田云雷，劉四雄，王進(jìn)國，常培軍

骨盆骨折是一種較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，主要由危及生命的外力引起，如交通事故或高空墜落等[1]。據(jù)報(bào)道，骨盆骨折的發(fā)生率為2%～8%、病死率高達(dá)33%[2-3]。部分或完全性位移的骨盆后環(huán)骨折是由劇烈撞擊引起的不穩(wěn)定型骨盆骨折的主要特點(diǎn)[4]。由于骶髂關(guān)節(jié)位于骨盆環(huán)的后環(huán)，是支撐人體軀干負(fù)載并完成力學(xué)傳導(dǎo)的重要結(jié)構(gòu)，任何導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)損傷的原因都可能導(dǎo)致骨盆環(huán)的不穩(wěn)定性改變[5]。目前臨床上主要采用螺釘固定或鋼板固定來重建進(jìn)一步穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)。用于骨盆不穩(wěn)定性骨折的常用術(shù)式包括有骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板固定(SAPF)、經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定(PSCIF)和骶髂前路蝶形鋼板固定(SAPP)等，各有其臨床適應(yīng)證和優(yōu)勢[6-7]。目前尚無對SAPF、PSCIF和SAPP三種術(shù)式同時(shí)進(jìn)行比較研究。本研究主要通過手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期出血情況、切口長度、下床活動時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口感染情況、Matta復(fù)位評分、Majeed功能評分和并發(fā)癥發(fā)生率等方面對三種術(shù)式進(jìn)行橫向評估。

臨床資料

1 一般資料

本研究回顧性分析2012年1月—2015年12月筆者醫(yī)院行手術(shù)治療的不穩(wěn)定型骨盆骨折患者78例，根據(jù)1∶1∶1進(jìn)行比較，其中接受SAPF手術(shù)26例、PSCIF手術(shù)26例、SAPP手術(shù)26例。本研究經(jīng)本院倫理委員會討論通過，并經(jīng)患者及其家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)不穩(wěn)定型骨盆骨折，表現(xiàn)為骨盆環(huán)不穩(wěn)定性；(3)生命體征穩(wěn)定并意識清晰；(4)捫及足背動脈搏動；(5)入院后3周內(nèi)接受手術(shù)治療；(6)無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)骨盆腫瘤致骨折；(3)存在任何原因的手術(shù)禁忌證；(4)伴有骨盆外出血；(5)合并有顱腦創(chuàng)傷。

2 骨盆骨折分型

通過CT斷層掃描(層厚1mm)和三維重建結(jié)果將所有患者的骨折類型按照Tile分型[8]：A型(穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷、骨折輕度移位)、B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、但垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷)和C型(旋轉(zhuǎn)和垂直均不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折)。

3 手術(shù)方式

所有患者在創(chuàng)傷后5～14d進(jìn)行手術(shù)，患者于全身麻醉下取仰臥位，通過改良的髂腹股溝入路治療骨盆骨折，經(jīng)髂窩進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)損傷的復(fù)位和固定，并在暴露時(shí)仔細(xì)保護(hù)股神經(jīng)。

SAPF手術(shù)：即將骶髂關(guān)節(jié)脫位及骨折以骨盆重建鋼板或“T”形鋼板內(nèi)固定的方法。全身麻醉下取仰臥位，沿髂嵴向后切開腹肌的附著點(diǎn)，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和骶骨前外側(cè)面，利用輔助螺釘復(fù)位，復(fù)位滿意后用2～3塊5孔骨盆重建鋼板成角斜行橫跨與骶髂關(guān)節(jié)上固定，固定于骶骨側(cè)的每塊鋼板使用1～2枚螺釘、髂骨側(cè)使用2～3枚螺釘固定；或用“T”形橈骨遠(yuǎn)端鋼板橫跨骶髂關(guān)節(jié)固定，可用2～3枚螺釘固定(圖1)。

圖1 患者男性，46歲，交通事故致骨盆骨折。a.術(shù)前X線片提示雙側(cè)骨盆骨折、左側(cè)骶骨骨折和右側(cè)髂骨骨折;b.經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板固定術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片提示骨折復(fù)位良好

PSCIF手術(shù)：在C型臂X線透視儀下經(jīng)皮穿針定位，經(jīng)牽拉患肢及推移骨盆復(fù)位后，將C型臂X線透視儀球管分別向頭側(cè)和尾側(cè)傾斜30°，透視骨盆入口位和出口位。于髂前上棘和髂后上棘連線的中后1/3交點(diǎn)處為第一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，垂直于髂骨外板鉆入細(xì)克氏針至S1作為導(dǎo)針進(jìn)釘方向，與骨盆橫斷面切線平行，確保導(dǎo)針位于第一骶孔上方進(jìn)入S1椎體；在第一針尾側(cè)約3cm處，在C型臂X線透視儀下旋入第2枚導(dǎo)針至S2椎體；反復(fù)C型臂X線透視骨盆入口位、出口位和正側(cè)位以觀察導(dǎo)針方向，在導(dǎo)針處作1～2cm長切口，逐層分離組織至骨膜外，測深后各選1枚直徑6.5～7.3mm的空心釘置墊片后套于導(dǎo)針旋入至S1和S2椎體固定(圖2)。

圖2 患者男性，32歲，高空墜落致骨盆骨折。a.術(shù)前X線片提示右恥骨上下支骨折、骶骨骨折并骶髂關(guān)節(jié)分離;b.經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)后4個(gè)月復(fù)查X線片提示骨折復(fù)位及固定良好

SAPP手術(shù)：SAPP是適合于前路手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)損傷的一種新型鋼板，其設(shè)計(jì)為一體兩支的蝶形，采用整體平面設(shè)計(jì)、兩支呈固定的60°，可以將分離的骶骨及髂骨固定在同一平面上。SAPP共設(shè)計(jì)有6個(gè)螺釘孔，可置入直徑為3.5mm的螺釘，以提供足夠的把握力、增加穩(wěn)定性。術(shù)中選取合適型號的SAPP，無需預(yù)彎，直接放置于已經(jīng)復(fù)位的骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)，側(cè)緣緊貼骶髂關(guān)節(jié)骶骨側(cè)，前側(cè)釘孔距離骶骨腹側(cè)緣0.5cm處。2枚直徑2.0mm克氏針固定于SAPP的臨時(shí)固定孔，依次置入2枚骶骨側(cè)螺釘、4枚髂骨側(cè)螺釘，并拔除2枚臨時(shí)固定克氏針(圖3)。

圖3 患者男性，77歲，交通事故致骨盆骨折。a.術(shù)前X線片提示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷、合并恥骨聯(lián)合分離、右側(cè)無明顯骨折脫位;b.骶髂前路蝶形鋼板固定術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片提示骨折復(fù)位良好、蝶形鋼板位置良好

4 術(shù)后治療

術(shù)后通過X線檢查以確保骨盆骨折復(fù)位良好。根據(jù)切口感染情況予以抗生素治療，并進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防。鼓勵無脊柱骨折患者在術(shù)后24h進(jìn)行床上鍛煉。對合并有脾破裂、胸部損傷、肋骨骨折等患者，予以相應(yīng)手術(shù)治療。并發(fā)髖臼骨折的患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定，對骶骨骨折患者進(jìn)行脊柱骨盆固定，對S1和S2腰骶神經(jīng)干暴露的患者予以神經(jīng)根減壓，對骶前靜脈叢破裂患者予以經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治療。

5 術(shù)后隨訪和骨盆恢復(fù)評估

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期出血情況、切口長度、下床活動時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和切口感染狀況等。術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次、1年后每6個(gè)月隨訪1次，所有患者在術(shù)后隨訪1年以上，中位隨訪時(shí)間16個(gè)月(12～32個(gè)月)。根據(jù)Matta評分標(biāo)準(zhǔn)[9]，術(shù)后3d復(fù)查在骨盆前后位、入口位和出口位三個(gè)水平X線檢查骨折最大移位距離， ≤4mm為優(yōu)、4～10mm為良、10～20mm為中、>20mm為差。根據(jù)Majeed骨盆骨折后功能評價(jià)系統(tǒng)評估骨盆骨折的恢復(fù)情況[10]，包括疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)、站立(36分)等指標(biāo)，其中總分≥85分為優(yōu)、70～84分為良、55～69分為中、<55分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 三組患者術(shù)前臨床特征比較

三組患者的年齡、性別、BMI、骨盆骨折發(fā)生至手術(shù)等待時(shí)間、創(chuàng)傷病史、骨盆骨折Tile分型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2 三組患者圍手術(shù)期臨床資料比較

SAPF組患者的平均手術(shù)時(shí)間顯著長于PSCIF組和SAPP組(P<0.05)，SAPF組和SAPP組患者的術(shù)中失血量均顯著高于PSCIF組(P<0.05)。通過Tile B/C亞組分析，三組手術(shù)方式中Tile B型患者的手術(shù)時(shí)間和失血量均明顯低于Tile C型患者(P<0.05)。PSCIF組患者的手術(shù)切口長度顯著短于SAPF和SAPP組，SAPF組患者的手術(shù)切口長度長于SAPP組患者(P<0.05)。PSCIF組患者的平均住院天數(shù)也顯著低于SAPF和SAPP組，(P<0.05)，但SAPF組和SAPP組患者的平均住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者的X線暴露時(shí)間、下床活動時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和切口感染發(fā)生率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 三組患者術(shù)后骨盆損傷復(fù)位情況比較

PSCIF組患者的Matta評分優(yōu)良率(96.1%)顯著高于SAPF組(65.4%)(P<0.05)，SAPP組(88.5%)也顯著高于SAPF組(P<0.05)，但PSCIF組和SAPP組Matta評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4 三組患者術(shù)后骨盆功能恢復(fù)情況比較

PSCIF組患者的術(shù)后Majeed評分優(yōu)良率(92.3%)顯著高于SAPF組(65.4%)(P<0.05)，但PSCIF組與SAPP組、SAPF組與SAPP組的Majeed評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

5 三組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表1 三組患者術(shù)前基線資料[n(%)]

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)資料

Tile Cvs. Tile B,*P<0.05;PSCIFvs. SAPF,#P<0.05;SAPPvs. SAPF,△P<0.05;SAPPvs. PSCIF,▽P<0.05

表3 三組患者術(shù)后Matta評估結(jié)果[n(%)]

PSCIFvs. SAPF,*P<0.05;SAPPvs. SAPF,#P<0.05

表4 三組患者術(shù)后Majeed評估結(jié)果[n(%)]

PSCIFvs. SAPF,*P<0.05

表5 三組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

討 論

作為穩(wěn)定骨盆結(jié)構(gòu)的主要成分，骶髂復(fù)合體是人體骨骼中不可缺少的結(jié)構(gòu)，容納和保護(hù)骨盆內(nèi)的器官組織，并支撐軀干和脊柱。骶髂關(guān)節(jié)骨折常因外部劇烈撞擊或暴力導(dǎo)致，重建骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)是維持骨盆關(guān)節(jié)活動性的有效策略。傳統(tǒng)的骨折復(fù)位和固定方式均可用于骨盆骨折的治療中，但傳統(tǒng)的外固定方式，包括骨盆帶、骨盆夾和外固定等往往需要較長的時(shí)間才能達(dá)到骨折愈合的目的，并伴隨著較高的病死率[11-12]。因此，目前臨床上主要應(yīng)用能夠促進(jìn)恢復(fù)過程并減少并發(fā)癥的術(shù)式來治療骨盆骨折，如骶骨板固定、SAPF、PSCIF、SAPP和脊柱骨盆釘棒系統(tǒng)等骨折固定方式，而手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)骨折類型和骨折損傷的嚴(yán)重程度[13]。PSCIF和SAPF能有效用于不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷的治療[14]，其中PSCIF對不穩(wěn)定型骨盆骨折的固定的效果優(yōu)于SAPF，主要體現(xiàn)為創(chuàng)傷小、出血少、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)勢[15]，而SAPF手術(shù)易出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)和腰骶部損傷、跛行、背痛和性功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥[16]。由于SAPF術(shù)忽視了對骨盆后環(huán)的保護(hù)而可能導(dǎo)致骨盆后環(huán)變形，因此PSCIF是固定骨盆后環(huán)的推薦術(shù)式[17]。當(dāng)骨盆骨折采取閉合復(fù)位時(shí)，PSCIF可直接經(jīng)皮置入螺釘，從而避免置入物的膨出、切口感染以及在使用骶骨螺釘或鋼板時(shí)易出現(xiàn)的皮膚破損等[18]。但患者行PSCIF術(shù)后也存在較高的合并神經(jīng)和血管損傷的螺釘移位風(fēng)險(xiǎn)。而SAPP作為改善骨盆穩(wěn)定性的新型器械，可有效避免相鄰神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的損傷[19]。本研究通過橫向比較SAPF、PSCIF和SAPP固定術(shù)治療Tile B/C不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床療效和對術(shù)后骨盆骨折復(fù)位以及功能恢復(fù)的影響。

在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，與PSCIF和SAPP相比，SAPF是不穩(wěn)定型骨折手術(shù)復(fù)位固定耗時(shí)最長的術(shù)式，并且接受SAPF手術(shù)患者的術(shù)中失血量和手術(shù)切口長度均高于PSCIF和SAPP術(shù)式。因此，筆者認(rèn)為在SAPF術(shù)中將T形板置入到患者體內(nèi)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)并且在剝離骶髂關(guān)節(jié)的神經(jīng)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)第4、5腰骶神經(jīng)以避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生。盡管SAPP手術(shù)也需要置入鋼板，但其簡化的操作過程可減少放置鋼板的操作時(shí)間，可有效減少術(shù)中失血量。由于PSCIF僅需要在后側(cè)選擇小切口入路以避免切口感染可能性和縮小手術(shù)操作范圍，從而達(dá)到最小的手術(shù)創(chuàng)傷可能。本研究中發(fā)現(xiàn)三種手術(shù)方式在患者術(shù)后的下床活動時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三種手術(shù)方式在治療骨盆骨折具有相似的效果，這與Morris等[20]的結(jié)論一致。接受PSCIF手術(shù)的患者術(shù)后Matta評分和Majeed評分高于SAPF手術(shù)的患者，可能與PSCIF術(shù)將損傷的骨盆環(huán)通過骶髂螺釘穩(wěn)定地固定于S1骶髂關(guān)節(jié)有關(guān)[21]。PSCIF置入鋼板的中心位置通常置于骨折或脫位部位周圍，與SAPF相比，PSCIF具有更高的生物力學(xué)和鋼板強(qiáng)度。盡管接受SAPP手術(shù)的患者術(shù)后Majeed評分并不顯著優(yōu)于SAPF手術(shù)的患者，但SAPP可以適應(yīng)骶骨和髂骨的不規(guī)則形狀，而SAPF的適應(yīng)性較差，因此筆者認(rèn)為SAPP的手術(shù)適應(yīng)范圍更強(qiáng)。在術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥評估中，盡管三種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SAPP低于SAPF，這可能是SAPP能夠在整個(gè)骨盆環(huán)上修復(fù)骶髂關(guān)節(jié)，從而達(dá)到更高的生物力學(xué)強(qiáng)度和穩(wěn)定性。并且PSCIF術(shù)后患者很少出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，這可能與PSCIF的手術(shù)切口小和手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢降低了嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能[22]。

綜上所述，PSCIF與SAPP和SAPF術(shù)式相比，PSCIF更適合于不穩(wěn)定型骨盆骨折患者。此外，SAPP術(shù)式對不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)療效和術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于SAPF術(shù)式。