鄭文恒 于韜 羅婭紅 曾宇 王穎 善廣夷 李剛 王凱

1中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 110042 沈陽

2中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

繼發(fā)輸尿管梗阻是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，常由腫瘤直接浸潤、壓迫或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包裹輸尿管引起[1]，可能導(dǎo)致尿毒癥、水電解質(zhì)異常和尿路感染等[2-3]。雙側(cè)泌尿系出現(xiàn)梗阻可導(dǎo)致患者腎功能急劇惡化，需盡快行尿液引流。逆行輸尿管支架置入常為臨床首選的姑息性治療方式。然而，多種因素可能導(dǎo)致逆行輸尿管支架置入術(shù)失敗[4-5]，需改行經(jīng)皮順行輸尿管支架置入術(shù)或經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。我們統(tǒng)計了2014年5月－2018年5月遼寧省腫瘤醫(yī)院共71例無法耐受逆行輸尿管支架置入或操作失敗的惡性輸尿管梗阻病例，分別采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下經(jīng)皮順行輸尿管支架置入術(shù)與經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，比較兩種技術(shù)的臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥，為臨床選擇合理的治療方式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2014年5月－2018年5月于遼寧省腫瘤醫(yī)院就診的惡性輸尿管梗阻病例納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系CT及超聲檢查診斷惡性輸尿管梗阻；②無法耐受逆行輸尿管支架置入或操作失敗的；③獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎病綜合征、腎小球腎炎和腎結(jié)核等泌尿系統(tǒng)疾病；②孕婦或妊娠期婦女；③嚴重腎萎縮、腎皮質(zhì)厚度＜5 mm、擬行患腎切除術(shù)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共71例，男30例，女41例，年齡31～70歲，平均（52.9±5.6）歲。其中膀胱癌13例，子宮頸癌26例，卵巢癌8例，結(jié)腸癌16例，胃癌術(shù)后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例。無法耐受膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行輸尿管支架置入或操作失敗的原因：患者不能耐受全麻操作16例、無法明確輸尿管開口（放療后膀胱壁水腫、局部腫瘤侵犯）者34例、輸尿管鏡下導(dǎo)絲通過失敗者21例。根據(jù)患者意愿，分別接受DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮順行輸尿管支架置入術(shù)或經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。根據(jù)所接受的手術(shù)類型，將患者分為輸尿管支架組和造瘺組，其中輸尿管支架組32例，造瘺組39例。兩組病例中年齡、性別、輸尿管累及情況、腎功能不全的病例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究已報請并通過院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組病例基本情況比較 ±s

表1 兩組病例基本情況比較 ±s

分組年齡/歲女例數(shù) 3 2腎功能/例正常13 16-2.87 0.18 18 23累及/例雙側(cè)19 23-2.32 0.29支架組造瘺組t值χ2值P值39單側(cè)13 16 51.34±4.59 54.21±7.33 1.38-0.12異常19 23---性別/例男14 16-1.04 0.35

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前30 min預(yù)防性給予敏感抗生素，如手術(shù)超過1 h，需追加1次；術(shù)前術(shù)后給予預(yù)防性止血藥物；術(shù)后尿量不足者，則積極補液和利尿治療。

建立經(jīng)皮腎穿刺通路：患者于俯臥于DSA檢查床上，患側(cè)腰背部消毒鋪巾，穿刺點局部浸潤麻醉。經(jīng)皮腎穿刺在超聲（LOGIQ、美國GE）引導(dǎo)下進行，采用器材為22G微穿刺針（NPAS-100-RH-NT，Cook，美國），穿刺部位為中、下組腎盞。穿刺成功后采用0.046 cm（0.018 inch）微導(dǎo)絲（Cook，美國），并放置F4短鞘；鞘內(nèi)注入非離子型對比劑造影明確短鞘的位置及腎盞擴張情況、輸尿管走行等。

經(jīng)皮腎造瘺術(shù)：經(jīng)F4鞘送入0.089 cm（0.035 inch）超滑導(dǎo)絲（TERUMO，日本）；導(dǎo)絲要求在泌尿系中足夠長，以便于引流導(dǎo)管的支撐；導(dǎo)絲于輸尿管遠端或腎盂內(nèi)成袢后，撤出F4鞘。在X線引導(dǎo)下，送入F8.5多功能引流導(dǎo)管（Cook，美國），引流端成袢后鎖定于腎盂內(nèi)，體外固定導(dǎo)管。

順行輸尿管支架置入術(shù)：通過導(dǎo)絲將原留置的F4鞘置換為F6短鞘（TERUMO，日本）后，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5單彎造影導(dǎo)管（TERUMO，日本），對輸尿管進行全程逐步造影，明確梗阻部位。將導(dǎo)管導(dǎo)絲反復(fù)探查擰轉(zhuǎn)后順利通過梗阻段進入膀胱。待導(dǎo)管進入膀胱內(nèi)使用造影明確位置后，置入0.089 cm（0.035 inch）加硬導(dǎo)絲（angiomed Tumorstent set UROSOFT，美國）。沿F6短鞘及導(dǎo)絲送入F6輸尿管支架導(dǎo)管（angiomed-Tumorstent set UROSOFT，美國）；支架導(dǎo)管末端采用雙線（4-0非吸收性編織絲線，Aipu，中國）牽拉法，推送導(dǎo)管采用F5導(dǎo)管；在X線透視下沿導(dǎo)絲送入支架導(dǎo)管，待支架導(dǎo)管末端進入鞘內(nèi)后，采用F5導(dǎo)管沿導(dǎo)絲繼續(xù)推送支架導(dǎo)管。輸尿管支架導(dǎo)管放置成功后，緩慢抽出絲線。打開F6鞘引流閥，若無明顯膿尿或大量血性尿液，則拔除F6短鞘，局部加壓包扎。否則，需置入F8.5多功能引流導(dǎo)管進行外引流，并視外引流尿液情況，于1～2周后拔除引流導(dǎo)管。操作過程詳見圖1。

導(dǎo)管更換：所有病例在術(shù)后6個月內(nèi)進行導(dǎo)管更換；造瘺組病例在X線透視下將0.089 cm（0.035 inch）導(dǎo)絲通過引流導(dǎo)管進入腎盂內(nèi)，保留導(dǎo)絲并撤出原引流導(dǎo)管，更換F8.5～10.2引流導(dǎo)管（Cook，美國）；輸尿管支架組患者在膀胱鏡下將原支架管鉗出尿道外，沿導(dǎo)管送入0.089 cm（0.035 inch）導(dǎo)絲，于膀胱鏡直視下沿導(dǎo)絲更換F6輸尿管支架導(dǎo)管。對導(dǎo)管更換失敗的病例需重新行腎造瘺術(shù)或順行輸尿管支架置入術(shù)。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者于術(shù)后第1、3及6個月獲隨訪1次。觀察并記錄患者的泌尿系B超（腎皮質(zhì)厚度）、血清肌酐值、肉眼血尿、置管移位情況、導(dǎo)管堵塞及更換情況。

圖1 1例宮頸癌盆壁轉(zhuǎn)移伴下尿路梗阻患者的影像資料

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以±s表示，同組手術(shù)前后的比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清肌酐、腎皮質(zhì)厚度術(shù)前術(shù)后比較

對42例雙側(cè)輸尿管梗阻伴腎功能不全的病例（輸尿管支架組16例、腎造瘺組26例）術(shù)前與術(shù)后1周血清肌酐進行比較，研究顯示兩組病例術(shù)后肌酐指標(biāo)較同組術(shù)前均有好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。對所有病例術(shù)后1個月進行腎臟超聲檢查，比較術(shù)后術(shù)前患側(cè)腎皮質(zhì)厚度；研究顯示輸尿管支架組及造瘺組術(shù)后較同組術(shù)前腎皮質(zhì)厚度均增加（P＜0.05），詳見表2。

表2 治療前后血清肌酐、腎皮質(zhì)厚度比較 ±s

表2 治療前后血清肌酐、腎皮質(zhì)厚度比較 ±s

術(shù)前術(shù)后t值P值血清肌酐/（μmol·L-1）輸尿管支架組356.14±102.63 123.57±43.35 6.795 0.001腎造瘺組409.15±180.85 102.44±52.29 4.132 0.000腎皮質(zhì)厚度/mm輸尿管支架組12.84±3.98 17.52±4.19-5.219 0.009腎造瘺組12.05±2.47 16.37±3.82-6.274 0.024

2.2 兩組置管成功率、隨訪期間導(dǎo)管堵塞率及更換成功率情況

輸尿管支架組51例患者中，43例置管成功，置管成功率為84.3%，腎造瘺組70例患者均置管成功，置管成功率為100%。術(shù)后3個月進行隨訪，輸尿管支架組患者中有3例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管堵塞率為11.6%，腎造瘺組均未出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞病例。所有患者在6個月內(nèi)進行導(dǎo)管更換，輸尿管支架組中有42例患者換管成功，1例患者導(dǎo)管回縮至輸尿管內(nèi)，于膀胱鏡下置換失敗，改由輸尿管鏡下置換成功，更換成功率為97.7%，腎造瘺組中，60例患者成功換管，10例（10側(cè)）導(dǎo)管置換失敗后重新行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)；置換失敗的原因有4例為導(dǎo)管內(nèi)分泌物堵塞，6例為導(dǎo)管移位或脫落。導(dǎo)管更換成功率為85.7%

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

本組研究中均未觀察到感染性休克及嚴重出血的病例；沒有與操作相關(guān)嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的病例。輸尿管支架組及腎造瘺組術(shù)后分別出現(xiàn)4例及3例發(fā)熱，8例及9例肉眼血尿，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 置管成功率、隨訪期間導(dǎo)管堵塞率及導(dǎo)管更換成功率 %（n）

3 討論

惡性輸尿管梗阻的治療目的是充分引流尿液以緩解臨床癥狀，同時維持腎功能，使患者能耐受系統(tǒng)的抗癌治療，同時盡量減少對患者生活質(zhì)量的負面影響[6]。目前，緩解尿路梗阻的治療方式中，輸尿管支架置入和經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）應(yīng)用最為廣泛。然而，最佳方式的選擇目前缺乏明確的指南[7]。多數(shù)學(xué)者認為對于惡性尿路梗阻的病例尤其需要個體化方案。

逆行輸尿管支架置入術(shù)具有操作簡單易行、患者痛苦小、療效確切的優(yōu)勢[8]，但臨床上多種因素可能降低其置管成功率，包括嚴重的腎積水、輸尿管走行扭曲、膀胱侵犯等[4-5]。也有研究指出尿管多段梗阻、管壁纖維化等因素也降低了逆行操作的成功率[9-10]。本研究結(jié)果表明盆腔放療后膀胱炎癥反應(yīng)導(dǎo)致無法辨認輸尿管膀胱開口，也是操作失敗的因素之一。

研究顯示DSA引導(dǎo)（或聯(lián)合超聲）經(jīng)皮順行輸尿管支架置入與PCN都具有安全有效、并發(fā)癥低的優(yōu)勢[11]。本研究中顯示輸尿管支架組及腎造瘺組病例均獲得較高的成功率，分別為84.3%、100%，且在術(shù)后1周患者血清肌酐水平下降，術(shù)后1個月腎皮質(zhì)厚度增加，提示了腎功能好轉(zhuǎn)。PCN的技術(shù)特點是操作簡單、可快速解除輸尿管梗阻，相對順行輸尿管支架置入其成功率更高。本研究中兩組患者中均未觀察到嚴重的尿路感染、腎盂腎炎、出血等嚴重并發(fā)癥，發(fā)熱、血尿的病例經(jīng)內(nèi)科對癥治療后臨床癥狀消失，無操作相關(guān)的需要輸血的病例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。

研究顯示輸尿管支架失去功能的最常見原因為支架包膜形成、分泌物堵塞以及支架移位，在支架留置時間超過3個月的患者中，支架包膜形成、分泌物堵塞情況更為常見，發(fā)生率為11%～35%；而腎造瘺堵塞率約1.3%，說明輸尿管支架堵塞率明顯較高[12-16]。本研究結(jié)果顯示，輸尿管支架組術(shù)后3個月梗阻復(fù)發(fā)率為11.6%，而腎造瘺組未見導(dǎo)管堵塞的病例，與相關(guān)研究結(jié)果相近[15]。

輸尿管支架置入或PCN置入后，生活質(zhì)量可能會受到繼發(fā)性尿路刺激癥狀、疼痛、需要定期更換導(dǎo)管等因素的影響[17-18]。Monsky 等[17]在對46例惡性尿路梗阻患者進行PCN或輸尿管支架置入后生活質(zhì)量的前瞻性對照研究中發(fā)現(xiàn)，接受支架置入的患者術(shù)后引起不適的原因以尿路刺痛居多，而影響PCN患者術(shù)后生活質(zhì)量的原因主要是的導(dǎo)管堵塞、移位。PCN由于需長期體外攜帶引流管及尿袋，要額外進行導(dǎo)管護理，可能延長患者的整體在院時間[19]。腎造瘺后導(dǎo)管移位脫落的風(fēng)險較高，在不同的研究中觀察到腎造瘺管脫出的發(fā)生率為0.4%～37.0%，導(dǎo)管移位常常易造成導(dǎo)管更換困難，降低更換成功率[12，20]。 本研究中，在隨訪至6個月時，6例患者出現(xiàn)導(dǎo)管移位脫落而重新行腎造瘺術(shù)。輸尿管支架組未觀察到嚴重的尿路刺激癥狀及疼痛的病例，可能由于部分患者放療病史及長期口服鎮(zhèn)痛藥物等因素的干擾，影響了對相關(guān)臨床癥狀的觀察。輸尿管支架組中1例患者導(dǎo)管回縮至輸尿管內(nèi)，于輸尿管鏡下取出后重新置管，其他病例均在膀胱鏡下順利完成導(dǎo)管更換，更換成功率高于造瘺組。

總之，DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管支架置入及經(jīng)皮腎造瘺對惡性輸尿管梗阻的治療安全、有效。兩者對照，順行輸尿管支架置入具有導(dǎo)管更換成功率高、有利于提高患者生活質(zhì)量優(yōu)勢，但存在更高的短期堵塞率；經(jīng)皮腎造瘺具有操作簡單、短期堵塞率低的優(yōu)勢，但導(dǎo)管維護要求高，且需外引流袋收集尿液不足。兩者均可作為膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行輸尿管支架置入失敗的補充治療方法。在治療策略的選擇中需要根據(jù)患者情況選擇相應(yīng)的治療方案，以達到更佳的臨床效果。