余穩(wěn) 汪淑會 孫琴

（1 四川省人民醫(yī)院<成都市第四人民醫(yī)院>內(nèi)科 四川 成都 610036）

（2 四川省人民醫(yī)院<成都市第四人民醫(yī)院>腎內(nèi)科 四川 成都 610036）

多器官功能障礙綜合征（MODS）是一種死亡率較高的一種疾病，伴有急性腎衰竭（ARF）患者的預(yù)后則更差，發(fā)病率約為3%左右。輕中度ARF死亡率為10%～20%，重癥患者的死亡率高達(dá)90%[1]。臨床上治療方式有腹膜透析、血液透析和連續(xù)性血液凈化（CBP）等，但往往由于在出現(xiàn)急性腎衰竭后期才考慮給予連續(xù)性腎臟替代治療，重癥患者的死亡率仍較高。因此早期診斷急性腎衰竭，并盡早行連續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH）治療尤為重要。本研究中通過對2018年6月—12月期間我院接收的36例MODS伴ARF患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討伴ARF的MODS患者采取連續(xù)性血液凈化治療的臨床療效，內(nèi)容如下。

表1 炎癥介質(zhì)和生命體征對比（±s）

表1 炎癥介質(zhì)和生命體征對比（±s）

時間 MAP（mmHg） HR（次/min） IL-1（ng/L） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）治療后 70.25±15.74 87.85±11.62 28.64±10.32 765.41±87.48 70.25±15.71治療前 48.65±10.31 125.65±13.41 75.25±16.54 1125.35±113.41 127.85±11.64 t-8.278 15.362 17.240 18.122 21.243 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 肝腎功能及血生化指標(biāo)對比（±s）

表2 肝腎功能及血生化指標(biāo)對比（±s）

時間 CO2CP pH值 K+（mmol/L） Scr（μmol/L） ALT（U/L） BUN（mmol/L）治療后 20.16±3.21 7.36±0.31 3.72±0.64 176.85±31.34 75.81±13.45 15.63±4.74治療前 12.72±3.65 7.21±0.24 5.59±1.01 552.41±95.37 512.01±11.37 32.26±9.17 t 11.038 2.759 11.278 26.978 178.599 11.617 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院接收的52例MODS伴ARF患者，時間為2018年6月—12月期間，患者均符合MODS及ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。52例患者中，女20例，男32例，年齡28～75歲，平均（51.2±8.6）歲，原發(fā)病：糖尿病腎病9例，高血壓性腎病12例，慢性腎炎9例，冠心病7例，藥物中毒5例，急性心肌梗死4，感染性休克6例。

1.2 治療方法

給予病因及對癥支持治療，采取股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血液通路，血濾機(jī)為百特公司生產(chǎn)的Aquarius機(jī)，費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的AV600S血濾器（聚砜膜，膜面積1.4m2），前、后稀釋法行CVVH治療，血流量180～200ml/min，置換量為80ml·kg-1·h-1，治療24～72h。置換液：無糖置換液，通過Frese-nius4008S血濾機(jī)聯(lián)機(jī)對百特A、B濃縮液進(jìn)行在線生產(chǎn)，離子濃度：Ca2+1.5mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-103mmol/L，Mg2+0.6mmol/L，HCO3-35mmol/L，K+3.5mmol/L。將HA330型灌流器（珠海健帆生物科技有效公司生產(chǎn)）串聯(lián)在血濾器前，治療2h。根據(jù)患者病情選擇抗凝方式，常規(guī)肝素化抗凝用于無出血傾向、凝血功能正常者；有輕度出血傾向者加小劑量肝素1.5～3mg/h；有活動性出血、嚴(yán)重出血傾向者采用無肝素透析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后的血壓、心率、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊脱装Y介質(zhì)的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 炎癥介質(zhì)和生命體征對比

治療后，患者心率（HR）顯著下降，平均動脈壓（MP）顯著升高（P＜0.05）；白細(xì)胞介素-1（IL-1）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）均顯著下降（P＜0.05），見表1。

2.2 肝腎功能及血生化指標(biāo)對比

治療后，患者腎功能明顯改善，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、pH值、血肌酐（SCr）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）基本恢復(fù)正常，見表2。

3.討論

炎癥反應(yīng)可引起急性腎損傷，輕中度的ARF經(jīng)內(nèi)科治療可恢復(fù)，但重度腎損傷患者，尤其合并MODS，通常存在內(nèi)毒素血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、低心排血量、水鈉潴留、內(nèi)毒素血癥、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，需藥物支持、循環(huán)支持及機(jī)械通氣[2]。

CVVH治療作為CBP技術(shù)的一種，具有溶質(zhì)清除率高、血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，在該類患者中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，其具有以下特點(diǎn)：能將循環(huán)中的炎癥介質(zhì)有效地清除；患者的血漿氮質(zhì)代謝產(chǎn)物濃度在治療中更為平衡；能改善氧的彌散功能和肺毛細(xì)血管通透性；能將體內(nèi)過多的水負(fù)荷及毒性物質(zhì)持續(xù)穩(wěn)定地清除，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對于ARF合并器官衰竭患者，應(yīng)早期給予CVVH治療，以盡早使尿量恢復(fù)，改善預(yù)后[3-4]。本研究中結(jié)果顯示，患者治療胡，MAP及HR均顯著改善，與治療前比較有明顯差異性（P＜0.05），考慮與血液凈化能將心肌抑制因子有效清除，糾正高血鉀及酸中毒有關(guān)。ARF伴MODS，通常存在全身炎癥反應(yīng)綜合征，大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞隱因子參與，導(dǎo)致機(jī)體免疫失衡。血液灌流（HP）能將一些大、中分子的炎癥介質(zhì)清除，減輕全身炎癥反應(yīng)，聯(lián)合CVVH治療，可提高臨床療效，快速改善患者病情[5]。本研究重結(jié)果顯示，治療后，患者炎癥細(xì)胞因子明顯下降，肝腎功能顯著改善，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，生命體征趨于平穩(wěn)，因此對于伴有重癥ARF的MODS患者，應(yīng)在早期給予CVVH聯(lián)合HP治療，從而提高搶救效果。

綜上所述，對于伴ARF的MODS患者，早期給予連續(xù)性血液凈化治療，能有效改善患者生命體征，效果顯著，值得推廣。