姚翠翠　邢大軍　謝越濤　馬星鋼　王常娥

[摘要] 目的 本研究對(duì)兒童麻醉穩(wěn)定狀態(tài)與麻醉前靜息狀態(tài)下腎氧飽和度（RrSO2）結(jié)果進(jìn)行比較，旨在評(píng)估麻醉對(duì)RrSO2的影響。 方法 選擇2016年11月～2017年12月在我院于靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)的1歲以內(nèi)的患兒35例（其中新生兒10例），應(yīng)用近紅外光譜技術(shù)（NIRS）對(duì)其進(jìn)行RrSO2和腦氧飽和度（CrSO2）監(jiān)測(cè)。分別于麻醉前靜息狀態(tài)下及麻醉后心肺功能穩(wěn)定后10 min內(nèi)2個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄 CrSO2、RrSO2以及脈搏氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。 結(jié)果 麻醉后心肺功能穩(wěn)定狀態(tài)下RrSO2較麻醉前靜息狀態(tài)時(shí)稍有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.226，P>0.05），MAP從麻醉前（56.77±10.32）mmHg 降到麻醉后（53.11±10.00）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.413，P<0.01）。RrSO2與CrSO2呈正相關(guān)（r=0.57，P=0.00），而與SPO2、MAP、HR無(wú)明顯相關(guān)性（r=0.014、-0.214、0.178，P>0.05）。 結(jié)論 常規(guī)氣管插管全身麻醉僅可使嬰兒MAP在一定生理范圍內(nèi)波動(dòng)，而對(duì)RrSO2無(wú)明顯影響，不會(huì)引起腎臟氧合及灌注下降。

[中圖分類號(hào)] R174? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）15-0106-04

Clinical significance of near-infrared spectroscopy in monitoring renal oxygen saturation in infants under anesthesia

YAO Cuicui1? ?XING Dajun1? ?XIE Yuetao1? ?MA Xinggang1? ?WANG Change2

1.Department of Anesthesiology，Shenzhen Childrens Hospital，Shenzhen? ?518038，China;2.Operating Room，Shenzhen Children's Hospital，Shenzhen? ?518038，China

[Abstract] Objective To compare the results of renal oxygen saturation（RrSO2） of children under steady state of anesthesia with the results under rest state， in order to evaluate the effect of anesthesia on RrSO2. Methods A total of 35 children（including 10 neonates） who underwent elective surgery under general anesthesia with static intubation combined with tracheal intubation from November 2016 to December 2017 were enrolled. Near-infrared spectroscopy （NIRS）was used to monitor RrSO2 and cerebral oxygen saturation（CrSO2）. Hemodynamic parameters such as CrSO2， RrSO2， SPO2， heart rate（HR）， and mean arterial pressure（MAP） were recorded at 2 time points in the rest state before anesthesia and in the steady state of cardio-pulmonary function 10 min after anesthesia. Results RrSO2 was slightly decreased in the steady state of cardiopulmonary function after anesthesia compared with that in the rest state before anesthesia， but the difference was not statistically significant（t=-1.226， P>0.05）. The MAP was decreased from （56.77±10.32）mmHg before anesthesia to（53.11±10.00） mmHg after anesthesia， and the difference was statistically significant （t=-3.413， P<0.01）. RrSO2 was positively correlated with CrSO2（r=0.57， P=0.00）， but not significantly correlated with SPO2， MAP and HR（r=0.014， -0.214， 0.178， P>0.05）. Conclusion Conventional tracheal intubation under general anesthesia can only cause MAP of infants to fluctuate within a certain physiological range， but has no obvious effect on RrSO2， and will not cause renal oxygenation and perfusion decrease.

[Key words] Renal oxygen Saturation（RrSO2）;Near-infrared spectroscopy（NIRS）;General anesthesia;Children

正常情況下，兩腎每分鐘血流量相當(dāng)于心輸出量的20%～25%，是人體血流量最多的器官。麻醉與術(shù)中腎血流改變、術(shù)后腎功能損害及藥物代謝密切相關(guān)[1-3]，而目前術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)尚缺乏對(duì)腎灌注急性變化的有效監(jiān)測(cè)手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，局部組織血氧飽和度（regional oxygenation saturation，rSO2）可通過(guò)近紅外光譜技術(shù)（near infrared spectroscopy， NIRS）的測(cè)量來(lái)實(shí)現(xiàn)，根據(jù)實(shí)時(shí)測(cè)量數(shù)據(jù)了解判定特定部位的灌注狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)[4]，即當(dāng)局部缺血或組織灌注不良時(shí)rSO2指標(biāo)降低[5]。目前應(yīng)用NIRS監(jiān)測(cè)腎氧飽和度（renal regional oxygenation saturation，RrSO2）在國(guó)內(nèi)是一項(xiàng)全新的研究，尤其是監(jiān)測(cè)兒童麻醉狀態(tài)下的RrSO2。本項(xiàng)研究通過(guò)應(yīng)用NIRS監(jiān)測(cè)氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)患兒的RrSO2，比較麻醉前后RrSO2的變化情況，以評(píng)估麻醉對(duì)RrSO2的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年11月～2017年12月在我院于靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)的1歲以內(nèi)患兒35例（其中新生兒10例），ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患兒男女比例為22：13，體重2.2～10 kg。排除術(shù)前患有明顯心肺腎功能障礙、先天性腎臟疾患、體重>10 kg、手術(shù)時(shí)間>2 h及家長(zhǎng)拒絕的患兒。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

①患兒術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg;②建立靜脈通路;③入室后連接GE Healthcare Finland Oy監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2;④麻醉方式：新生兒：6%七氟烷吸入，其他患兒：丙泊酚2 mg/kg靜注，并給予0.1 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨、2 μg/kg瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)滿意后經(jīng)口行氣管插管，氣管插管術(shù)后連接麻醉機(jī)，設(shè)置新鮮氣體流量2 L/min，吸入氧濃度50%，RR 24～35次/min，I：E=1：2，VT 8～10 mL/kg，麻醉維持吸入1～1.2MAC七氟烷，同時(shí)持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）至術(shù)畢。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 cmH2O，體表溫度不低于36℃。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)及記錄

①采用便攜式超聲引導(dǎo)儀（美國(guó) M-Turbo）確定患兒腎臟位置，找出相應(yīng)體表定位（T10-L2）后，酒精消毒去脂，將NIRS（重慶名希MNIR-P100腦血氧無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)儀）雙探頭分別固定于患兒左側(cè)腎臟體表定位處以及患兒左前額，待波形曲線穩(wěn)定后讀取RrSO2及CrSO2數(shù)值。分別于麻醉前靜息狀態(tài)下和麻醉后心肺功能穩(wěn)定后10 min內(nèi) 2個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄 CrSO2和RrSO2數(shù)值，同時(shí)記錄脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示。組間比較采用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例1歲以內(nèi)患兒在靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉下均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（1.15±0.08）h。

2.1麻醉后與麻醉前RrSO2比較

患兒在麻醉前靜息狀態(tài)時(shí)（即麻醉前）RrSO2為（79.40±6.70）%，麻醉后心肺功能穩(wěn)定后10 min內(nèi)（即麻醉后）RrSO2為（78.46±6.98）%，麻醉后RrSO2較麻醉前雖有所下降，但差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.226，P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 麻醉后與麻醉前CrSO2比較

麻醉后CrSO2為（78.83±7.81）%，麻醉前CrSO2為（77.60±5.68）%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.298，P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 麻醉后與麻醉前血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

患兒MAP從麻醉前（56.77±10.32）mmHg 降到麻醉后（53.11±10.00）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.413，P<0.01），但無(wú)臨床意義。麻醉后患兒的HR（t=-2.021，P>0.05）、SpO2（t=-0.215，P>0.05）變化無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。

2.4 RrSO2與CrSO2、SpO2、HR、MAP的相關(guān)性比較

RrSO2與CrSO2呈正相關(guān)（r=0.57，P=0.000），而與SpO2、MAP、HR無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，應(yīng)用近紅外光譜技術(shù)（near infrared spectroscopy，NIRS）經(jīng)皮進(jìn)行RrSO2監(jiān)測(cè)在兒科領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛。研究多集中在新生兒[14]、早產(chǎn)兒[15]和小嬰兒[4-11]，研究范圍涵蓋了心臟手術(shù)[5，8]、腎移植[4]及重癥監(jiān)護(hù)[9，10，15]等多個(gè)領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有RrSO2相關(guān)的研究報(bào)道。

Ortmann LA等[11]研究發(fā)現(xiàn)10 kg以下的患兒RrSO2與腎靜脈血氧飽和度和下腔靜脈血氧飽和度呈強(qiáng)相關(guān)，因此本研究所選取的患兒均為體重≤10 kg的患兒，以便所測(cè)得的結(jié)果更能反映腎臟的氧合和灌注情況。

RrSO2監(jiān)測(cè)作為一種能實(shí)時(shí)反映腎局部組織氧供需變化的監(jiān)測(cè)手段，可能更早的預(yù)見(jiàn)潛在的缺血風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[5]。Vidal E等[4]對(duì)腎移植患者術(shù)后連續(xù)3 d監(jiān)測(cè)其RrSO2，發(fā)現(xiàn)RrSO2與血清肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率呈強(qiáng)相關(guān)，提示應(yīng)用NIRS連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎血流獲得的RrSO2值可反映移植腎的功能和灌注情況。Owens GE等[5]研究發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后急性腎損傷與低RrSO2相關(guān)，提示在術(shù)中進(jìn)行RrSO2監(jiān)測(cè)，可對(duì)先心病術(shù)后急性腎損傷的預(yù)防產(chǎn)生積極的意義。此外，Hazle MA等[10]對(duì)年齡小于6月的嬰兒心臟手術(shù)前后尿中腎損傷標(biāo)志物和術(shù)后24 h RrSO2監(jiān)測(cè)的研究以及Ruf B等[8]的病例對(duì)照研究，均進(jìn)一步證實(shí)在心臟手術(shù)期間長(zhǎng)時(shí)間的RrSO2降低與術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生相關(guān)，且可能優(yōu)于傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物。但目前尚缺乏公認(rèn)的RrSO2正常值范圍，本研究以患兒靜息狀態(tài)下波形穩(wěn)定時(shí)的RrSO2值作為初始基線值（即麻醉前的RrSO2），以變化超過(guò)基線的10%～15%為腎灌注變化顯著，RrSO2數(shù)值低于50%為有發(fā)生腎功損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5，10]。本研究中35例患兒麻醉前RrSO2為（79.40±6.70）%，麻醉穩(wěn)定狀態(tài)下RrSO2稍有下降為（78.46±6.98）%，但未超過(guò)基線的10%，兩者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;且麻醉過(guò)程中無(wú)患兒RrSO2值低于50%。由此可見(jiàn)，麻醉未引起腎臟灌注下降及腎功能的改變。

麻醉對(duì)腎功能的影響主要表現(xiàn)在麻醉藥物及麻醉方法兩方面[1-3]。盡管本研究未發(fā)現(xiàn)麻醉后患兒有明顯的腎功能改變，但其在血流動(dòng)力學(xué)方面表現(xiàn)為MAP有所下降（P<0.05），且下降范圍小于基礎(chǔ)值的20%?？赡艿脑?yàn)楸狙芯克褂玫谋捶?、順苯磺阿曲?kù)銨及瑞芬太尼是目前兒科患者全憑靜脈麻醉應(yīng)用最廣泛的藥物，其用于麻醉誘導(dǎo)既能使麻醉達(dá)到一定深度，又能減輕氣管插管反應(yīng)。此外，丙泊酚具有較強(qiáng)的抗氧化作用，可防止組織器官發(fā)生氧化應(yīng)激損傷;瑞芬太尼主要通過(guò)血漿及組織中非特異性酯酶水解代謝，相比于芬太尼與阿芬太尼等其他的短效阿片類藥物可產(chǎn)生微弱的降血壓作用;順苯磺阿曲庫(kù)銨代謝也不依賴肝腎功能。并且吸入維持使用的七氟烷是目前最適合兒童的吸入全麻藥[12]，其對(duì)循環(huán)的抑制作用與濃度有關(guān)。術(shù)中七氟烷采用的維持量為臨床常用劑量1～1.2 MAC，且使用中流量（2 L/min）吸入，一般不會(huì)對(duì)腎血流及腎功能產(chǎn)生影響[13]。另外，本研究所采用的麻醉方式為氣管插管全身麻醉，控制呼吸的間歇正壓可使胸腔內(nèi)負(fù)壓下降，導(dǎo)致回心血量減少，血壓下降。由此可見(jiàn)1～1.2 MAC七氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉對(duì)患兒未產(chǎn)生明顯的循環(huán)抑制，對(duì)腎血流無(wú)明顯影響。

另外，本研究結(jié)果顯示RrSO2與CrSO2呈正相關(guān)（r=0.57，P=0.00），而與SpO2、MAP、HR無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。其可能原因?yàn)槟I臟和腦一樣存在自身調(diào)節(jié)功能，在無(wú)外在神經(jīng)體液等因素影響的情況下，動(dòng)脈血壓在一定范圍（80～150 mmhg）內(nèi)波動(dòng)時(shí)腎臟的血流量保持相對(duì)穩(wěn)定，故其曲線變化趨勢(shì)與CrSO2存在一定相似性;且本研究所選擇的患兒術(shù)前一般狀態(tài)均良好，在整個(gè)麻醉過(guò)程中均有吸氧，SpO2無(wú)明顯波動(dòng)，故無(wú)法明確RrSO2與SpO2相關(guān)性;本研究所使用的麻醉藥物均為氣管插管全麻常規(guī)用藥，盡管麻醉后血壓有所下降，但患兒血壓波動(dòng)小于基礎(chǔ)值的20%，此時(shí)腎灌注仍維持在自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，故RrSO2與MAP無(wú)明顯相關(guān)性。

綜上所述，RrSO2作為一種新型的監(jiān)測(cè)手段，具有無(wú)創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單、反應(yīng)靈敏、迅速、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)，可反映腎功能及腎灌注情況。將其應(yīng)用于氣管插管全身麻醉的嬰兒，并未發(fā)現(xiàn)RrSO2有明顯的下降趨勢(shì)，即常規(guī)氣管插管全身麻醉可使嬰兒血壓稍有下降，但對(duì)嬰兒的腎功能及腎灌注無(wú)明顯影響，故無(wú)需在氣管插管全麻時(shí)進(jìn)行常規(guī)RrSO2監(jiān)測(cè)。但本研究?jī)H針對(duì)麻醉對(duì)患兒RrSO2的影響進(jìn)行研究，缺乏手術(shù)、創(chuàng)傷、疼痛刺激等的綜合作用對(duì)RrSO2影響的研究，有待今后多中心、大樣本、手術(shù)全程及圍術(shù)期進(jìn)行研究，以進(jìn)一步了解手術(shù)對(duì)患兒的腎臟灌注及氧合情況的影響，進(jìn)而對(duì)術(shù)中的麻醉管理起指導(dǎo)作用，有助于圍術(shù)期的腎保護(hù)。

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