鄒莉 陳英 匡曉睿 沈雯娟

（樂山老年病?？漆t(yī)院 四川 樂山 614000）

隨著抗菌藥物廣泛應用于臨床，腸桿菌科細菌、不動桿菌屬細菌及銅綠假單胞菌的耐藥現(xiàn)象逐漸增加，成為目前我院面臨的嚴峻問題，抗菌藥物用藥不合理現(xiàn)象主要包括治療療程不合理、聯(lián)合用藥不合理、藥物配伍不合理、用量用法不合理、抗菌藥物選擇不合理等[1]。完善對抗菌藥物的管理有助于確保用藥的合理性，有效避免耐藥現(xiàn)象，本文通過調(diào)查我院應用抗菌藥物的臨床病例，匯總統(tǒng)計分析我院抗菌藥物的應用情況，為促進用藥合理性提供指導依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)采集我院2018年1月—12月收治6519例病歷完整的患者作為對象，將這些患者在臨床治療過程中抗菌藥物使用情況進行調(diào)查和分析。

1.2 方法

對HIS系統(tǒng)提供的抗菌藥物類處方信息進行逐一審查，統(tǒng)計每張?zhí)幏缴系目咕幬锸褂妙愋汀┝?、?lián)合用藥情況及合理性的應用，聯(lián)合每月的抗菌藥物點評結果，發(fā)現(xiàn)存在的問題之后對存在問題進行全面考核、評議、匯總。

2.結果

2018年出院使用抗菌藥物人次共計6519例，抗菌藥物使用率為28.6%，聯(lián)合使用率為50.9%，抗菌藥物使用率前五名的科室，骨科79.39%、綜合外科65.19%、神經(jīng)外科48.52%、綜合內(nèi)一科42.9%、綜合內(nèi)二科38.84%，抗菌藥物占藥品總費用前五名的科室，綜合外科26.91%、骨科25.89%、綜合內(nèi)一科14.53%、神經(jīng)外科13.11%、神經(jīng)內(nèi)一科11.97%。

2018年同時進入金額及數(shù)量前10的品種有7個，1個口服品種，6個注射劑品種，金額使用占比百分率，哌拉西林他唑巴坦鈉56.61%、頭孢西丁鈉14.46%、甲磺酸帕珠沙星注射液7.8%、頭孢他啶5.7%、頭孢哌酮舒巴坦鈉4.86%，哌拉西林他唑巴坦鈉金額排名第一占到了一半以上，數(shù)量排名第二，該藥列為中、重癥感染品種用藥，適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復方制劑中抗菌藥物敏感的細菌感染和非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。該藥的使用異常有待規(guī)范。

2018年抗菌藥物費用基本維持在20%以下，1月—12月抗菌藥物占總藥費百分比呈逐步下降趨勢，最高值為1月20.48%，最低值為10月5.71%。

2018年我院門診患者抗菌藥物使用率符合抗菌藥物臨床應用管理評價要求，不超過20%控制線，平均為1.51%；急診患者抗菌藥物使用率符合抗菌藥物臨床應用管理評價要求不超過40%，平均使用率1.92%，住院患者抗菌藥物使用率不超過抗菌藥物臨床應用管理評價要求60%控制線，平均使用率為27.62%。住院患者抗菌藥物使用強度（DDD）不超過40DDD控制線，2018年平均使用率為26.94DDD，其中2月DDD為42.7DDD略超，整改后逐步下降，特殊使用級抗菌藥物使用強度（DDD）平均使用率為0.52%，門診患者靜脈用抗菌藥物處方比例平均使用率為1.45%，急診患者靜脈用抗菌藥物處方比例平均使用率為1.42%，上述指標表明我院抗菌藥物使用率和使用強度符合抗菌藥物臨床應用管理評價要求。

同時還存在以下問題：①無適應癥使用抗菌藥物；②藥物選擇不合理；③給藥劑量不合理（主要是腎功能不全患者未依據(jù)肌酐清除率進行劑量調(diào)整）；④聯(lián)合用藥不合理；⑤選藥起點高；⑥微生物送檢未達標等。2018年10月將1.25g的哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉換成了3.375的哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉，藥品說明書也較規(guī)范，同時清退甲磺酸帕珠沙星注射液。

3.存在問題

3.1 喹諾酮類抗菌藥物存在的問題

氟喹諾酮具有廣譜抗菌活性、生物利用度高、組織滲透性強以及安全性和耐受性良好等特點。在人體分布容積大，組織分布廣泛，組織濃度一般大于其血藥濃度。對腎、肺、前列腺、支氣管、鼻、膽囊、膽汁和生殖系統(tǒng)組織等均具有很強的滲透性。因此造成了氟喹諾酮的廣泛應用，甚至濫用[2]，見表1。

表1 喹諾酮類藥物DDD使用率（%）

3.1.1 圍手術期無指征使用氟喹諾酮類抗菌藥物[3]。

3.1.2 未進行病原菌培養(yǎng)及藥敏實驗及廣泛使用氟喹諾酮類抗菌藥物。

3.1.3 甲磺酸帕珠沙星使用率占我院喹諾酮類抗菌藥物的近50%，選藥不合理，我院感染病種以肺部感染、泌尿系感染居多，環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的尿藥濃度是其血藥濃度的25倍， 因此，它們特別適用于泌尿道感染的治療。肺部感染常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。左氧氟沙星為呼吸喹諾酮類在肺部濃度較高，而我院甲磺酸帕珠沙星使用量最大存在不合理選藥問題。

3.1.4 用法不合理，喹諾酮類給藥方法q12h給藥，新修訂的喹諾酮類說明書除環(huán)丙沙星注射液因半衰期短，不良反應與給藥劑量成正相關外，其它喹諾酮都推薦一日一次給藥，達峰濃度越高，抗菌效果越大。

3.1.5 用量不合理，因各種原因喹諾酮類說明書部分未做修改，例如：尿路感染左氧氟沙星劑量0.1g bid po，肺部感染左氧氟沙星劑量0.2g bid po劑量太小，中國CAP治療指南、HAP治療指南、《熱病》都推薦，治療尿路感染選擇0.25g起始劑量，治療肺部感染、復雜的皮膚軟組織感染劑量推薦0.5～0.75g，不足的劑量導致耐藥，治療失敗，同時增加了下一步治療的難度。

3.2 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物存在的問題

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物是臨床上最常用的抗感染藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類以及非典型β-內(nèi)酰胺類。由于該類抗菌藥物抗菌活性強、抗菌譜廣、不良反應少、療效高且品種多、臨床應用廣泛。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在我院屬于臨床首選藥物，用藥量較大，但＞30%的處方存在著不合理之處[4]，見表2。

表2 β-內(nèi)酰胺類藥物前五名DDD使用率（%）

3.2.1 β-內(nèi)酰胺類使用結構欠合理，加酶抑制劑使用DDD率太高，說明我院選擇抗菌藥物起點較高，一代頭孢、二代頭孢都為進入前五名，而廣譜的加酶抑制劑、三代頭孢使用頻次強，說明我院用藥起點高，未針對性使用狹譜的抗菌藥物。

3.2.2 給藥劑量不合理，哌拉西林他唑巴坦鈉我院說明書給藥劑量1.25g q12h ivgtt、2.5g q12h ivgtt，該頻次不足、劑量太小，而醫(yī)生又不愿超說明書用藥，導致部分嚴重感染治療失敗，不得不升級使用特殊使用級碳青霉烯類抗菌藥物。該藥世界衛(wèi)生組織所推薦的限定日劑量(DDD)為14g，所以呼吁規(guī)范說明書用法用量。

3.2.3 抗菌藥物選擇不合理，哌拉西林他唑巴坦使用金額、數(shù)量占比分別排名第一名、第二名，哌拉西林為半合成青霉素類抗生素，他唑巴坦為β內(nèi)酰胺酶抑制藥。本品適應癥為對哌拉西林耐藥，但對哌拉西林他唑巴坦敏感的產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細菌引起的重度感染，該藥使用金額占到了抗菌藥物使用金額的56.61%，使用數(shù)量在阿莫西林片之后據(jù)第二位是不合理的。需加強哌拉西林他唑巴坦管理使用，適應癥為考慮覆蓋銅綠假單胞菌的嚴重感染。頭孢西丁是一種頭孢霉素衍生物，與頭孢菌素不同之處在于其β-內(nèi)酰胺環(huán)7號位上含有一個甲氧基。這種結構上的差異使頭孢西丁在耐受革蘭氏陰性菌所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的降解作用方面與現(xiàn)有的頭孢菌素衍生物不同。但其治療產(chǎn)ESBLS的細菌所致感染的療效未經(jīng)證實，該藥使用DDD數(shù)排到了β-內(nèi)酰胺酶的第五位，該藥在各類醫(yī)學指南中提到的較少，抗菌優(yōu)勢不強，而且價格較貴不利于減少患者住院費用。

3.2.4 抗菌藥物醫(yī)囑執(zhí)行不合理，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期很短，僅有0.5～2h，為時間依賴性抗菌藥物， 除頭孢曲松半衰期為 8h，一天一次給藥外，其它β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物常需每天2-4次給藥。藥師對醫(yī)師進行處方點評及抗菌藥物培訓后，醫(yī)囑已基本規(guī)范，但實際情況是，由于各種原因在護士治療時并未真正執(zhí)行按時給藥，造成血藥濃度時高時低，波動較大，從而降低了療效，增加了細菌產(chǎn)生耐藥性的幾率，不利于臨床治療。

3.3 聯(lián)合用藥不合理見表3

表3 聯(lián)合用藥不合理占比率

以上藥品聯(lián)合使用主要針對吸入性肺炎和腹腔感染， 吸入性肺炎常見病原菌是：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌，及覆蓋厭氧菌感染，腹腔感染通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和似桿菌屬等厭氧菌的混合感染，克林霉素磷酸酯、頭孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦均覆蓋厭氧菌無需聯(lián)合甲硝唑，在選擇頭孢菌素類、喹諾酮類、時需聯(lián)合硝基咪唑類。

抗菌藥物不合理使用導致細菌耐藥日益嚴重，其濫用會導致一系列的問題：①導致耐藥菌的增加，加大一些疾病的治療難度；②治療費用增加；③導致醫(yī)患關系矛盾加劇；④影響患者生命健康質(zhì)量等[5]。

醫(yī)院藥學部、醫(yī)務科、微生物室、臨床科室需多方協(xié)作，制定抗菌藥物合理用藥制度，制定切實可行的管理規(guī)范、用藥評價和監(jiān)控方法，對抗菌藥物分級管理，建立細菌耐藥性監(jiān)測制度，建立藥物不良反應報告制度，臨床藥師定期查房促進合理用藥，定期對臨床醫(yī)師進行抗菌藥物藥物應用的培訓，加強抗菌藥物使用管理與監(jiān)測，減緩耐藥菌株的產(chǎn)生。