張道前，邵衛(wèi)東，周業(yè)松，劉開祥

跟骨骨折約占足部骨折的29.8%，臨床常分為未波及距下關節(jié)的關節(jié)外骨折和波及距下關節(jié)的關節(jié)內(nèi)骨折兩類， Sanders Ⅳ型是波及距下關節(jié)的關節(jié)內(nèi)骨折，是一種嚴重的粉碎性骨折[1]，手術治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折已得到臨床廣泛認可。進行手術時傳統(tǒng)的“L”型切口存在切口較長、創(chuàng)傷較大、術后感染、皮膚壞死等并發(fā)癥較多，且手術暴露效果不好，給手術增加了難度[2]。目前有學者提出一種改良外側(cè)“L”型切口，據(jù)報道可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高療效[3]。筆者科室對Sanders Ⅳ型跟骨骨折患者68例部分采用改良外側(cè)“L”型切口，取得了較好效果。

臨床資料

1 一般資料

根據(jù)外科學第8版跟骨骨折診斷標準[1]，筆者科室對2014年6月—2017年6月行手術治療的Sanders Ⅳ型跟骨骨折患者68例采用改良外側(cè)“L”型切口(改良組)和傳統(tǒng)“L”型切口進行手術治療(傳統(tǒng)組)，每組34例。納入標準：(1)年齡18～75歲，男女不限；(2)符合Sanders Ⅳ型跟骨骨折診斷標準；(3)受傷至住院時間<24h。排除標準：(1)病理性骨折；(2)傷后已接受其他治療；(3)合并其他跗骨骨折；(4)患者有心肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變或心理疾?。?5)妊娠期婦女。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

患者均采用硬膜外麻醉或腰麻。傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口起自外踝上4cm處,沿腓骨后緣與跟腱前緣連線的后1/3縱行向下，至足背與足底皮膚交界處下方1cm，再弧形折向第5跖骨基底近側(cè)1cm。切開皮下組織， 直達骨膜，向足背銳性剝離皮瓣，逐漸顯露跟骨外側(cè)壁及跟距、跟骰關節(jié)及距下關節(jié)面。矯正B?hler角、Gissane角，恢復跟骨長度、高度及寬度，骨塊缺損>2cm3者予以自體髂骨植入。于跟骨外側(cè)壁放置跟骨鋼板固定。

改良組：改良跟骨外側(cè)“L”型切口起源于跟骨前結(jié)節(jié)，經(jīng)外踝尖下方2cm處，向后外側(cè)弧形延伸，止于跟腱前緣(見圖1)，長度約9cm。切開皮膚及皮下組織，暴露跟骨外側(cè)壁、跟距關節(jié)及跟骰關節(jié)，充分暴露距下關節(jié)面。注意保護腓腸神經(jīng)和腓長短肌肌腱。固定方式和傳統(tǒng)組相同。兩組均在C型臂X線機透視確定跟骨形態(tài)恢復良好，關節(jié)面平整后縫合切口，留置皮片引流，棉墊包扎，石膏固定。見圖1、2。

圖1 術中切開皮膚與皮下組織，暴露跟骨 圖2 術后改良切口外觀

3 術后處理

兩組患者予以相同術后處理。術后抬高患肢，預防性應用抗生素3d，術后48h內(nèi)予以創(chuàng)面換藥，無明顯滲出后拔除皮片，定期換藥。術后6周時拆除石膏，進行主動性功能訓練，術后8周進行部分負重訓練，并根據(jù)恢復情況逐漸進行全負重訓練。術后1、3、6個月，1年至門診復查或電話隨訪。

4 觀察指標

記錄所有患者的手術時間、術中出血量、切口長度，術前、術后1d和術后1年的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及寬度。對患者并發(fā)癥進行統(tǒng)計，結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。療效評價采用AOFAS評分標準，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

5 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組患者術中情況比較

改良組手術時間、切口長度、術中出血量均小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較

2 兩組患者B?hler角、Gissane角、跟骨高度及寬度對比

術前兩組患者Bother角、Gissane角、跟骨高度及寬度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1d及1年較術前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。改良組術后1d及1年B?hler角、Gissane角、跟骨高度較傳統(tǒng)組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，跟骨寬度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者Bother角、Gissane角、跟骨高度及寬度對比

與術前比較：*P<0.05；與傳統(tǒng)組比較：#P<0.05

3 兩組患者術后AOFAS評分對比

術后1年隨訪，改良組優(yōu)良率為94.1%，高于傳統(tǒng)組的76.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后AOFAS評分比較

4 兩組術后并發(fā)癥對比

術后3個月，改良組出現(xiàn)切口感染滲出1例，總發(fā)生率為2.9%；傳統(tǒng)組出現(xiàn)切口感染4例，切口壞死2例，總發(fā)生率為17.6%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.981，P<0.05)。

討 論

Sanders Ⅳ型跟骨骨折手術治療時，提高療效的關鍵因素一是充分暴露的視野，能讓術者在直視下完成復位，復位效果好；二是切口兩側(cè)皮膚血供良好，減少術后切口皮膚壞死、感染等并發(fā)癥[4-5]。跟骨外側(cè)皮膚由外側(cè)跟骨動脈、外側(cè)距骨動脈、外踝動脈提供血液供應，足底皮膚由脛后動脈的分支足底外側(cè)動脈提供血液供應[6-7]。采用傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折時橫型切口橫跨于這兩套血供系統(tǒng)的交界處，影響皮膚及軟組織血供，而且足底外緣皮膚移行度較大，縫合時與跟骨外側(cè)緣皮下軟組織各層對應不明確，易導致切口感染或壞死[8-10]。本研究中采取的改良外側(cè)“L”型切口源于跟骨前結(jié)節(jié)，經(jīng)外踝尖下方2cm處，向后外側(cè)弧形延伸，止于跟腱前緣，其橫行部分位于外側(cè)跟骨動脈與外踝動脈、外側(cè)距骨動脈之間，對皮瓣的血液供應影響較小，利于切口愈合。而且“L”型轉(zhuǎn)角達150°左右，使得縱行部分盡可能接近跟腱外側(cè)，這樣切口總體較傳統(tǒng)切口稍向后上方移動，避開了足底與跟骨外側(cè)交界處，使切口兩側(cè)皮膚及皮下組織層次相近，術后縫合時對應較好，從而減少感染、壞死等并發(fā)癥[11-13]。

本研究中，改良組手術時間、切口長度、術中出血量均少于傳統(tǒng)組；術后1d及1年兩組患者B?hler角、Gissane角、跟骨高度及寬度較術前均有明顯改善，而改良組術后1d及1年B?hler角、Gissane角、跟骨高度較傳統(tǒng)組改善更顯著。說明改良外側(cè)“L”型切口較傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口操作更加簡便，可利用長度更小的切口取得更好的治療效果，且術中出血量少，筆者分析這與改良后切口位置和走形有關。改良切口橫行部分起源于跟骨前結(jié)節(jié)，止于外踝尖下方2cm處，與傳統(tǒng)“L”型切口的橫行段相比，對于跟距關節(jié)和跟骰關節(jié)暴露更加充分，術者可在直視條件下復位關節(jié)面，恢復跟骨B?hler角和Gissane角，手術效果更好[14]。而且改良后，“L”型轉(zhuǎn)角增大，在不減小術野的情況下縮短了切口長度。術后1年隨訪，改良組優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組；術后3個月，改良組切口感染、壞死等并發(fā)癥少于傳統(tǒng)組，結(jié)果與程千等[15]研究結(jié)果一致。手術時盡量避免使用電刀可減少切口并發(fā)癥發(fā)生，而且應盡量避免用血管鉗鉗夾皮瓣，分析改良組中發(fā)生并發(fā)癥的1例患者可能就是未注意上述事項所致。由于本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在誤差，而且隨訪時間較短，對于遠期療效還需進一步觀察探究。

綜上所述，采用改良外側(cè)“L”型切口對Sanders Ⅳ型跟骨骨折手術治療療效顯著，且手術時間短，術中出血量少，切口長度短，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應用。