嚴(yán)葉香 解玉泉（通訊作者）

（1 上海第十人民醫(yī)院崇明分院 上海 202150）

（2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海 200092）

隨著現(xiàn)代社會飲食習(xí)慣及生活方式的改變，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發(fā)病率呈顯著上升趨勢，成為危害人類健康的重要疾病之一。隨著近幾年心內(nèi)科介入技術(shù)的開展與進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary stent Implantation，PCI）的應(yīng)用與成熟，AMI患者的病死率明顯下降，但患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、生活質(zhì)量的提高、適當(dāng)?shù)捏w力恢復(fù)及心理、社會適應(yīng)能力等是不可缺少的治療部分。生脈散是我國著名的傳統(tǒng)古方，研究表明生脈散具有改善增加冠脈血流、心肌缺血、增加心肌收縮力等功效[1-2]。而生脈膠囊作為生脈散的另一種膠囊制劑，觀察生脈膠囊對于AMI PCI術(shù)后患者生活能力康復(fù)的有益作用是有臨床意義的。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2016年1月—12月有典型胸痛、伴隨的心電圖改變和（或）心肌酶、cTnT等證實的急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死的住院患者150例，均經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI），術(shù)后基本藥物為倍他樂克（12.5mg bid），阿司匹林（100mg qd），波立維（75mg qd），阿托伐他汀鈣（20mg qn）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定型心絞痛。②有癥狀的充血性心力衰竭。③安靜時心電圖ST段水平下降＞0.3mV。④未控制的竇性心動過速，未控制的房、室性心律失常。

1.2 研究方法

本研究為平行對照，開放的研究。入選患者按隨機(jī)化數(shù)字表原則進(jìn)入。兩組患者的一般情況，如年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病等比例匹配。

1.2.1 對照組 對照組患者臨床上常規(guī)藥物治療外再加上康復(fù)運(yùn)動治療，包括心臟康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)教育?？祻?fù)治療方法：急診支架術(shù)后24小時后開始鼓勵患者先在床上活動，床邊活動，然后床下活動。根據(jù)患者的康復(fù)目標(biāo)、病情功能貯量、運(yùn)動條件等，參照冠心病患者心臟康復(fù)危險分層法[3]進(jìn)行分組，確定患者的運(yùn)動處方。具體方案如下：低危組可在非監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，高危組或年齡＞70歲的患者在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。運(yùn)動強(qiáng)度的確定：170減去年齡，其余數(shù)為運(yùn)動后所允許達(dá)到的最大心率數(shù)。為了檢驗運(yùn)動負(fù)荷是否適宜，觀察運(yùn)動后心率的恢復(fù)時間，要求在5～10min內(nèi)恢復(fù)到患者運(yùn)動前安靜時的心率。若超過10min未恢復(fù)者，即使心率未達(dá)到上述規(guī)定量，也屬運(yùn)動負(fù)荷偏大，則減量。相反，若心率5min內(nèi)即可恢復(fù)，提示心功能良好，可以堅持，則加量，療程為4月。出院后門診2周隨訪1次，直到4個月。

1.2.2 生脈膠囊組 在上述常規(guī)藥物治療和康復(fù)運(yùn)動治療的基礎(chǔ)上，給予患者口服生脈膠囊（3粒/次，每日3次）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 能量代謝當(dāng)量（Metabolic Equavilents） 按照運(yùn)動平板實驗[4]，次級量運(yùn)動改良Bruce方案評估MET量。

1.3.2 6分鐘步行實驗（6MWT） 按照2002年ATS《6分鐘步行實驗指南》步驟與判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行測試。

1.3.3 心功能分級 根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級（New York heart association，NYHA）方法，將心功能分為四級：①體力活動不受限制，平時一般活動不引起疲乏、呼吸困難，心絞痛等癥狀為Ⅰ級；②體力活動輕度受限制，日?；顒涌梢饸饧?、心悸為Ⅱ級；③體力活動明顯受限，稍事活動即可引起氣急，心悸，有輕度臟器淤血體征為Ⅲ級；④體力活重度受限制，休息時亦氣急，心悸，有重度臟器淤血體征為IV級。

1.3.4 左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF） 采用美國生產(chǎn)的HP-100型心臟多譜勒彩色超聲儀，觀察心腔大小，瓣膜啟閉及血液返流量，室壁運(yùn)動度，測定心功能指標(biāo)：心搏出量（Stroke volume，SV），心輸出量（Cardiac output，Co），EF，心臟指數(shù)（Cardiac index，CI）。觀察各組治療前后心功能指標(biāo)變化。

1.3.5 炎癥因子 酶聯(lián)免疫吸附測定（Enzyme-linked Immuno Sorbent Aassay，ELISA）方法檢測炎癥因子TNF-α、IL-6、sIL-2R含量：兩組患者在治療前及治療16周后清晨空腹靜脈采血3ml，4℃，離心15分鐘，分離血清，-70℃保存，采用ELISA試劑盒按照相關(guān)說明進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料

患者的基本情況比較：性別，年齡，合并癥（高血壓，高血脂，糖尿?。┑纫话闱闆r之間的差別無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料[n（%）]

2.2 生脈膠囊對PCI術(shù)后患者運(yùn)動耐量的作用結(jié)果

治療前兩組Metabolic equavilents和6MWT無顯著差異。16周后，生脈膠囊組同對照組相比，Metabolic equavilents和6MWT均上升，且兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、圖1。

表2 治療前與治療16周后兩組患者運(yùn)動耐量分別進(jìn)行比較（±s）

表2 治療前與治療16周后兩組患者運(yùn)動耐量分別進(jìn)行比較（±s）

比較指標(biāo) 對照組（n=75） 生脈膠囊組（n=75） t P Metabolic equavilents 0周 7.54±0.42 7.50±0.38 0.61 0.54 16 周 7.55±0.41 8.91±0.36 21.59 0.00 6MWT（m） 0周 352.45±12.14 351.56±11.54 0.46 0.65 16周 426.16±13.14 467.57±15.24 17.82 0.00

圖1 生脈膠囊對PCI術(shù)后患者運(yùn)動耐量的作用

2.3 生脈膠囊對PCI術(shù)后患者心功能的作用

治療前，兩組患者心功能NYHA分級、LVEF%及Pro-BNP的值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療16周后，同對照組相比，生脈膠囊組心功能NYHA分級下降，生脈膠囊組心臟超聲LVEF%提高，且兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間Pro-BNP之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3、圖2。

表3 治療前與治療后16周兩組患者心功能分別進(jìn)行比較（±s）

表3 治療前與治療后16周兩組患者心功能分別進(jìn)行比較（±s）

0周 56.05±1.21 57.10±1.22 1.60 0.11 16周 56.66±1.82 62.15±1.56 19.83 0.00 Pro-BNP（pg/ml）比較指標(biāo) 對照組（n=75） 生脈膠囊組（n=75） t P NYHA 0周 3.21±0.12 3.16±0.18 0.27 0.79 16周 3.25±0.56 1.96±0.68 12.68 0.00 LVEF（%）0周 306.12±21.56 298.45±28.66 1.85 0.06 16周 304.62±35.55 296.12±28.16 1.62 0.11

圖2 生脈膠囊對PCI術(shù)后患者心功能的影響

2.4 生脈膠囊對PCI術(shù)后患者的炎癥因子的作用

治療16周后，生脈膠囊組較對照組，TNF-α和sIL-2R下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但I(xiàn)L-6兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4、圖3。

表4 治療前與治療16周后兩組患者炎性因子水平進(jìn)行比較（±s）

表4 治療前與治療16周后兩組患者炎性因子水平進(jìn)行比較（±s）

比較指標(biāo) 對照組（n=75） 生脈膠囊組（n=75） t P TNF-α（mg/L）0周 50.26±8.08 52.16±9.12 1.35 0.18 16周 50.76±14.32 35.15±10.06 7.72 0.00 IL-6（mg/L）0周 6.15±2.57 6.95±2.68 1.87 0.06 16周 5.15±3.12 6.18±3.45 1.92 0.06 sIL-2R（U/ml）0周 540.12±16.15 535.25±14.85 1.92 0.06 16周 537.16±10.75 406.76±11.25 72.58 0.00

圖3 生脈膠囊對PCI術(shù)后患者炎癥的影響

3.討論

近幾年我國冠心病發(fā)病率逐年增加，心肌梗死發(fā)病率逐年增高，隨著心內(nèi)科介入技術(shù)的快速發(fā)展，PCI術(shù)的廣泛應(yīng)用和不斷成熟，AMI患者的死亡率明顯下降，但患者術(shù)后心功能的部分丟失，生活耐量下降直接影響患者的生活質(zhì)量。心臟康復(fù)治療能改善患者心功能，合理的心臟康復(fù)可降低心肌梗死的病死率，改善預(yù)后[6]。本研究探索AMI PCI術(shù)后，康復(fù)運(yùn)動獲益的基礎(chǔ)上加用生脈膠囊觀察其對心功能恢復(fù)是否有進(jìn)一步改善。可以從研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療前與治療16周后生脈膠囊組所測的炎癥因子TNF-α、sIL-2R較對照組下降，且Metabolic equavilents、6MWT和LVEF% 生脈膠囊組均較對照組升高，NYHA生脈膠囊組較對照組下降，心功能改善。

AMI PCI術(shù)后心功能不全是一由細(xì)胞因子及神經(jīng)激素與共同參與的綜合征，許多炎性因子，是心功能不全發(fā)展的病理因素。炎性因子IL-1，TNF-α，IL-6，IL-18等在心肌梗死后早期上調(diào)和分泌增多[7]，持續(xù)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致不良心室重構(gòu)，導(dǎo)致心功能惡化及不良預(yù)后[8]，而對于心梗后降低心梗損傷部位的炎性因子TNF-α，IL-6，IL-1b水平，能夠減輕不良左室重構(gòu)，預(yù)防心力衰竭[9]?？扇苄訧L-2R（sIL-2R）為淋巴細(xì)胞膜上表達(dá)的mIL-2R脫落下來的α鏈成分，心肌梗死時sIL-2R水平明顯升高，高的sIL-2R水平與不良預(yù)后之間存在相關(guān)性[10]，對早期心功能損傷具有較高的評估價值，NYHA分級越高，sIL-2R水平越高[11]。

生脈膠囊是有效成份為人參皂甙、麥冬皂甙、五味子等。人參皂甙能減少急性心肌梗死后心肌細(xì)胞氧化損傷，保護(hù)和改善心臟功能[12]。麥冬皂甙有耐缺氧作用， 可以防治心肌細(xì)胞肥大，缺血后炎癥反應(yīng)及心肌纖維化，可以減少由于激活 NF-κB信號通 路所導(dǎo)致的心功能損傷[13]。五味子能抑制炎性細(xì)胞侵潤及心肌細(xì)胞凋亡，從而對心肌缺血有保護(hù)作用[14]。

本研究可見生脈膠囊組TNF-α及sIL-2R水平較對照組均下降，同時心功能指標(biāo)均有所改善。生脈膠囊改善心功能的作用機(jī)制可能與降低TNF-α，sIL-2R等炎性細(xì)胞因子的含量，抑制免疫反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心臟功能，阻止心衰的發(fā)展有關(guān)。本研究中生脈膠囊組是小樣本的初步研究，且兩組中proBNP，及炎性因子IL-6差異無統(tǒng)計學(xué)差異。其可能由AMI后及時開通血管，挽救心肌，保存大部分心功能而導(dǎo)致proBNP的差異減少有關(guān)。生脈膠囊對于AMI PCI術(shù)后心功能的改善作用還需進(jìn)一步大規(guī)模樣本研究驗證。