林順粦，曾映蘭，鄭雪峰，周惠潔

(惠東縣人民醫(yī)院,廣東 惠州 516300)

腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、視野開闊、對(duì)胃腸功能影響小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),越來越受到臨床青睞［1］。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào)手眼配合,但由于大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校并無腹腔鏡技能訓(xùn)練這門課程,加之醫(yī)院亦無針對(duì)年輕醫(yī)生的腹腔鏡基本技能培訓(xùn),導(dǎo)致腹腔鏡技能往往只能從臨床操作中逐漸獲得,這無疑帶來了巨大的安全隱患,且違背醫(yī)學(xué)倫理要求。本文將TBL聯(lián)合多層次技能培訓(xùn)應(yīng)用于新入職醫(yī)師婦科腹腔鏡教學(xué),取得了一定效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院新入職并在婦科輪轉(zhuǎn)、定科的住院醫(yī)師為培訓(xùn)對(duì)象,培訓(xùn)時(shí)間為一個(gè)月,以隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組,均為16人,其中觀察組男10人、女6人,對(duì)照組男9人、女7人。

1.2 TBL教學(xué)

課前帶教教師以婦科腹腔鏡手術(shù)為專題精心設(shè)置一系列問題,并將腹腔鏡技能培訓(xùn)穿插其中,小組內(nèi)討論、交流,帶教教師歸納總結(jié)。

1.3 腹腔鏡技能培訓(xùn)

(1)外科基本技能培訓(xùn)及腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn),內(nèi)容為無菌術(shù)及腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)、適應(yīng)證、禁忌證等;(2)腹腔鏡技能培訓(xùn),內(nèi)容為專科腹腔鏡基本理論及通用腹腔鏡操作;(3)腹腔鏡操作培訓(xùn),先在模擬器上練習(xí),待考核合格后進(jìn)行手術(shù)臺(tái)上訓(xùn)練。

1.4 考核方法

培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核評(píng)估:(1)以閉卷形式考查婦科腹腔鏡相關(guān)理論知識(shí),按照百分制評(píng)分。(2)腹腔鏡操作技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①穿刺孔位置選擇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(30分):能應(yīng)用多種方法選點(diǎn)(兩種以上,30分,如避免在血管區(qū)選點(diǎn)、體表標(biāo)志物測量選點(diǎn)、根據(jù)盆腔內(nèi)情況選點(diǎn)等),方法單一或隨意選點(diǎn)扣20分,錯(cuò)誤選點(diǎn)不得分;②扶鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(20分):會(huì)調(diào)節(jié)焦距、調(diào)節(jié)視野角度,能跟隨操作移動(dòng)視野、遠(yuǎn)近適中,每項(xiàng)5分,一項(xiàng)不熟練扣5分;③腹腔鏡器械操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(50分):準(zhǔn)確定位(5分)、正確夾持(5分)、雙手協(xié)調(diào)操作(10分)、正確使用吸引器(10分)、正確使用持針器(10分)、正確檢查盆腔不同臟器(10分)。(3)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力比較(在模擬器上進(jìn)行運(yùn)豆操作):兩人為一組,第一輪:小組中一人用一只手持器械拾起豆子放在另一只手所持器械上,隨后傳遞給同組成員,后者將豆子放在指定位置,每組共拾20粒豆子,計(jì)算使用時(shí)間;第二輪:用同樣方法進(jìn)行運(yùn)豆操作,計(jì)算每組在規(guī)定時(shí)間(10分鐘)內(nèi)的運(yùn)豆數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以分、分鐘表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組醫(yī)生性別、學(xué)歷方面比較差異無顯著性(P＞0.05)。

2.2 兩組腹腔鏡理論知識(shí)考試成績比較

兩組理論知識(shí)考試成績比較差異無顯著性(P＞0.05),見表1。

2.3 兩組腹腔鏡器械操作成績比較

兩組腹腔鏡器械操作成績比較差異有顯著性(P＜0.05),見表2。

表1 兩組理論考試成績比較

表2 兩組腹腔鏡器械操作成績比較(,分)

表2 兩組腹腔鏡器械操作成績比較(,分)

觀察組對(duì)照組t值P組別 穿刺孔位置選擇(30分)24.8±2.2 16.7±1.5 23.030 0.000 16 16 n 扶鏡(20分)16.6±1.5 13.3±1.6 22.612 0.032器械操作(50分)44.2±2.1 36.7±1.9 16.608 0.000總分85.6±5.8 66.7±5.0 13.533 0.000

2.4 兩組團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力比較

兩組團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力得分比較差異有顯著性(P＜0.05),見表3。

表3 兩組團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力得分比較(,分)

表3 兩組團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力得分比較(,分)

觀察組對(duì)照組t值P組別 例數(shù)/組數(shù)16/8 16/8第一輪(min)8.9±1.5 14.8±2.2 11.533 0.005第二輪(個(gè))18.5±2.1 12.0±1.2 13.037 0.001

3 討論

3.1 優(yōu)勢

TBL［2］于 2002年由美國 Michaelsen教授提出,是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí),學(xué)生課前通過自學(xué)和小組討論獲得知識(shí),并進(jìn)行實(shí)踐,充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力,互相學(xué)習(xí),取長補(bǔ)短,在共同學(xué)習(xí)的過程中提高學(xué)習(xí)效率［3］。臨床上面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜的病例時(shí),往往需要醫(yī)生齊心協(xié)力共同解決問題,而TBL教學(xué)為此奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［4］。因此,TBL教學(xué)模式非常適合在臨床教學(xué)中開展,一方面能夠充分利用團(tuán)隊(duì)力量更好地解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題,另一方面也能在團(tuán)隊(duì)討論過程中讓每一名成員不斷挖掘自身潛力、吸取其他成員的經(jīng)驗(yàn),從而提高團(tuán)隊(duì)溝通和合作能力［5-6］。由于腹腔鏡手術(shù)操作特殊,如手術(shù)時(shí)醫(yī)生只能依靠二維平面圖像進(jìn)行操作,缺乏立體感。由于操作距離遠(yuǎn),不能將手伸入腹腔,所以需要術(shù)者非常熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)和腹腔鏡器械操作。因而,腹腔鏡手術(shù)者手術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)與并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)［7］。

3.2 不足

如何將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能是年輕醫(yī)生由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換為手術(shù)醫(yī)生的非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié),而這也是在學(xué)習(xí)過程中將概念性的理論和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的必經(jīng)之路。因此,如何使這一過程更加順利,從而提高臨床教學(xué)質(zhì)量,成為當(dāng)務(wù)之急。

本研究結(jié)果顯示,TBL教學(xué)模式結(jié)合多層次技能培訓(xùn)能夠提高腹腔鏡操作技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。兩組理論考試成績雖無明顯差異,但在教學(xué)滿意度方面,觀察組優(yōu)于對(duì)照組,說明該方法在促進(jìn)年輕醫(yī)生掌握腹腔鏡理論知識(shí)、提高婦科腹腔鏡操作技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面均有較好效果,而且問卷調(diào)查結(jié)果也表明,該方法更能激發(fā)醫(yī)生學(xué)習(xí)積極性。

本研究中部分操作為模擬操作訓(xùn)練,對(duì)于檢驗(yàn)手術(shù)醫(yī)生是否真正掌握復(fù)雜的人體結(jié)構(gòu)且能夠從容應(yīng)對(duì)、正確處理,尚需進(jìn)一步探討與研究,而如何將部分操作及考核內(nèi)容真正應(yīng)用于臨床,亦是接下來需要探討的問題。