程祥慶

[提要] 目的 探討全身麻醉下鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進(jìn)行高容量血液稀釋對(duì)下肢骨折患者免疫炎性反應(yīng)的影響。 方法 選擇全麻下下肢骨折手術(shù)患者160例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組給予全身麻醉。觀察組圍手術(shù)期給予輸注鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進(jìn)行高容量血液稀釋。手術(shù)前后檢測(cè)血清TNF-α、IL-6、PCT、血漿D-Dimer、血漿Fib與外周血CD4+、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平，比較兩組患者術(shù)后疼痛程度評(píng)分、術(shù)后感染、深靜脈血栓形成率、患者腫脹程度差異。 結(jié)果 與治療前比較，兩組患者血清IL-6、TNF-α、PCT、血漿D-Dimer、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平均下降，血漿Fib、CD4+T淋巴細(xì)胞比例升高（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后感染、疼痛評(píng)分、深靜脈血栓形成率、患肢腫脹程度明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者心肌損傷、射血分?jǐn)?shù)與急性腎損傷發(fā)生比例未見明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 全身麻醉下鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進(jìn)行高容量血液稀釋可以調(diào)節(jié)下肢骨折患者術(shù)后炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫平衡，降低術(shù)后疼痛程度，保護(hù)血管內(nèi)皮損傷，對(duì)心腎等重要臟器功能負(fù)荷無(wú)明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 骨折;麻醉;高容量血液稀釋;細(xì)胞免疫;炎性反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）15-0098-04

Effect of high volume hemodilution under general anesthesia on postoperative immunoinflammatory response in patients with lower limb fracture

CHENG Xiangqing

Department of Anesthesiology， Weifang Traditional Chinese Medicine Hospital in Shandong Province， Weifang? ?261000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of high-volume hemodilution of sodium potassium magnesium-magnesium sulfate combined with 6% hydroxyethyl starch solution under general anesthesia on the immunoinflammatory response in patients with lower limb fracture. Methods A total of 160 patients with lower extremity fractures under general anesthesia were randomly divided into two groups. The control group was given general anesthesia. The observation group was given the infusion of sodium potassium magnesium phosphate injection combined with 6% hydroxyethyl starch solution for high volume hemodilution in the perioperative period. Before and after surgery， serum TNF-α， IL-6， PCT， plasma D-Dimer， plasma Fib and CD4+， CD4+CD25+ regulatory T cells in peripheral blood were measured. The postoperative pain scores， postoperative infection， deep vein thrombosis rate， and the degree of swelling in patients of two groups were compared. Results Compared with those before treatment， the levels of serum IL-6， TNF-α， PCT， plasma D-Dimer， CD4+CD25+ regulatory T cells decreased， and the proportion of plasma Fib and CD4+ T lymphocytes increased after treatment in two groups（P<0.05）. Among them， the improvement rate of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. The postoperative infection， pain score， deep vein thrombosis rate and swelling of the affected limb were significantly lower in the observation group than those in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the ratio of myocardial injury， ejection fraction and acute kidney injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion High-volume hemodilution with sodium potassium magnesium-magnesium sulfate combined with 6% hydroxyethyl starch solution under general anesthesia can regulate the postoperative inflammatory response level， regulate immune balance， reduce postoperative pain and protect vascular endothelial injury. It has no significant effect on the functional load of important organs such as heart and kidney.

[Key words] Fracture; Anesthesia; High volume hemodilution; Cellular immunity; Inflammatory response

下肢骨折患者多伴有不同程度的炎癥反應(yīng)綜合征。機(jī)體以創(chuàng)傷、疼痛等刺激表現(xiàn)為一系列臨床綜合征。嚴(yán)重患者可伴有休克、血壓下降、意識(shí)不清等狀況。手術(shù)修復(fù)骨折創(chuàng)傷、減少疼痛刺激是治療方向。由于患者創(chuàng)傷后出血、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者術(shù)中多需要給予適當(dāng)補(bǔ)液，維持生命體征穩(wěn)定，保證重要器官血液灌注，減少繼發(fā)性缺血損傷或缺血后再灌注損傷。既往手術(shù)中補(bǔ)液種類分為晶體液與膠體液[1-2]。對(duì)于下肢骨科手術(shù)患者，術(shù)中液體管理也是臨床研究熱點(diǎn)[3-4]。補(bǔ)液種類、晶膠體液輸液比例、輸注時(shí)間、速度等均為臨床研究課題。特別對(duì)于全身麻醉手術(shù)患者，術(shù)中液體負(fù)荷量較大，選擇合適的輸液方式一直存在疑問(wèn)[5]。本研究主要探討全身麻醉下鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進(jìn)行高容量血液稀釋對(duì)下肢骨折患者免疫炎性反應(yīng)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2018年10月行全麻下下肢骨折手術(shù)患者160例，其中，男120例，女40例。年齡30～80歲，平均（53.49±7.32）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床存在明確的下肢創(chuàng)傷病史，X線檢查有骨折典型表現(xiàn)者;②美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位感染者;②惡性腫瘤或病理性骨折者;③慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺心病或肝腎功能不全者。將入組患者以信封法分為觀察組核對(duì)照組，各80例。觀察組患者年齡30～78歲，平均（53.10±6.52）歲，體重45～81 kg，平均（62.17±5.42）kg，ASAⅠ級(jí)45例，Ⅱ級(jí)35例。對(duì)照組患者年齡32～80歲，平均（54.06±5.82）歲，體重46～79 kg，平均（60.80±6.85）kg，ASAⅠ級(jí)47例，Ⅱ級(jí)33例。兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)等一般臨床資料吧，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者或者家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予全身麻醉。所有患者均給予氣管內(nèi)插管全身麻醉。兩組患者均給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管成功后接麻醉劑控制呼吸，VT 8～12 mL/kg，RR 12～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，吸呼比1：2。兩組患者均用微量泵持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg與維庫(kù)溴銨0.1 μg/（kg·min），七氟醚持續(xù)吸入進(jìn)行麻醉維持。觀察組圍手術(shù)期給予輸注鈉鉀鎂鈣注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103161， 250 mL）聯(lián)合6%羥乙基淀粉液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050886，500 mL）進(jìn)行高容量血液稀釋，輸注速度15 mL/kg，30 mL/min。對(duì)照組患者給予復(fù)方氯化鈉或葡萄糖生理鹽水靜脈注射。

1.3 檢測(cè)方法

治療前后抽取外周肘靜脈血3 mL，手術(shù)前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白細(xì)胞介素-6（IL-6）;采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿降鈣素原（PCT）;采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)血漿D-二聚體（D-Dimer）、血漿纖維蛋白原（Fib）。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者外周血CD4+、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平。

1.4 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）比較兩組患者術(shù)后疼痛程度，劇烈疼痛為9分，無(wú)痛為0分，依據(jù)患者疼痛感覺程度采用直尺視覺模擬評(píng)分。比較兩組患者術(shù)后感染、深靜脈血栓形成率、患者腫脹程度差異。以肌鈣蛋白、射血分?jǐn)?shù)、胱抑素C水平代表各組患者心腎損傷程度。射血分?jǐn)?shù)以EF值<47%為異常。肌鈣蛋白（cTnC）>0.2 μg/L為心肌細(xì)胞損傷。胱抑素C正常參考值為0.51～1.09 mg/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平顯著下降（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者血漿D-Dimer水平下降，血漿Fib水平顯著升高（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者外周血CD4+T、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者靜脈血CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平顯著下降，CD4+T淋巴細(xì)胞比例顯著升高（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者臨床指標(biāo)比較

術(shù)后，觀察組患者術(shù)后感染、疼痛評(píng)分、深靜脈血栓形成率、患肢腫脹程度明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者心肌損傷、射血分?jǐn)?shù)與急性腎損傷發(fā)生比例未見明顯差異（P>0.05），見表4。

3 討論

全身麻醉手術(shù)可以保證術(shù)中患者充足氧供應(yīng)，最大限度提高細(xì)胞組織內(nèi)氧儲(chǔ)備，增加機(jī)體抗休克損傷能力，特別對(duì)于骨科創(chuàng)傷手術(shù)患者，是臨床首選的麻醉方式之一。但由于全身麻醉阻斷了交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)興奮反應(yīng)，患者血管張力進(jìn)一步下降，有效血循環(huán)需要量加大，增加了血壓波動(dòng)幅度。特別是對(duì)于合并創(chuàng)傷性休克患者，可能導(dǎo)致休克情況進(jìn)一步加重。術(shù)中補(bǔ)液是麻醉期間液體管理的重要一環(huán)[6-7]。適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液可以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少器官功能損傷。但補(bǔ)液增加也可能增加器官功能負(fù)荷，加重器官組織損傷。有資料[8-9]表明全身麻醉在保證術(shù)中手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，也可能造成術(shù)后患者免疫功能下降，術(shù)后感染發(fā)生率增加。同時(shí)，術(shù)中氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，不僅增加了毛細(xì)血管滲漏，也造成遠(yuǎn)隔器官功能炎性損傷。部分患者補(bǔ)液不當(dāng)可加重患者凝血機(jī)制紊亂，出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病。

圍手術(shù)期如何進(jìn)行液體管理是麻醉學(xué)關(guān)注焦點(diǎn)[10-12]。液體管理種類、量、速度一直是臨床爭(zhēng)議焦點(diǎn)。有關(guān)圍手術(shù)期液體管理的爭(zhēng)議也推動(dòng)臨床研究進(jìn)展。從早期的“晶膠之爭(zhēng)”、“干濕之爭(zhēng)”到“小容量液體復(fù)蘇”、“限制性輸液策略”等一度成為臨床關(guān)注目標(biāo)[13]。近年來(lái)，以目標(biāo)導(dǎo)向液體靶目標(biāo)管理成為麻醉學(xué)研究熱點(diǎn)。但補(bǔ)液的種類尚待分析。鈉鉀鎂鈣注射液是含有多種電解質(zhì)的復(fù)方晶體液。其主要作用為補(bǔ)充水分與維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡。既往有研究[14]認(rèn)為在術(shù)前快速輸注一定量的晶體液或膠體液，可以有效保持術(shù)中患者血容量穩(wěn)定。也有研究[15]顯示采用羥乙基淀粉給予容量復(fù)蘇，可以改善患者體內(nèi)細(xì)胞免疫功能。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用不同麻醉方式分析其對(duì)直腸癌患者免疫功能影響，研究分析了全身麻醉、硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉以及在全麻下采用6%羥乙基淀粉進(jìn)行高容量復(fù)蘇觀察其對(duì)于直腸癌患者免疫功能影響，結(jié)果顯示其可以提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，減低術(shù)后感染發(fā)生率。研究試采用鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進(jìn)行高容量血液稀釋，觀察其在全身麻醉下對(duì)下肢骨折患者免疫炎性反應(yīng)水平的影響。

手術(shù)刺激、氧化應(yīng)激以及疼痛刺激等均可造成患者術(shù)中出現(xiàn)明顯的炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)爆發(fā)反應(yīng)。體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度升高，不僅增加了全身毛細(xì)血管透通性，增加了液體的第三間隙轉(zhuǎn)移，有效循環(huán)容量下降，而且刺激機(jī)體遠(yuǎn)隔臟器炎性打擊，增加術(shù)后患者譫妄發(fā)生率，加大了術(shù)后病死率風(fēng)險(xiǎn)。白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α是機(jī)體常見的促炎分泌因子，其水平升高一定程度上反應(yīng)了機(jī)體氧化應(yīng)激程度。降鈣素原不僅是細(xì)菌感染的重要生物學(xué)標(biāo)志物，也是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。其動(dòng)態(tài)變化可以指導(dǎo)觀察術(shù)后患者感染發(fā)生，及早確定診斷與指導(dǎo)治療。

本研究發(fā)現(xiàn)與治療前比較，治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平均下降（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。既往有研究發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成幾率增加，分析其原因與術(shù)中氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)加重有關(guān)，下調(diào)體內(nèi)炎性反應(yīng)有助于防治其發(fā)生。進(jìn)一步分析顯示觀察組患者術(shù)后感染、疼痛評(píng)分、深靜脈血栓形成率、患肢腫脹程度明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。研究結(jié)果顯示采用鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進(jìn)行高容量血液稀釋有助于調(diào)節(jié)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)，減低其并發(fā)癥發(fā)生。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者體內(nèi)可出現(xiàn)免疫炎性反應(yīng)失衡，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，一定范圍內(nèi)的免疫抑制可以下調(diào)炎性打擊損傷，但過(guò)度免疫失衡可以增加術(shù)后感染發(fā)生率，機(jī)體表現(xiàn)為CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平升高，CD4+T淋巴細(xì)胞比例下降。既往有研究[16]發(fā)現(xiàn)給予高容量膠體液復(fù)蘇可以顯著改善患者術(shù)后自身免疫功能。本研究結(jié)果顯示鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進(jìn)行高容量血液稀釋可以調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，解除免疫抑制，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。嚴(yán)重創(chuàng)傷或患者可伴有一系列凝血機(jī)制異常，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，血漿D-二聚體水平升高，纖維蛋白原水平下降，部分患者可出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病。術(shù)中給予容量稀釋是否會(huì)進(jìn)一步加重患者創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生尚待分析。同時(shí)，對(duì)于老年患者，術(shù)中給予容量復(fù)蘇是否可以加重臟器功能負(fù)荷尚存在疑問(wèn)。肌鈣蛋白是反映心肌細(xì)胞壞死數(shù)量的可靠指標(biāo)，其水平高低與心肌細(xì)胞壞死數(shù)量呈正比。射血分?jǐn)?shù)是反映心臟泵功能的重要指標(biāo)，其水平與心功能分級(jí)存在相關(guān)。血清胱抑素C是反映急性腎損傷的重要指標(biāo)，臨床敏感度高于血清肌酐值。研究結(jié)果顯示兩組患者血漿D-Dimer水平下降，血漿Fib水平升高（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)中兩組患者心肌損傷、射血分?jǐn)?shù)與急性腎損傷發(fā)生比例未見明顯差異（P>0.05）。研究結(jié)果顯示全身麻醉下鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進(jìn)行高容量血液稀釋具有較高的臨床安全性。但對(duì)于高齡老年創(chuàng)傷患者或其基礎(chǔ)臟器功能負(fù)荷嚴(yán)重受損患者，臨床應(yīng)用尚待深入分析。

綜上所述，全身麻醉下鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進(jìn)行高容量血液稀釋可以調(diào)節(jié)肢骨折患者術(shù)后炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫平衡，降低術(shù)后疼痛程度與保護(hù)血管內(nèi)皮損傷，對(duì)于心腎等重要臟器功能負(fù)荷無(wú)明顯影響。

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