韓春勇 綜述 尹健 審校

乳房再造是乳腺癌患者綜合治療中不可或缺的一部分。擴(kuò)張器或假體乳房再造，因手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快及未造成供區(qū)損害等因素，逐漸成為一些乳腺癌患者的首要選擇。研究顯示，假體或擴(kuò)張器乳房再造較自體皮瓣乳房再造有明顯上升趨勢(shì)［1］。近年來，假體乳房再造領(lǐng)域最重要的創(chuàng)新，是以脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）為代表的補(bǔ)片應(yīng)用，明顯增加了即刻假體乳房再造率，改善乳房再造美學(xué)效果。1項(xiàng)來自英國(guó)的前瞻性、多中心的iBRA 臨床試驗(yàn)［2］顯示，采用補(bǔ)片與不采用補(bǔ)片的假體乳房再造在再次手術(shù)、再次住院治療、感染以及假體取出率等方面無顯著性差異，可見補(bǔ)片應(yīng)用于假體乳房再造是安全可靠的。本文針對(duì)ADM、牛心包補(bǔ)片及TiLOOP 補(bǔ)片的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 乳房再造中ADM的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 乳房再造中ADM的應(yīng)用

ADM本質(zhì)上是一種真皮移植物，經(jīng)過一系列處理過程去掉其中細(xì)胞組分，避免植入ADM后產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)。1994年ADM最早用于廣泛燒傷后的創(chuàng)面覆蓋，現(xiàn)已廣泛用于腹壁重建、美容及乳房再造術(shù)，2005年首次報(bào)道了ADM在乳房再造術(shù)中的應(yīng)用。研究顯示，采用ADM輔助乳房再造明顯改善美學(xué)效果，在乳房凸度、乳房下皺襞效果和整體美學(xué)效果等方面均有明顯提高［3］。關(guān)于ADM應(yīng)用于乳房再造中的并發(fā)癥的相關(guān)問題，1項(xiàng)隨訪2年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，用或不用ADM術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)［4］。最新的1項(xiàng)臨床研究［5］顯示，BMI＞27.0kg/m2、更大的擴(kuò)張器擴(kuò)張?bào)w積、放療和化療史會(huì)明顯增加ADM輔助假體乳房再造的主要并發(fā)癥的發(fā)生率。但綜合看來，ADM輔助乳房再造可提升美學(xué)效果，具有可靠的安全性。

目前，ADM 已完全實(shí)現(xiàn)商業(yè)化，包括人來源的（如AlloDerm）、豬來源的（如Strattice）、牛來源的（如Veritas、SurgiMend），ADM的簡(jiǎn)要特點(diǎn)見表1。有研究比較各不同品牌和不同種屬來源的ADM 發(fā)現(xiàn)，其在術(shù)后安全性方面是相當(dāng)?shù)模?］。

表1 不同類型補(bǔ)片的特點(diǎn)

1.2 ADM應(yīng)用于乳房再造的臨床優(yōu)缺點(diǎn)

1.2.1 ADM用于乳房再造的臨床優(yōu)點(diǎn) 1）植入物下極覆蓋更完善；2）胸肌下空間更大；3）乳房下皺襞重建效果更佳；4）假體位置更穩(wěn)固［7］；5）再造乳房下極凸度美學(xué)效果更佳［3，7］；6）降低包膜攣縮的發(fā)生率［8］。

1.2.2 ADM應(yīng)用于乳房再造的臨床缺點(diǎn) 1）ADM價(jià)格昂貴；2）ADM 可能會(huì)增加假體乳房再造術(shù)后的血清腫［9］、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 ADM 輔助的Ⅰ期假體乳房再造與Ⅱ期擴(kuò)張器/假體乳房再造的比較

在1 項(xiàng)荷蘭前瞻、多中心、隨機(jī)對(duì)照的BRIOS 臨床試驗(yàn)［10］中，分為ADM 輔助的Ⅰ期假體乳房再造組與Ⅱ期擴(kuò)張器/假體乳房再造組，ADM 輔助的Ⅰ期假體乳房再造術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)干預(yù)以及取出假體和/或取出ADM 的發(fā)生率更高。兩組患者的BREAST-Q評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，身體健康、社會(huì)心理健康、性健康以及患者對(duì)于再造乳房和術(shù)后效果的滿意度評(píng)分均無顯著性差異［11］。在BREAST-Q 評(píng)分方面，ADM 輔助的Ⅰ期假體乳房再造與Ⅱ期擴(kuò)張器/假體乳房再造相當(dāng)，ADM 輔助的Ⅰ期假體乳房再造術(shù)后并發(fā)癥更多，并明顯提高乳房再造的醫(yī)療成本［12］。

1.4 ADM輔助胸肌前假體乳房再造

ADM輔助胸肌前假體乳房再造是假體乳房再造中的一項(xiàng)新技術(shù)。最早于1971年有對(duì)胸肌前假體乳房再造的報(bào)道，因并發(fā)癥發(fā)生率較高無進(jìn)一步發(fā)展。有報(bào)道，胸肌前假體乳房再造術(shù)后1年包膜攣縮率為56%、皮膚壞死率為13.5%、取出率為28%［13］。目前，由于ADM 應(yīng)用使自體脂肪移植改善了皮瓣厚度，假體設(shè)計(jì)的進(jìn)步減少了乳房再造表面的皺褶、降低了包膜攣縮率。因胸肌后假體乳房再造術(shù)，可導(dǎo)致患者的胸肌異常收縮畸形、胸大肌內(nèi)側(cè)廣泛分離、患者主訴胸部緊縮和不舒適，所以開展胸肌前假體乳房再造的嘗試。最新研究［14］發(fā)現(xiàn)，采用ADM 與未采用ADM 的胸肌前假體乳房再造相比，可明顯降低包膜攣縮發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生率，ADM 輔助胸肌前假體乳房再造可改善植入物表面覆蓋，降低因植入物表面覆蓋太少而造成高并發(fā)癥發(fā)生率及美學(xué)效果不足。

2 牛心包補(bǔ)片在乳房再造中的臨床應(yīng)用

2.1 牛心包補(bǔ)片簡(jiǎn)介

牛心包補(bǔ)片材料廣泛地應(yīng)用于手術(shù)中，包括普外科、心胸外科及整形修復(fù)再造等。牛心包補(bǔ)片具有原材料易獲得、質(zhì)地均勻結(jié)構(gòu)一致、臨床上易于操作、持久耐用、強(qiáng)度高、生物相容性佳、可大量生產(chǎn)使用、術(shù)后可即刻超聲監(jiān)測(cè)等技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，牛心包補(bǔ)片的簡(jiǎn)要特點(diǎn)見表1。目前，用于乳房再造的牛心包補(bǔ)片有Veritas?（美國(guó)Synovis公司）、Tutomesh?（德國(guó)Tutogen Medical GmbH公司）。

2.2 牛心包補(bǔ)片在乳房再造中的應(yīng)用

牛心包補(bǔ)片在乳房再造臨床實(shí)踐中的報(bào)道相對(duì)較少，主要為病例回顧性分析或個(gè)案報(bào)道。牛心包補(bǔ)片最早于2012年用于即刻乳房再造，在乳房再造中發(fā)現(xiàn)，使用牛心包補(bǔ)片患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于使用ADM 的患者［15］。另有研究報(bào)道，12 例采用牛心包補(bǔ)片即刻乳房再造術(shù)患者，術(shù)后半年隨訪未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥且美學(xué)效果較好，與豬來源ADM相比，降低紅乳房綜合征的發(fā)生率［16］。來自意大利的1 項(xiàng)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，28例采用牛心包補(bǔ)片即刻乳房再造術(shù)患者，主要并發(fā)癥為血清腫（20.8%）、感染（8.3%）、血腫（4.2%），并且該研究還發(fā)現(xiàn)采用纖維蛋白生物膠（fibrin sealant）可促進(jìn)牛心包補(bǔ)片與皮瓣的黏附，與補(bǔ)片開窗技術(shù)聯(lián)合用于乳房再造術(shù)可降低血清腫的發(fā)生［17］。1 項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2014年至2015年27 例牛心包補(bǔ)片乳房再造患者的主要并發(fā)癥發(fā)生率為37%，與牛來源的ADM并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)［18］。

3 TiLOOP補(bǔ)片在乳房再造中的應(yīng)用

TiLOOP補(bǔ)片是鈦涂層聚丙烯補(bǔ)片，厚約0.2 mm，具有良好的生物相容性［19］。2008年，歐洲批準(zhǔn)Ti-LOOP補(bǔ)片用于假體乳房再造。研究發(fā)現(xiàn)，與單純假體乳房再造相比，TiLOOP 補(bǔ)片輔助的假體乳房再造未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥［20］。關(guān)于TiLOOP 補(bǔ)片的簡(jiǎn)要特點(diǎn)見表1。

2014年最早使用TiLOOP 補(bǔ)片完全包裹假體進(jìn)行胸肌前乳房再造。來自英國(guó)的報(bào)道也顯示，250例TiLOOP 補(bǔ)片輔助的即刻胸肌前假體乳房再造，平均隨訪時(shí)間為38.5個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率為2.1%，再手術(shù)率為2.4%，假體取出率為1.2%，Ⅳ度包膜攣縮率為2%，BREAST-Q 評(píng)分滿意度較高［21］。另有研究顯示，Ti-LOOP補(bǔ)片輔助的擴(kuò)張器/假體乳房再造，平均隨訪時(shí)間為36.5 個(gè)月，需要再次手術(shù)率為6.7%，患者BRESAT-Q 評(píng)分滿意度較高［22］。最近一項(xiàng)假體乳房再造研究［23］橫向比較TiLOOP補(bǔ)片與ADM，結(jié)果顯示假體取出/再次手術(shù)的修整率相當(dāng)，其中TiLOOP補(bǔ)片組的修整率為8.3%，ADM 組中的Epiflex 為12.5%、Surgi-Mend 為4.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但另有報(bào)道顯示，TiLOOP補(bǔ)片可能會(huì)增加肉芽腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，易被誤認(rèn)為是乳腺癌復(fù)發(fā)［24］。TiLOOP補(bǔ)片輔助的假體乳房再造術(shù)是切實(shí)可行且安全的選擇。

4 結(jié)語

綜上所述，在臨床上補(bǔ)片已逐漸廣泛應(yīng)用于乳房再造。ADM、牛心包補(bǔ)片及TiLOOP 補(bǔ)片因其不僅輔助實(shí)現(xiàn)了對(duì)假體的完全覆蓋，同時(shí)還具有良好的生物組織相容性、組織缺損修補(bǔ)能力，提供了較好的美學(xué)效果，縮短了手術(shù)時(shí)間，加速了術(shù)后恢復(fù)，避免了自體供區(qū)組織損傷，并且并發(fā)癥的發(fā)生率較低，正在被乳房再造臨床領(lǐng)域的醫(yī)生及患者廣泛認(rèn)知并接受。隨著乳房再造中的補(bǔ)片創(chuàng)新與研究的深入，必將促進(jìn)假體乳房再造領(lǐng)域的發(fā)展與創(chuàng)新。