陳杰 錢成 葉麗余

（1 樂清市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 浙江 樂清 325604）

（2 樂清市第三人民醫(yī)院麻醉科 浙江 樂清 325604）

顱腦外傷（traumatic brain injury，TBI）是常見的臨床急危重癥，因其高致死率和致殘率，給個人、家庭和社會都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。由于TBI 患者的特殊病理生理學(xué)改變，圍術(shù)期液體管理方案可對患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（Goal-directed fluid therapy，GDFT）即根據(jù)每一個患者的具體情況，術(shù)前全身狀況，容量狀態(tài)及并發(fā)癥等，采取個體化的補液策略，從而優(yōu)化患者圍術(shù)期血流動力學(xué)，保證患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定[1]。本研究旨在分析圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）與常規(guī)輸液治療對顱腦外傷（TBI）手術(shù)患者住院天數(shù)及康復(fù)情況的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前與患者家屬簽署知情同意書。選擇2015年6月—2018年6月期間在我院因急性顱腦創(chuàng)傷在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者30例.男性24例，女性6例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡21～65 歲，所有患者術(shù)前凝血功能正常?；颊唠S機分為常規(guī)輸液組（C組）及目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（G組），每組15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有合并嚴(yán)重心、肺疾病、肝腎功能不全、精神病史、認(rèn)知功能障礙、藥物濫用等患者。

表1 兩組手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后3天液體管理情況比較（±s，ml）

表1 兩組手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后3天液體管理情況比較（±s，ml）

組別 例數(shù) 術(shù)中液體總量 術(shù)中晶體量 術(shù)中膠體量 術(shù)中失血量 術(shù)中輸血量 術(shù)中尿量 術(shù)后3天液體總量C 組 15 2737.5±770.2 2285.6±619.4 651.6±158.3 320.3±165.1 131.2±38.6 801±255.3 6936.9±1532.1 G 組 15 2200.0±684.7 1635.6±408.2 664.5±163.2 262.1±130.0 110.8±29.9 762.5±225.3 6565.4±1387.4

表2 兩組手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)況比較（±s）

組別 例數(shù) 監(jiān)護(hù)病房停留時間（d） 住院天數(shù)（d） 12h神經(jīng)功能缺損評分（分）24h神經(jīng)功能缺損評分（分）C 組 15 13.25±5.69 21.01±9.4 24.98±3.73 19.54±3.24 G 組 15 12.86±4.36 19.67±8.2 23.56±5.03 13.88±3.21

1.2 麻醉方法及監(jiān)測

患者入室后均進(jìn)行常規(guī)麻醉及監(jiān)測。G組另外使用脈搏灌注變異指數(shù)（pleth variability index，PVI）監(jiān)測儀（Masimo Radical-7，美國Masimo Corporation公司）持續(xù)監(jiān)測PVI。

1.3 液體治療方法

常規(guī)輸液組（C組）按經(jīng)典輸液方案進(jìn)行術(shù)中補液，維持MAP在基礎(chǔ)血壓的30%范圍內(nèi)，失血量超過允許失血量范圍則輸血。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（G組）以4ml/（kg·h）作為起始輸液速度，當(dāng)PVI值連續(xù)5min以上高于14%[2]，快速輸注3ml/kg羥乙基淀粉氯化鈉（6% HES），以維持MAP在基礎(chǔ)血壓的30%范圍內(nèi)。兩組患者采用相同的輸血標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中、術(shù)后3天液體管理情況：液體總量、晶體液量、膠體液量、失血量、輸血量、尿量；術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房停留時間、術(shù)后住院時間（術(shù)后即刻直到患者臨床康復(fù)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后12及24h神經(jīng)功能缺損評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計分析采用t檢驗，計數(shù)資料統(tǒng)計分析以（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后3天液體管理情況

G組術(shù)中輸液總量、術(shù)中晶體液量明顯少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3天輸液總量、術(shù)中膠體量、術(shù)中尿量、術(shù)中輸血量、術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：

兩組術(shù)后監(jiān)護(hù)病房停留時間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后12h神經(jīng)功能缺損評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但G組術(shù)后24h神經(jīng)功能缺損評分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.討論

液體治療是圍術(shù)期的重要管理措施，越來越多的報道強調(diào)不良的預(yù)后和容量過多有關(guān)[3-4]，以往臨床神經(jīng)外科要求通過限制輸液量來減輕或預(yù)防腦水腫。但限制性補液常導(dǎo)致不易識別的低血容量，患者常處于液體負(fù)平衡狀態(tài)。極易出現(xiàn)術(shù)后血壓偏低，組織灌注不足，從而影響組織愈合，增加顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于術(shù)后恢復(fù)。合理的液體治療對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、降低死亡率及病殘率具有重要意義。有研究表明，GDT可縮短患者住院時間，減少感染等術(shù)后并發(fā)癥，從而改善預(yù)后。

本研究分析研究TBI圍術(shù)期患者按照常規(guī)治療和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的差異，分析結(jié)果表明，經(jīng)過目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的患者術(shù)中輸液總量、術(shù)中晶體液量明顯較常規(guī)治療組的患者較少，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。常規(guī)治療組的傳統(tǒng)經(jīng)典液體治療方案主要依靠CVP進(jìn)行評估指導(dǎo)，但CVP不能精確評價容量狀態(tài)。對于圍手術(shù)期血容量的變化，尤其是急性失血發(fā)生率較高的手術(shù)，指導(dǎo)液體治療時常效果不佳。PVI可連續(xù)、無創(chuàng)地反映胸內(nèi)壓和回心血量之間平衡關(guān)系的指標(biāo)，在預(yù)測容量反應(yīng)性時具有較好的準(zhǔn)確性、靈敏性及特異性。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組以PVI為導(dǎo)向， 在保持血流動力學(xué)穩(wěn)定前提下明顯減少術(shù)中液體輸入總量和晶體液量，優(yōu)化了術(shù)中補液，改善膠晶比，保證術(shù)中組織器官灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

分析兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房停留時間和術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12h神經(jīng)功能缺損評分差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后24h神經(jīng)功能缺損評分目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組明顯低于常規(guī)輸液組，考慮可能由于手術(shù)操作所致的腦水腫在術(shù)后12h時仍處于高峰期，而在術(shù)后12h至24h間，GDT效果逐漸突顯，使神經(jīng)功能評分逐漸下降低。另外，本研究中術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分均偏高也與患者術(shù)后均需臥床有關(guān)。

另外本研究尚存在一些不足。納入研究的樣本量較小，不同監(jiān)測參數(shù)用于液體管理中的有效性仍有待于進(jìn)一步探討。同時，在評估患者預(yù)后時，應(yīng)結(jié)合多種評估方法或標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行更客觀、細(xì)化、全面的評價。

總之，對TBI患者圍術(shù)期實施目標(biāo)導(dǎo)向?qū)嵤┮后w治療，可降低術(shù)中液體總量，優(yōu)化術(shù)中補液，改善膠晶比，降低患者24 h神經(jīng)功能缺損評分，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，有利于患者的恢復(fù)。