韓慧慧，王 穎，趙春陽，周淑萍

(寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院護理學院,浙江 寧波 315100)

標準化病人(Standardized Patient,SP)是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后,能以復(fù)制方式準確表現(xiàn)同真實病人近似情形的健康人,發(fā)揮模擬病人、評估者和教師3種功能,具有一致性、反復(fù)使用性和良好依從性等特點［1］。標準化病人分為職業(yè)SP和簡易SP兩類,簡易SP中較多被提及的是教師SP(Teacher as Standardized Patient,TSP)和學生SP(Student as Standardized Patient,SSP)。SSP多是在校學生經(jīng)嚴格訓練考核合格后扮演病人,對其他學生進行技能訓練及考核［2］。因“3+2”高職護理專業(yè)學生已經(jīng)完成了臨床實習,從中招募SSP會提高教學效果,節(jié)約成本,也有助于SSP知識的完善［3］,還可以活躍課堂氣氛,調(diào)動學生積極性,加深學生對教學內(nèi)容的理解。TSP是由具有豐富工作經(jīng)驗和教學經(jīng)驗的護理教師扮演病人,創(chuàng)設(shè)逼真的臨床護理情景,對學生進行各項臨床基本技能和綜合能力訓練考核［4］。因考慮到SSP年齡小,社會閱歷少,靈活應(yīng)變能力有限,對某種疾病表現(xiàn)不到位［2］,且本課程操作考核和病例考核設(shè)計的案例較多(共12個),在要求課堂教學與考核人員不重復(fù)的情況下,采用TSP進行考核。本研究在前期充分掌握“3+2”高職護理專業(yè)學生學情的基礎(chǔ)上［5］,在案例教學中引入SP,結(jié)合很多研究［6-10］,選擇臨床溝通能力量表作為評價指標之一,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年3—7月,采用便利抽樣法選擇我院2017級“3+2”護理專業(yè)兩個平行班的98名學生為研究對象,均為女性,年齡18～21歲,平均(18.89±0.75)歲,籍貫均為浙江省,均通過了護士執(zhí)業(yè)資格考試。按班級將98名學生分為對照組(50名)和觀察組(48名),兩組性別、年齡、籍貫、前期課程及考核成績等一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。所有學生對本研究均知情同意。

1.2 方法

對照組采用單純案例教學法,即教師根據(jù)課堂教學目標和教學內(nèi)容,選擇一個具體案例,引導(dǎo)學生參與分析、討論、表達等活動［11］,進行疾病講解并對病人實施護理操作。觀察組使用SSP扮演案例中的具體病人來實施教學和操作,具體如下。

1.2.1 選取教學內(nèi)容 通過分析和整合“3+2”高職外科護理教學內(nèi)容,結(jié)合標準化病人特點,將教學內(nèi)容分為實訓教學和理論教學。其中實訓內(nèi)容包括普通引流管的護理、換藥病人的護理、腦室引流的護理、胸腔閉式引流的護理4個項目,共6學時;理論內(nèi)容包括腹外疝、脾破裂、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、急性闌尾炎、直腸癌、原發(fā)性肝癌、急性膽囊炎8種疾病病人的護理,共12學時。

1.2.2 護理標準化案例的編制 根據(jù)臨床實際情況,系統(tǒng)化設(shè)計臨床案例。設(shè)計原則［6］:(1)體現(xiàn)護理學科專業(yè)特色:將護理程序引入病例,引導(dǎo)護生應(yīng)用護理程序,并注重人文修養(yǎng)和有效溝通;(2)模擬臨床情景:在真實病例基礎(chǔ)上設(shè)置臨床護理問題,考查綜合能力,并要求環(huán)境、用物等與臨床相似;(3)內(nèi)容與形式凸顯實用性:在遵循教學大綱的基礎(chǔ)上,盡量接近臨床實際。

1.2.3 招募和培訓SSP 從2017級“3+2”護理專業(yè)學生中,通過志愿報名方式招聘SSP。納入標準［12］:(1)護理理論基礎(chǔ)扎實,成績較好,在臨床實習階段表現(xiàn)優(yōu)異,熟練掌握疾病癥狀和體征;(2)具有一定表演才能,能將臨床病人的反應(yīng)逼真地表現(xiàn)出來;(3)具備較強的語言表達和溝通應(yīng)變能力;(4)有良好的奉獻意識和依從性。教師擇優(yōu)錄取,并對招募的學生進行培訓。

1.2.4 教學過程(1)學生分組:將48名學生分成12組,每組4人,抽簽決定要準備的案例分析任務(wù)。(2)課前一周,教師發(fā)放案例,學生通過查閱資料、討論擬定解決問題的方案。(3)課堂實施:考慮到學生已經(jīng)系統(tǒng)學習過外科護理內(nèi)容,完成了8個月的臨床實習,教師上課時用PPT簡單講授疾病內(nèi)容并展示情景項目。SSP根據(jù)病例要求做準備,每組學生按照各自的任務(wù)對SSP 實施護理。結(jié)束后組織學生討論、自評與互評,最后教師點評。

1.3 評價指標

1.3.1 操作考核 由于考核時間和教師配置原因,各小組從手術(shù)室無菌準備、換藥病人的護理、胸腔閉式引流病人的護理3個項目中抽1項進行考核,其中后兩項使用TSP。TSP通過模擬不同病情變化,引導(dǎo)學生靈活運用知識、技能,學會多樣化解決問題,并針對性地選擇護理措施和個體化實施方法［13］。監(jiān)考教師根據(jù)操作評分標準給出分數(shù)(總分100分),TSP根據(jù)評價表給出分數(shù)(總分60分),操作結(jié)束后學生給自己評分,并評價這一考核形式。

1.3.2 病例考核 按小組進行考核,考核內(nèi)容是從甲狀腺癌、乳腺癌、腹外疝、腹部損傷、胃十二指腸潰瘍、腸梗阻、急性闌尾炎、直腸癌、原發(fā)性肝癌、急性膽囊炎10種疾病的護理中抽選1項,成績以監(jiān)考教師評分(滿分100分)、TSP評分(滿分60分)來評價。

1.3.3 期末成績 采用閉卷筆試形式,試卷由學校從試題庫中隨機抽取,題型有選擇、填空、名詞解釋、簡答、案例分析,滿分100分。

1.3.4 量表評價 教學前后采用由楊芳宇等［14］編制的臨床溝通能力量表,包括建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽、確認病人問題、共同參與、傳遞有效信息、驗證感受6個維度28個條目。利用問卷星平臺生成量表網(wǎng)頁鏈接和二維碼,并發(fā)放到學生QQ群和班級微信群。要求學生采用無記名方式填寫,說明填寫要求并強調(diào)不記入學習成績,當場提交。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗,以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組操作考核成績比較(見表1)

表1 兩組操作考核成績比較(,分)

表1 兩組操作考核成績比較(,分)

監(jiān)考教師評分學生自評分TSP評分項目 對照組(n=30)82.03±7.86 85.47±8.72 47.57±4.86 t值2.197 3.250 3.500 P值0.032 0.002 0.001 86.00±6.17 92.05±7.02 51.26±3.18觀察組(n=31)

2.2 兩組病例考核成績比較(見表2)

表2 兩組病例考核成績比較(,分)

表2 兩組病例考核成績比較(,分)

監(jiān)考教師評分TSP評分項目 對照組(n=50)82.94±9.70 48.38±3.60 t值-0.231 2.486 P值0.818 0.015 82.55±6.71 50.15±3.41觀察組(n=48)

2.3 兩組期末成績比較

觀察組和對照組期末成績分別為(79.56±5.42)分、(76.02±6.13)分,兩組比較差異有顯著性(t=3.025,P=0.003)。

2.4 兩組教學前后臨床溝通能力比較(見表3)

3 討論

3.1 在案例教學中使用SSP可提高學生操作考核成績和期末成績

結(jié)果顯示,觀察組操作考核成績、TSP評分、學生自評分、期末成績均高于對照組,差異均有顯著性。教學中,典型案例癥狀由SSP表演出來,把抽象的內(nèi)容形象化、具體化,學生接觸的是鮮活的“病人”,在特定的情景中進行護理操作、分析問題、解決問題。這能增強學生責任感,使操作更加規(guī)范,同時會主動給予病人人文關(guān)懷,鍛煉應(yīng)變能力和健康教育能力,也增強了自信心,激發(fā)了學習興趣,提高了期末成績。

3.2 SSP在病例考核中的作用

在病例考核中,兩組監(jiān)考教師評分差異無顯著性,有研究顯示,SP的引入對理論知識的影響不明顯［15］。TSP評分觀察組高于對照組,差異有顯著性。監(jiān)考教師評分時側(cè)重于學生知識點的掌握和對病人問題的解答,TSP評分時側(cè)重于學生態(tài)度、溝通交流、人文關(guān)懷、應(yīng)變能力等。說明在理論知識學習中SSP沒有發(fā)揮很大的作用,分析原因:(1)課堂上SSP只演示某一疾病的2～4個護理問題,在病例考核中學生需要對病人進行整體護理;(2)課堂上使用SSP會占用一定的時間,有些知識點沒有講授到,要求學生自學,但沒有追蹤自學效果。

表3 兩組教學前后臨床溝通能力量表得分比較(,分)

表3 兩組教學前后臨床溝通能力量表得分比較(,分)

注:t1、P1值:觀察組與對照組教學前比較;t2、P2值:觀察組與對照組教學后比較;t3、P3值:觀察組教學前后比較;t4、P4值:對照組教學前后比較;*表示P＜0.05

觀察組教學前對照組教學前觀察組教學后對照組教學后t1值P1值t2值P2值t3值P3值t4值P4值組別總分79.48±10.96 80.32±12.00 85.85±13.09 80.84±11.75-0.362 0.718 1.977 0.049*2.587 0.011*0.219 0.827驗證感受14.56±3.22 14.48±2.91 15.37±2.99 14.54±2.92 0.133 0.894 1.393 0.167 1.275 0.205 0.103 0.918共同參與9.81±1.54 9.80±1.92 11.21±2.04 10.22±1.71 0.036 0.972 2.604 0.011*3.782 0.000*1.157 0.250確認病人問題12.90±2.47 12.84±2.81 14.72±2.78 13.22±2.29 0.104 0.917 2.922 0.004*3.401 0.001*0.741 0.460傳遞有效信息9.69±1.76 9.38±1.93 10.76±2.11 9.94±2.22 0.823 0.412 1.867 0.065 2.695 0.008*1.347 0.181 16.52±2.35 16.92±2.91 16.70±3.14 16.00±3.09-0.749 0.456 1.111 0.269 0.316 0.752-1.533 0.128敏銳傾聽16.00±3.23 16.90±3.35 17.10±3.21 16.92±3.04-1.354 0.179 0.279 0.781 1.667 0.099 0.031 0.975建立和諧關(guān)系

3.3 在案例教學中使用SP可提高學生溝通能力

教學后觀察組臨床溝通能力量表得分比教學前以及對照組高,差異有顯著性,這與很多研究結(jié)果一致［16-18］,主要表現(xiàn)在確認病人問題和共同參與兩個維度。確認病人問題是為滿足病人對被接受和被重視的需要,包括不對病人進行價值判斷、不急于下結(jié)論、重述談話內(nèi)容等行為;共同參與主要是為滿足病人對公平的需求,包括給予病人足夠的時間述說、對病人的疑問進行解釋、允許病人自己提目標等［14］。說明在有SP參與的案例教學中,學生能給病人足夠的時間訴說、重述談話內(nèi)容、不急于下結(jié)論、能對病人的疑問進行解釋。

在傳遞有效信息這個維度,觀察組教學后得分有所提高,但與對照組比較差異沒有顯著性。傳遞有效信息是為滿足病人對獲取信息的需要,包括提供適宜病人理解的信息、提供病人需要的信息。說明不論通過SP提出問題還是通過文字傳遞問題,學生在提供適宜病人理解和需要的信息方面差異不顯著,這也能解釋兩組學生病例考核成績差異無顯著性。在建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽、驗證感受3個維度,兩組得分差異沒有顯著性。建立和諧關(guān)系主要是使病人避免緊張和害羞的心理并能開放性地交談,包括用表情、聲音、姿勢等非語言行為表達關(guān)注、關(guān)心和響應(yīng)。敏銳傾聽主要是使病人感受到訪談?wù)邔φ勗挼年P(guān)注,包括仔細傾聽、開放性提問、觀察病人的非語言信息等行為。驗證感受是為滿足病人對希望醫(yī)務(wù)人員與其有相同感受的需求,包括澄清病人的理解、以理解為目的進行解釋、談話結(jié)束時給予總結(jié)性評價。分析原因:(1)學生事前知道SP要演繹疾病,沒有關(guān)注到病人的心理活動,忽略了對病人的關(guān)注、關(guān)心和響應(yīng);(2)課堂時間有限,學生更關(guān)注問題而忽視了傾聽,更注重解釋問題而忽視了同理心;(3)SP傾向于把重點問題演出來,而沒有更多的心理活動和對醫(yī)護人員的關(guān)注、同理需求等。這些都需要引起重視和加強訓練。

4 不足

4.1 SP的應(yīng)用

在日常實訓課和理論課教學中使用SSP,在考核中使用TSP,觀察組會更適應(yīng)考核模式,結(jié)果會有偏移。使用SP的目的是使教學更加接近臨床,但在研究設(shè)計中沒有特別注意到此偏移。

4.2 研究范圍較小,有一定的局限性

選擇“3+2”高職護理專業(yè)學生進行教學,是因為學生有能力完成案例分析、情景模擬、扮演病人,這種方法不一定適用于普通高職護理專業(yè)學生。本研究只在兩個班進行實驗,有一定的局限性,還需進一步擴大研究。

在案例教學的基礎(chǔ)上引入SP,針對“3+2”高職護理專業(yè)學生現(xiàn)狀,將學生置于模擬護理情景中,既有效促進了理論知識向臨床能力的轉(zhuǎn)化,又提高了溝通能力和成績。在以后的課程改革中,還需不斷實踐和完善,以期發(fā)揮更好的作用。