對TSP教學模式的滿意情況

3 討論

3.1 TSP應用于高職臨床醫(yī)學專業(yè)婦產科學實踐教學的可行性

3.1.1 高職臨床醫(yī)學專業(yè)婦產科學實踐教學現(xiàn)狀 新的醫(yī)學教育模式要求通過循證實踐使用最佳證據(jù)來診治疾病,而醫(yī)學生獲得有效證據(jù)的最直接渠道就是臨床實踐。我國高職臨床醫(yī)學教育以三年制為主,實踐教學以“實訓—見習—實習”的傳統(tǒng)模式為主,傳統(tǒng)實踐教學對理論教學有很大的依附性,學生接觸臨床的時間十分有限［3］。此外由于很多高職院校尚無自己的教學醫(yī)院,使得學生在實習單位流動性較大,不能有效利用實習時間接近患者、接近臨床。即使有充足的條件在臨床實習,鑒于婦產科患者更加注重隱私保護、不愿接受更多敏感部位的體格檢查、孕婦對腹中胎兒和自身具有強烈的保護意識等原因,醫(yī)學生也不能很好地獲得婦產科臨床實習經驗。在婦產科學實踐教學中引入TSP后,可以讓學生在TSP身上練習醫(yī)患溝通技巧、訓練各種臨床技能(結合模型),避免直接以患者為練習對象。這樣既彌補了臨床資源的不足,又避免了學生與患者、患者與教學醫(yī)院之間可能發(fā)生的種種矛盾。

3.1.2 TSP在婦產科學實踐教學中的作用 從教學效果和考核成績來看,學生對TSP教學模式總體較滿意,尤其是在提高學習積極性方面絕大多數(shù)學生比較認可。實驗組在問診、查體、病案書寫和病例分析、醫(yī)患溝通方面的成績均明顯高于對照組,提示TSP教學模式在提升學生臨床綜合能力方面的作用是值得肯定的。這主要是基于TSP的以下4個優(yōu)點:(1)婦產科很多疾病起病急、發(fā)病快、病程進展迅速、病情危重,很難保證每個醫(yī)學生將來在臨床實習中都能得到相同的實踐機會,而TSP可以隨時配合教學時間和疾病種類完成教學任務。(2)婦產科病史采集復雜,涉及患者隱私較多,臨床患者很難做到不厭其煩地被多次詢問,而TSP可重復配合教學,保證了教學的穩(wěn)定性。(3)婦產科疾病診治中的很多操作存在醫(yī)療風險,如盆腔檢查、診斷性刮宮等,無法在真實患者身上進行反復訓練,而TSP在結合模型協(xié)助學生多次練習操作的同時還規(guī)避了不必要的風險。(4)當前教學評估方式已逐漸從終結性評價轉變?yōu)樾纬尚栽u價,更注重對學生學習過程的評估,TSP可以對學生的整個實踐過程進行記錄、評估,還能將結果和建議第一時間反饋給學生,為其提供了不斷完善自我的機會,更加符合當今教學改革的要求。

3.2 TSP應用于高職婦產科學實踐教學的優(yōu)勢

3.2.1 培養(yǎng)學生的臨床思維 臨床思維能力是醫(yī)務人員綜合運用理論知識和經驗對患者存在的問題進行正確決策的能力,是開展臨床診治工作的前提與基礎,也是對即將進行臨床實習的學生的一大考驗［4］。TSP的應用強化了學生獨立思考和主動學習能力,使學生在一次次參與“臨床工作”的過程中不斷積累經驗,是醫(yī)學生在校學習期間培養(yǎng)臨床思維能力的有效途徑。

3.2.2 調動學生學習積極性和參與性 TSP的應用使學生真正成為學習的主體,每個學生都可以從“臨床醫(yī)生”的角度與“患者”進行零距離接觸并親自動手操作,從而對學習更加主動、積極。在碰到情況較為復雜的“患者”時,需要用到多個學科的知識,學生還會自覺利用課余時間加強對其他學科知識的學習。在本研究中,多名授課教師明顯感覺到實驗組學生在課堂學習過程中更加主動,學習興趣更加濃厚,提出的學科相關問題更多,說明學生的學習由被動接受轉變?yōu)橹鲃犹剿鳌?/p>

3.2.3 提高學生醫(yī)患溝通能力和職業(yè)素養(yǎng) 由于醫(yī)學專業(yè)性強,醫(yī)患雙方信息不對稱,患者的就醫(yī)感受主要來自醫(yī)院的人性化服務,因此醫(yī)務人員人性化服務水平將直接影響患者的就醫(yī)滿意度。國外一項研究表明,常被投訴的醫(yī)院或醫(yī)生并非技術水平不佳,而是醫(yī)患溝通落實不到位或有效溝通不足［5］。TSP的應用創(chuàng)設了仿真的臨床工作環(huán)境,促使學生從生理、心理、家庭、社會、文化等多個維度出發(fā)綜合考慮問題,以“患者”為中心全面設計溝通方法和診療方案,為今后的實習與工作打好基礎。

3.2.4 激發(fā)TSP的工作熱情 在本研究中,參與教學的TSP認為該教學模式不但能提高學生學習積極性,還加強了教師的自主學習。有的教師為了扮演好病例中的角色,不但研究相關婦產科學知識,還要加強生理學、病理學、心理學等多學科的學習,這個過程本身就豐富了自身知識儲備。此外,在與學生接觸過程中,增進了師生間的交流,使教師發(fā)現(xiàn)教學中的不足,逐步改進教學方法,形成了良性互動。

3.3 TSP應用于婦產科學實踐教學存在的問題及解決方法

(1)TSP的年齡、閱歷等會影響其模擬不同年齡段患者的情緒、生理或病理狀態(tài)。如老年性陰道炎、圍絕經期綜合征、嬰幼兒陰道炎等疾病很難模擬,一定程度上會限制實踐教學的開展［6］。此外,婦產科專業(yè)的特殊性增加了病例設計的難度,尤其是產科疾病,妊娠期漫長且多變,往往還合并有其他系統(tǒng)疾病,這些因素都增加了產科病例編寫的難度,一定程度上降低了TSP模擬的可操作性。

(2)TSP是具備專業(yè)知識和技能的教師,在扮演患者過程中會不自覺地為醫(yī)學生提供更多的專業(yè)線索,影響了對學生臨床思維的培養(yǎng)。

基于上述原因,建立一支標準化病人隊伍、建設標準化病人庫勢在必行。嚴格意義上的SP應該是從社會招募的非醫(yī)學人士,這些非醫(yī)學人士必須經過專業(yè)化培訓后才能承擔教學、評估的職責。經過多年運作,國外已將SP職業(yè)化,SP從業(yè)人員有固定的工作時間、合理的薪酬,還要接受定期繼續(xù)教育,從而保證SP的數(shù)量和質量。借鑒以上經驗,考慮到我院所處職教園區(qū)的便利條件,我們可以從周邊高職高專院校招募學生、教師進行SP培訓,形成良好的合作機制,建立我院自己的教學用SP庫,以保證臨床、護理等專業(yè)的實踐教學。

4 結論與展望

雖然TSP應用于婦產科學實踐教學存在一些不足,但依據(jù)醫(yī)學教育改革方向和現(xiàn)代醫(yī)學生培養(yǎng)目標,TSP應用于實踐教學不僅能夠提高學生學習積極性、學習熱情和臨床綜合素質,還可以盡早培養(yǎng)在校醫(yī)學生的臨床思維,提升醫(yī)患溝通能力?？傊?TSP應用于婦產科學實踐教學中得到了學生和教師的認可,取得了良好教學效果,具有很大的可行性,值得在多個專業(yè)進行推廣。

國內外大量研究和實踐證明,SP應用于臨床醫(yī)學專業(yè)學生臨床技能訓練和考核是醫(yī)學教育發(fā)展的趨勢。在我國高等醫(yī)學教育領域,SP的應用仍處于初級階段,發(fā)展十分緩慢。在未來的研究中,我們應注重SP教學模式的推廣應用,加強醫(yī)學院校之間、臨床與護理專業(yè)之間的合作,建立SP庫,分享SP資源和培訓經驗等,順應醫(yī)學教育改革趨勢。