汪潔 俞鳳英 鐘輝 湯蘭 徐春華

（上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院 上海 201499）

結(jié)核病是一種慢性傳染病，嚴重威脅著人類健康，我國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，2015年WHO估算中國結(jié)核病的發(fā)病數(shù)是93萬例，位居全球第三[1]。近幾年，結(jié)核病的疫情在全國各地的在校學生中回升趨勢日漸明顯，結(jié)核病在學校暴發(fā)反反復(fù)復(fù)，不僅嚴重影響了學校的教學秩序，同時對學生的身心健康造成了揮之不去的傷害[2]。為有效防控奉賢區(qū)學校結(jié)核病疫情，我院不僅對學校新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者進行入院規(guī)范治療，同時積極配合區(qū)疾控對密切接觸者開展篩查，保障廣大師生身心健康。本文通過對2018年1月—10月期間我區(qū)學校結(jié)核病密切接觸者篩查結(jié)果分析，探討學校結(jié)核病防控工作處置對策，現(xiàn)報告如下：

1.資料和方法

1.1 一般資料

我區(qū)2018年1月—10月期間學校結(jié)核病病例的密切接觸者為篩查對象，共計1466人，涉及7所高校、3所中專（包括職高和技校)、3所中小學和1所幼兒園。

1.2 篩查方法

1.2.1 篩查范圍 確診肺結(jié)核病例的同班師生、同宿舍同學。如果在同班、同宿舍師生篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上肺結(jié)核病例，需將密切接觸者篩查范圍擴大至與病例同一教學樓和宿舍樓樓層的師生。

1.2.2 篩查原則 （1）≥15歲的密切接觸者，進行肺結(jié)核癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD試驗）和X線胸片篩查。（2）＜15歲的密切接觸者，進行肺結(jié)核癥狀篩查和PPD試驗，對肺結(jié)核可疑癥狀者或（和）PPD試驗強陽性者進行X線胸片篩查。（3）篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似患者，立即按要求給予住院隔離，并參照2001年中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]進行規(guī)范診療。

1.2.3 操作步驟 PPD試驗使用北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍生物（TB-PPD）的稀釋制劑（50lU/ml），吸取0.1ml（5Lu/0.1ug），采用孟都氏注射法，前臂掌側(cè)中部皮膚用75%酒精棉球消毒，待干后，皮內(nèi)注射，注射時針口向上，平刺入皮內(nèi)，不可過深，注射后48～72小時檢查反應(yīng)情況。

1.3 判斷標準

1.3.1 PPD試驗篩查 注射部位硬結(jié)直徑＜5mm為陰性，5～9mm為一般陽性，10～15mm為中等陽性，≥15mm為強陽性，硬結(jié)直徑＜15mm，但局部有水泡、壞死或淋巴管炎也視為強陽性，強陽性者表示機體處于超過敏狀態(tài)，發(fā)病機率高，可做為臨床診斷結(jié)核潛伏感染的參考指征。

1.3.2 X線胸片篩查 無活動性病灶為正常，出現(xiàn)異常陰影（滲出、結(jié)節(jié)、空洞等）為肺結(jié)核疑似患者。

1.4 觀察指標

密切接觸者PPD試驗強陽性結(jié)果、X線胸片異常結(jié)果以及最終診斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 PPD試驗篩查結(jié)果

936例高校大學生密切接觸者中，PPD試驗強陽性71例，強陽性率達7.59%，193例中專生密切接觸者中，PPD試驗強陽性13例，強陽性率達6.73%，337例中小學生及幼兒園密切接觸者中，PPD試驗強陽性7例，強陽性率達2.08%，高校與中專比較，無顯著性差異（χ2=0.1678，P＞0.05）；高校與中小幼比較，有顯著性差異（χ2=13.0710，P＜0.01）；中專與中小幼比較，有顯著性差異（χ2=7.3346，P＜0.01），見表1。

表1 肺結(jié)核患者密切接觸者PPD試驗篩查結(jié)果

2.2 X線胸片篩查結(jié)果

936例高校密切接觸者中，X線胸片異常8例，異常率達0.85%，180例中專密切接觸者中，X線胸片異常3例，異常率達1.67%，214例中小學及幼兒園密切接觸者中，X線胸片異常1例，異常率達0.47%，高校與中專比較，（χ2=0.3575，P＞0.05）；高校與中小幼比較，（χ2=0.0226，P＞0.05）；中專與中小幼比較，（χ2=0.4604，P＞0.05），三組均無顯著性差異，見表2。

表2 肺結(jié)核患者密切接觸者X線胸片篩查結(jié)果

2.3 最終診斷結(jié)果及處置

在1466例肺結(jié)核患者密切接觸者中，篩查出24例疑似患者住院診療，最終確診11例，全部為菌陰患者，PPD篩查均為強陽性，其學校分布及各項篩查結(jié)果見表3。11例患者均傳報登記并按標準方案（HRZE/HR）治療，并建議休學。91例PPD強陽性密接者中除11例確診患者已登記管理，剩余80例本著自愿和知情同意的情況下，有1例接受了預(yù)防性服藥，其他均要求后續(xù)觀察，3個月后復(fù)查胸部影像學檢查。

表3 疑似肺結(jié)核患者的各項篩查及確診結(jié)果

3.討論

結(jié)核病病例的密切接觸者是結(jié)核病的一個高危人群，與普通人相比，具有更高的感染率和發(fā)病率[4]，通過對密切接觸者的篩查，可以做到結(jié)核病病例的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。學校是公共場所，學生在校期間集體居住，公用教室、餐廳等公共設(shè)施，一旦出現(xiàn)結(jié)核病人，特別是痰菌陽性的病人，如預(yù)防處置不當，極易造成結(jié)核病的蔓延和傳播。

從本研究可以看出：結(jié)核病密接者篩查中高校和中專學生PPD強陽性率均高于中小學生及幼兒園兒童（P＜0.01），疑似及確診結(jié)核病患者中高校和中專學生也占多數(shù)。原因分析一方面跟學生集體住宿有關(guān)，另一方面跟學生生活是否規(guī)律有關(guān)。高校及中專學生多數(shù)住宿，環(huán)境通風不夠，活動范圍減小，睡眠時間不足，飲食無規(guī)律，身體抵抗力減弱，容易發(fā)病；而中小學生及幼兒園兒童每天走讀，活動范圍廣，且有家長監(jiān)護，生活規(guī)律好，所以發(fā)病率低。

針對這種情況，筆者認為學校結(jié)核病控制除了發(fā)現(xiàn)、管理和治愈結(jié)核病傳染源之外，減少學生人群受結(jié)核菌感染的機會、預(yù)防受結(jié)核菌感染的學生人群減少發(fā)病也是關(guān)鍵，所以提出以下處置對策供參考：（1）拓展體檢內(nèi)涵，將結(jié)核病篩查項目納入學校新生體檢內(nèi)容，了解學生結(jié)核感染現(xiàn)狀，避免結(jié)核病傳染源進入學校。（2）加大宣傳力度，定期邀請專業(yè)醫(yī)務(wù)人員到學校給教師、學生及家長進行結(jié)核病防治知識培訓，倡導(dǎo)健康的生活方式。（3）強化預(yù)防治療，對結(jié)核病密接者PPD試驗強陽性的師生進行充分告知，建議藥物預(yù)防治療。（4）落實監(jiān)管責任，學校要落實專人負責住校學生的健康評估和監(jiān)管，對在校學生進行觀察詢問，對缺課學生進行及時追蹤，了解學生健康狀況，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者及時報告并安排就診，以盡早明確診斷減少傳染時間[5]。通過學校、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾控中心、定點醫(yī)院四位一體，建立長效機制，進一步提升學校結(jié)核病防控工作的實效。