劉 濤，邱水強(qiáng)，徐志剛，顧繼生，陳 強(qiáng)，羅振東，吳德升

椎體爆裂性骨折好發(fā)于胸腰段[1]，常導(dǎo)致椎體前、中柱壓縮及局部后凸畸形，傷椎后緣骨折塊突入椎管，易造成脊髓神經(jīng)損傷。臨床上關(guān)于治療椎體爆裂骨折的研究并不多[2]，而雙椎體爆裂骨折可造成脊柱局部序列改變，進(jìn)而引起脊柱-骨盆矢狀位平衡，涉及到手術(shù)治療腰椎雙椎體爆裂性骨折更是鮮有報道。本研究主要通過手術(shù)治療不完全性腰椎爆裂性骨折來探討后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合傷椎交叉置釘治療腰椎雙椎體爆裂性骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

回顧性研究2012年1月—2016年12月上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院骨科因非相鄰腰椎雙椎體爆裂性骨折接受手法復(fù)位聯(lián)合傷椎單邊交叉置釘?shù)暮舐范坦?jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)手術(shù)的39例患者，其中男性23例，女性16例；年齡32～55歲，平均42.2歲；高處墜落傷30例，道路交通傷9例。隨訪13～21個月，平均14.6個月。傷椎分布：L1、L333例，L2、L45例，L3、L51例；

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～60歲；(2)不完全性腰椎雙椎體爆裂性骨折，骨折椎體后緣完整；(3)回顧性研究，資料完整，隨訪時間>12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性椎體骨折；(2)脊柱-骨盆、髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。影像學(xué)參數(shù)測量見圖1。

2 臨床療效指標(biāo)

疼痛程度依據(jù)VAS評分和傷殘ODI(Oswestry disability index)指數(shù)。所有參數(shù)間隔1周重復(fù)測量，取2次平均值。

3 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空。2名醫(yī)師以大小相當(dāng)力氣平行上抬患者雙下肢，使患者髂前上棘離開手術(shù)床15～20cm，穩(wěn)定于最高點持續(xù)3s后緩慢放平，重復(fù)3次。常規(guī)消毒鋪巾，取腰椎后路正中切口約5cm，逐層分離，充分暴露傷椎及其鄰近椎體。以“人”字嵴定位法徒手傷椎單邊交叉置入單根萬向螺釘，端椎置入2根單向螺釘。透視內(nèi)固定位置滿意后，徹底止血，置入負(fù)壓引流1根，清點器械紗布無誤后，逐層關(guān)閉切口，敷料覆蓋手術(shù)結(jié)束。手術(shù)釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)由強(qiáng)生公司提供。

圖1 影像學(xué)參數(shù)測量。H1：第一傷椎前緣高度(mm)，H2：第二傷椎前緣高度(mm)，LL：腰椎前凸角(°)

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

本研究納入病例手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。平均手術(shù)時間 (113.7±6.8)min,平均出血量(431.5±12.9)mL，平均隨訪時間(14.6±2.4)個月。所有患者術(shù)后手術(shù)切口I/甲愈合。末次隨訪時患者主觀腰背部疼痛較術(shù)前明顯緩解或消失，隨訪期間腰椎X線示內(nèi)固定物均安全有效(圖2)，無斷釘斷棒，無螺釘松動。手術(shù)前后腰椎測量參數(shù)及臨床療效變化見表1。

圖2 a.術(shù)前胸腰段側(cè)位X線片；b.術(shù)前胸腰椎MRI抑脂相矢狀位片；c、d.術(shù)后胸腰段正側(cè)位X線片

術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪第一傷椎前緣高度(H1:mm)15.3±1.324.7±1.5*24.5±1.9*#第二傷椎前緣高度(H2:mm)15.4±1.025.5±1.8*25.4±1.5*#腰椎前凸角(°)37.1±2.246.1±2.2*45.6±2.5*#VAS評分6.9±1.13.5±0.5*2.2±0.6*#ODI評分-26.1±2.814.5±1.3#

與術(shù)前比較：*P<0.01；與術(shù)后1周比較：#P>0.05

討 論

1 腰椎雙椎體爆裂骨折的手術(shù)治療

腰椎爆裂性骨折影響患者生活質(zhì)量[3]，無論非手術(shù)還是手術(shù)治療，都可獲得滿意的臨床療效[4-6]。后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合傷椎置釘輔以麻醉后手法復(fù)位，對腰椎雙椎體爆裂性骨折安全有效。既往研究表明傷椎置釘與否[7]，傷椎單邊或雙邊置釘[8]，傷椎有無強(qiáng)化[9]，術(shù)后均可獲得理想的臨床療效。然而，以上研究主要集中于減壓融合手術(shù)治療嚴(yán)重的椎體骨折[10]合并脊髓神經(jīng)損傷，而未行術(shù)前徒手復(fù)位。本研究對39例腰椎雙椎體不全爆裂性骨折進(jìn)行非減壓融合手術(shù)治療并進(jìn)行為期14.6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，釘棒系統(tǒng)位置良好，VAS評分及ODI均發(fā)生顯著改變(P<0.01)，表明臨床療效滿意，達(dá)到預(yù)期效果。

2 后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)恢復(fù)腰椎局部序列

生理性狀態(tài)下，腰椎前凸賦予其強(qiáng)大的支撐鏈接和活動能力。當(dāng)外界暴力導(dǎo)致椎體爆裂骨折后，在影像學(xué)上局部表現(xiàn)為傷椎椎體前緣高度降低，上下終板成角增大；在腰椎段表現(xiàn)為腰椎前凸角變小，局部序列變直或后凸畸形。腰椎雙椎體骨折，局部序列紊亂尤為突出。本研究取術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪三個時間節(jié)點比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后傷椎椎體前緣高度明顯恢復(fù)，腰椎前凸角變化亦如此。故筆者認(rèn)為，后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合傷椎交叉置釘治療腰椎雙椎體骨折，釘棒系統(tǒng)的前推動力作用，加之“三點固定”增加傷椎抗應(yīng)力性能，恢復(fù)傷椎高度，有效矯正局部后凸畸形[11]，克服了跨傷椎平行四邊形的不穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱序列。

傷椎置釘建立支點，椎弓根釘棒系統(tǒng)縱行撐開骨折椎和鄰近椎體，軸向復(fù)位固定，增加局部穩(wěn)定性，改善應(yīng)力分布[12]，加強(qiáng)釘棒系統(tǒng)的把持力[11]，在避免四邊形對角對拉不穩(wěn)的同時，傷椎前柱得以重建，局部生物力學(xué)性能恢復(fù)或得到替代。本研究中患者術(shù)后腰椎正位片顯示，內(nèi)固定呈“己”字形，短節(jié)段傷椎交叉置釘起到支撐作用。影像學(xué)參數(shù)改變具有統(tǒng)計學(xué)意義，一方面表明交叉置釘可有效恢復(fù)傷椎形態(tài)和局部序列，另一方面表明短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)后路撐開固定對手法復(fù)位后脊柱序列的維持具有重要作用。

綜上所述，后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合傷椎交叉置釘治療腰椎雙椎體爆裂性骨折，不僅可有效改善患者生活質(zhì)量，而且對傷椎及腰椎矢狀位序列的恢復(fù)和維持具有重要作用。但本研究仍存在以下不足：(1)納入樣本量過小，易造成統(tǒng)計誤差；(2)椎體骨折患者術(shù)前腰椎X線檢查處于強(qiáng)迫體位，對影像學(xué)參數(shù)測量造成偏倚。故該結(jié)論尚需更完善的評價體系和大樣本多中心長時間的隨訪論證。