李 真，饒仁林，駱 浩

作者單位： 404000 重慶，萬州區(qū)第一人民醫(yī)院骨科(李真，饒仁林)； 404000 重慶，重慶三峽中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(駱浩)

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常見術(shù)式，其中骨水泥型與生物型假體是手術(shù)常用的兩種材料，與生物型相比，骨水泥假體可以獲得即刻穩(wěn)定，允許患者早期下地，但手術(shù)時(shí)間較長，且存在骨水泥中毒的風(fēng)險(xiǎn)[1]。本研究旨在比較兩種材料用于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。

臨床資料

1 一般資料 2013年1月—2018年1月重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院骨科收治116例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為骨水泥組和生物組各58例。骨水泥組：男性32例，女性26例，平均年齡(73.6±6.0)歲；左側(cè)29例，右側(cè)29例；道路交通傷27例，墜落傷20例，重物砸傷11例；受傷至手術(shù)時(shí)間(4.1±1.2)d；Evans-Jensen分型Ⅲ型40例，Ⅳ型18例。生物組：男性30例，女性28例，平均年齡(73.2±6.3)歲；左側(cè)30例，右側(cè)28例；道路交通傷25例，墜落傷21例，重物砸傷12例；受傷至手術(shù)時(shí)間(4.3±1.3)d；Evans-Jensen分型Ⅲ型43例，Ⅳ型15例。兩組在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ～Ⅳ型；(3)符合人工股骨頭置換術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙；(2)既往有肢體功能障礙；(3)合并神經(jīng)或血管嚴(yán)重?fù)p傷；(4)病理性骨折。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，患者知情并簽署同意書。

2 手術(shù)方法患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，持續(xù)硬膜外麻醉，于患髖外側(cè)作Hardinge直切口， 于臀中肌和闊筋膜張肌間隙，順著股骨大轉(zhuǎn)子前緣將其分離，充分暴露骨折處和關(guān)節(jié)囊，將臀中肌的止點(diǎn)保留。行股骨頸截骨后將股骨頭取出，保留小轉(zhuǎn)子、大轉(zhuǎn)子骨折塊和附著的筋膜，將小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位，通過鋼絲捆綁固定。之后通過髓腔銼擴(kuò)髓，過程中注意保護(hù)股骨近端骨皮質(zhì)，參照術(shù)中股骨頭直徑測量結(jié)果和最后用的髓腔銼大小選擇合適的假體。骨水泥組采用骨水泥型假體，生物組采用生物型假體，安裝時(shí)注意使假體柄保持良好的位置高度和前傾角，即假體股骨頭的中心同大轉(zhuǎn)子頂端位于同一水平，根據(jù)股骨小轉(zhuǎn)子位置為參照確定前傾角。復(fù)位關(guān)節(jié)時(shí)避免扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致股骨近段骨折。將臀中肌止點(diǎn)縫合至大轉(zhuǎn)子上，對于合并大轉(zhuǎn)子骨折，需要將附著臀中肌的大轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位后通過鋼絲固定。X線下確認(rèn)復(fù)位滿意后，留置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。

3 觀察指標(biāo) (1)治療一般資料，包括圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)；(2)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況及處理；(3)采用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表于術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)對患者進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分將手術(shù)效果分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)和差(<70分)[2]。

5 結(jié)果

5.1 兩組治療一般資料比較 骨水泥組手術(shù)時(shí)間較生物組長，但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量和輸血率較生物組低(P<0.05)，且骨水泥組下地活動時(shí)間和負(fù)重時(shí)間均短于生物組(<0.05)。見表1。

5.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后骨水泥組發(fā)生骨水泥中毒2例，假體松動1例，肺部感染2例，創(chuàng)傷后精神障礙1例，總發(fā)生率10.3%；生物組肺部感染3例，切口感染2例，創(chuàng)傷后精神障礙3例，總發(fā)生率13.8%；均給予對癥處理或二期翻修手術(shù)處理后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5.3 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分及療效比較 經(jīng)重復(fù)測量的方差分析，兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=13.221，P組間=0.000)，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)骨水泥組分?jǐn)?shù)高于生物組(P<0.05)；兩組的術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=15.286，P時(shí)間=0.000)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=14.291，P交互=0.000)。兩組手術(shù)療效，骨水泥組優(yōu)23例，良28例，可5例，差2例；生物組優(yōu)21例，良30例，可6例，差1例；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

表1 兩組治療一般資料比較

表2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

圖1 患者男性，79歲，交通事故致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行生物型假體人工股骨頭置換術(shù)。a.術(shù)前X線正位片示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b.術(shù)后即刻X線正位片示假體穩(wěn)定；c.術(shù)后12個(gè)月X線正位片示假體骨性固定，骨折愈合良好

圖2 患者女性，81歲，墜落致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行骨水泥型假體人工股骨頭置換術(shù)。a.術(shù)前X線正位片示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b.術(shù)后即刻X線正位片示假體穩(wěn)定；c.術(shù)后12個(gè)月X線正位片示假體骨性固定，骨折愈合良好

討 論

對于高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折是否行人工關(guān)節(jié)置換仍存在爭議，對于Evans-Jensen分型Ⅰ型和Ⅱ型的穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定治療效果確切，可作為首選術(shù)式[3]。但對于高齡同時(shí)合并骨質(zhì)疏松癥的患者，骨折不愈合、內(nèi)固定切割股骨頭、內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，對于高齡、骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折更適合選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。在人工股骨頭置換術(shù)中，骨水泥型和生物型是最常用的兩種假體，各具優(yōu)缺點(diǎn)，但在選擇指征上臨床仍存在爭論[4]。

從本次研究的結(jié)果來看，盡管骨水泥組延長了手術(shù)時(shí)間，但在減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量、降低輸血率和輸血量方面均有顯著效果，其原因在于骨水泥組等待骨水泥固定的同時(shí)，填充的骨水泥在一定程度上對髓腔內(nèi)的創(chuàng)面起到擠壓封閉作用，明顯降低了髓腔內(nèi)的出血及滲血量。骨水泥組下地活動時(shí)間和負(fù)重時(shí)間均短于生物組，說明骨水泥型假體術(shù)后早期賦予患者較高的穩(wěn)定性，允許其實(shí)施早期負(fù)重訓(xùn)練。兩組末次隨訪手術(shù)療效及隨訪期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明兩種假體均有良好的治療效果。骨水泥組中有2例發(fā)生骨水泥中毒，因此在選擇骨水泥型假體手術(shù)過程中應(yīng)注意注入骨水泥時(shí)保持勻速和恒力，避免采取敲打等暴力動作，防止骨水泥稀釋后滲入骨折間隙。此外，部分患者傷后因失血、疼痛等因素會導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激，可能出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂或基礎(chǔ)疾病的加重，因此需要對生化指標(biāo)、生命體征等參數(shù)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測，控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展。數(shù)據(jù)顯示，對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行急診手術(shù)增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。然而長期臥床同樣降低了患者的預(yù)后，出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥。因此患者發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)及時(shí)對全身狀況進(jìn)行評估，在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下盡快手術(shù)。

綜上所述，對于行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，骨水泥型和生物型假體均有較好的療效，前者更有利于患者早期行康復(fù)訓(xùn)練，功能恢復(fù)更早。