王 倩，魯麗萍

(甘肅省第三人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730020)

2018年6月2—15日,筆者隨甘肅省衛(wèi)健委組織的考察團(tuán)赴瑞典學(xué)習(xí)考察,以更快推進(jìn)我省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作。通過(guò)此次學(xué)習(xí)考察,增長(zhǎng)了知識(shí)、拓展了思路、取得了經(jīng)驗(yàn),每個(gè)成員都感到受益匪淺。

1 基本情況

瑞典位于斯堪的納維亞半島,是一個(gè)高度發(fā)達(dá)的資本主義國(guó)家,也是一個(gè)高福利國(guó)家,人口老齡化嚴(yán)重,65歲以上人口占20%,人口預(yù)期壽命女性達(dá)83歲,男性達(dá)81歲,政府對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老事業(yè)高度重視,已形成比較完善的養(yǎng)老模式。學(xué)習(xí)考察期間,我們走訪了瑞典延雪平省立醫(yī)院老年病科、延雪平依斯拉維德養(yǎng)老院、延雪平社區(qū)衛(wèi)生中心,并與一個(gè)流動(dòng)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了交流,延雪平大學(xué)健康與福利學(xué)院的教授分別就養(yǎng)老體系、老年病學(xué)研究、醫(yī)療護(hù)理養(yǎng)護(hù)、提高老年服務(wù)質(zhì)量以及如何應(yīng)對(duì)老齡化等問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題授課,延雪平市社會(huì)醫(yī)療管理局局長(zhǎng)介紹了該市醫(yī)養(yǎng)政策。瑞典實(shí)行三級(jí)政府管理,中央政府制定政策法規(guī),省級(jí)政府建設(shè)、管理大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu),市級(jí)政府建設(shè)、管理社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。在養(yǎng)老方面,瑞典實(shí)行以家庭養(yǎng)老為主、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔的模式。要想入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu),需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估,確實(shí)患重大疾病(一般為失能、失智、老年癡呆)才能到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老,對(duì)于家庭養(yǎng)老的老年人,則由社區(qū)根據(jù)其需求提供必要的醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)護(hù)等個(gè)性化服務(wù),盡量使每個(gè)老年人都能夠得到較好的報(bào)務(wù)。

2 瑞典養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立的歷史背景

北歐國(guó)家素以“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠Q(chēng)于世。在瑞典,名目繁多的福利制度讓公民享有高質(zhì)量的生活,而在高工資、高福利的背后是高稅收。瑞典通過(guò)較高的稅收為社會(huì)保障籌措資金,再由中央政府通過(guò)公平機(jī)制分配給每個(gè)公民。這樣的社會(huì)文化背景,使瑞典人文化素質(zhì)普遍較高。瑞典的社會(huì)保障制度與該國(guó)的改良主義思想密切相關(guān),福利經(jīng)濟(jì)學(xué)及在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的福利國(guó)家理論、瑞典學(xué)派的經(jīng)濟(jì)理論、妥協(xié)的政治價(jià)值觀和中間道路的思想都對(duì)其福利國(guó)家的建立產(chǎn)生了積極影響。在20世紀(jì)30年代被卷入世界性的資本主義經(jīng)濟(jì)危機(jī)之后,瑞典政府進(jìn)行了一系列自上而下的改革。20世紀(jì)40～50年代,瑞典在英國(guó)貝弗里奇報(bào)告的影響下,頒布了與退休、失業(yè)等有關(guān)的一系列新法規(guī)。1956年,瑞典議會(huì)通過(guò)的社會(huì)福利法規(guī)定,子女和親屬不再負(fù)有贍養(yǎng)和照料老人的義務(wù)。到20世紀(jì)60年代,瑞典已建立了一套比較完善的高福利的社會(huì)保障制度,涉及老人、殘疾人、兒童、婦女、貧困家庭等不同群體,幾乎無(wú)所不包,瑞典也因此被稱(chēng)為“福利國(guó)家的櫥窗”［1］。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的努力,瑞典的養(yǎng)老制度已變得更加完善,各級(jí)政府為老年人撐起了一把把安度晚年的“保護(hù)傘”。

3 瑞典養(yǎng)老保險(xiǎn)制度

3.1 部分積累制

新的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度將總的繳費(fèi)率由工資總額的19.0%降為18.5%,其中16.0%計(jì)入名義個(gè)人賬戶(hù),用于支付退休人員的養(yǎng)老金;其余2.5%記入個(gè)人賬戶(hù),也就是新的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度實(shí)行基金制的部分,這部分資金直接進(jìn)入資本市場(chǎng),進(jìn)行投資積累［2］。工人退休后,個(gè)人賬戶(hù)資金可轉(zhuǎn)換成年金供其使用。

3.2 確定繳費(fèi)型津貼模式

新的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度取消了以受保人15 年最高工資平均值確定發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,改為依據(jù)受保人從16歲到退休繳納養(yǎng)老費(fèi)用的平均數(shù)［3］,以及個(gè)人繳納的金額在投資運(yùn)營(yíng)中的回報(bào)率來(lái)決定養(yǎng)老金的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 靈活的退休年齡

新的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度將工人最低退休年齡從60歲提高到61歲,但61歲后,退休年齡則比較靈活,受保人可以自主決定何時(shí)退休,工作年限越長(zhǎng),養(yǎng)老金就越高。

3.4 由政府成立的基金管理公司管理養(yǎng)老基金

在養(yǎng)老基金管理方面,瑞典政府認(rèn)為,如果完全由私營(yíng)機(jī)構(gòu)管理,則管理成本較高;完全采取政府壟斷管理,又會(huì)導(dǎo)致管理效率低下,而由政府成立基金管理公司進(jìn)行管理可以解決上述問(wèn)題。在新的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中,名義個(gè)人賬戶(hù)由國(guó)民養(yǎng)老基金管理公司管理,該公司設(shè)立董事會(huì),董事會(huì)成員對(duì)養(yǎng)老基金經(jīng)營(yíng)與投資負(fù)責(zé)。個(gè)人賬戶(hù)基金由清算所管理,其主要職責(zé)是：集中納費(fèi)者個(gè)人的養(yǎng)老基金投資指令,統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi);集中個(gè)人交易指令,并對(duì)買(mǎi)賣(mài)凈差額進(jìn)行轉(zhuǎn)移;收集并公布基金投資的可用信息,提供個(gè)人賬戶(hù)的投資記錄等。

3.5 建立“安全網(wǎng)”保護(hù)低收入者利益

為了保證新的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度不對(duì)名義個(gè)人賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)中基金都很少的低收入者產(chǎn)生負(fù)面影響,瑞典政府還實(shí)施了“安全網(wǎng)”計(jì)劃。對(duì)于單身退休者,保證其每年獲得9 000美元的養(yǎng)老金,對(duì)于退休夫婦,保證其每年約獲得16 000美元的養(yǎng)老金。據(jù)初步估計(jì),約有40%的退休工人將不同程度地通過(guò)“安全網(wǎng)”計(jì)劃得到政府補(bǔ)貼［4］。

4 瑞典醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特點(diǎn)

(1)政府對(duì)老年人社會(huì)醫(yī)療照顧的支持。瑞典有980萬(wàn)人口,其中老年人口占19.3%,是歐洲老年人口比例最高的國(guó)家之一［5］。在瑞典的福利政策中,人口健康與老年人社會(huì)照顧是非常重要的方面。瑞典實(shí)行全民醫(yī)療,居民可選擇居住地醫(yī)院的醫(yī)生為固定家庭醫(yī)生,普通疾病在居住地醫(yī)院由家庭醫(yī)生處理,如需看專(zhuān)科則由家庭醫(yī)生推薦,看急診可自行到大醫(yī)院就診(是否為急診由醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士界定)。中央政府、省議會(huì)和市政府共同承擔(dān)健康與醫(yī)療護(hù)理責(zé)任。《健康與醫(yī)療服務(wù)法》規(guī)定了中央和地方政府在居民健康、醫(yī)療、福利等方面的責(zé)任,給予當(dāng)?shù)卣鄼?quán)利。

(2)瑞典為在家或老年機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人提供特殊護(hù)理服務(wù),但需個(gè)人提出申請(qǐng)。老年人支付養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費(fèi)用與個(gè)人收入密切相關(guān)。對(duì)老年人而言,健康是其最重要的需求。隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體代謝速度逐漸減慢,活動(dòng)能力減弱,患病率升高,醫(yī)療與護(hù)理需求也逐漸升高。定期的醫(yī)療檢查有助于監(jiān)控老年人健康狀況、預(yù)見(jiàn)健康前景、早期鑒別嚴(yán)重的健康問(wèn)題以及早期治療。

(3)飲食需求對(duì)于老年人群也十分重要。要想了解老年人的飲食需要,關(guān)鍵是要知道老年人的需求。隨著年齡的增長(zhǎng),盡管營(yíng)養(yǎng)需求沒(méi)有發(fā)生明顯改變,但由于老年人瘦型肌肉整體改變,因而對(duì)熱量的需求發(fā)生改變。老年人消化系統(tǒng)功能逐漸下降,攝入營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的食物就變得很重要。另外,有些老年人行動(dòng)困難,如進(jìn)食、洗澡、穿衣等,也需要給予其照顧。

(4)老年人需要家庭的支持、親友相伴。老年人更愿意待在自己家里、在一個(gè)熟悉的環(huán)境,家具的擺放應(yīng)按照他們的要求調(diào)整。瑞典Kansas 老齡住宅和服務(wù)協(xié)會(huì)報(bào)告顯示［6］,對(duì)部分人來(lái)說(shuō),老齡化令人恐怖和壓抑,這也是老年人的特殊心理體現(xiàn)。許多老年人在老齡化過(guò)程中能夠進(jìn)行自我心理調(diào)整,社區(qū)也應(yīng)幫助其適應(yīng)上述改變。

(5)瑞典的福利制度涵蓋了廣泛的社會(huì)需求,提供給社會(huì)安全和穩(wěn)定的保障。社會(huì)照顧涉及的服務(wù)分為個(gè)人基本照顧及社會(huì)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理照顧,即從家庭照顧到社區(qū)照顧［7］。瑞典強(qiáng)調(diào)家庭照顧,讓老年人盡可能享受家庭生活。但是,一旦老年人有社會(huì)照顧需要,瑞典政府會(huì)盡力提供與家相似的環(huán)境。瑞典提倡由有醫(yī)療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人員提供醫(yī)療照顧,對(duì)老年人進(jìn)行特殊的醫(yī)療服務(wù)［8］。瑞典的養(yǎng)老護(hù)理院較多,多數(shù)由政府或當(dāng)?shù)馗＠块T(mén)管理,由專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員對(duì)老年人進(jìn)行醫(yī)療照顧。

(6)瑞典通過(guò)嚴(yán)格的登記制度為科研提供數(shù)據(jù),為出臺(tái)相關(guān)法律提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。瑞典有大量登記制度,涉及收入、醫(yī)療、就業(yè)等方面。在醫(yī)療方面有大量的疾病登記制度,通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,制定醫(yī)療改革方案,預(yù)算醫(yī)療支出,研究老齡化趨勢(shì),如針對(duì)老年癡呆病人管理,建立系統(tǒng)的BPSD登記制度［9］。

5 面臨的挑戰(zhàn)

目前,瑞典醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也面臨許多挑戰(zhàn)。瑞典人追求平等和自由,盡管他們生活條件優(yōu)越,但人口老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重,65歲以上老年人逐年增加,政府開(kāi)支越來(lái)越大。隨著年齡的增長(zhǎng),老年癡呆發(fā)病率逐年升高,加重了政府負(fù)擔(dān)。由于從事醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)的人員不足,瑞典北部養(yǎng)老院甚至不得不雇傭菲律賓人。

6 瑞典養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革對(duì)我國(guó)的啟示

從全球老齡化觀察指數(shù)可以看出［10］,我國(guó)在 2015、2030、2050年這3個(gè)統(tǒng)計(jì)年,60歲以上老年人口比例達(dá)15.2%、25.3%及36.5%,意味著到2050年,我國(guó)老年人口的比例將不低于甚至超過(guò)歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家,給社會(huì)帶來(lái)的壓力更大。隨著年齡的增長(zhǎng),老年人罹患老年疾病日益增多,健康狀況日趨惡化,而我國(guó)目前還沒(méi)有形成完善的社會(huì)醫(yī)療照顧系統(tǒng)。應(yīng)從現(xiàn)在開(kāi)始,開(kāi)展老年人社會(huì)照顧、健康保障和衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃方面的研究,利用大健康數(shù)據(jù)對(duì)老年人的健康狀況及長(zhǎng)期醫(yī)護(hù)服務(wù)情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)。

盡管我國(guó)國(guó)情與瑞典存在很大差異,社會(huì)保障制度也不盡相同,但瑞典的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革為我們提供了許多經(jīng)驗(yàn),值得借鑒。社會(huì)福利制度下的醫(yī)療保障制度無(wú)疑令人艷羨,然而高福利制度下的醫(yī)療保障制度暴露出來(lái)的問(wèn)題也不容忽略。超過(guò)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)潛力的醫(yī)療保障制度必然會(huì)加重國(guó)家負(fù)擔(dān),豢養(yǎng)懶人,最終成為國(guó)家財(cái)政不能承受之重。在歐洲國(guó)家面臨“去高福利主義”挑戰(zhàn)的時(shí)候,我國(guó)則在向福利主義道路上邁進(jìn)。在這條道路上,如何構(gòu)建完善的醫(yī)療保障制度是擺在我們面前的一個(gè)問(wèn)題,而瑞典的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)值得我們深思。