何小波　周俊俊　李潔

[摘要] 目的 探討B(tài)akri球囊填塞術(shù)與宮腔紗條填塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析2015年1月～2016年12月在本院行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦臨床資料，其中352例應(yīng)用Bakri球囊填塞術(shù)，125例應(yīng)用宮腔紗條填塞術(shù)治療。對(duì)兩組一般情況、止血效果、愈后情況等進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 Bakri球囊填塞組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后24 h白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增加值、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h及48 h血紅蛋白下降值、自體血回輸量及血漿輸入量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組成功率為89.49%，子宮切除5例，對(duì)照組成功率為82.40%，子宮切除7例。 結(jié)論 Bakri球囊填塞術(shù)止血較宮腔紗條填塞術(shù)在治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果中具有簡(jiǎn)單易行、止血效果好、成功率高等特點(diǎn)，值得在臨床中推廣。

[關(guān)鍵詞] Bakri球囊填塞術(shù);宮腔紗條填塞術(shù);產(chǎn)后出血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.461? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）15-0059-04

Clinical application of Bakri balloon tamponade and uterine gauze packing in the treatment of postpartum hemorrhage in cesarean section

HE Xiaobo ZHOU Junjun LI Jie

Department of Obstetrics， Ningbo Women and Children Hospital， Ningbo 315012， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of Bakri balloon tamponade and uterine gauze packing for cesarean section postpartum hemorrhage. Methods The maternal clinical data of cesarean section postpartum hemorrhage in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. 352 cases of Bakri balloon tamponade were used as the study group， and 125 cases of uterine gauze packing were selected as the control group. Comparative analysis was carried out on the general conditions， hemostasis effect and post-hospital conditions between the two groups. Results The operation time， postoperative fever， increase of postoperative 24 hours white blood cell count and neutrophil count， intraoperative blood loss， hemoglobin decrease at 24 and 48 hours after surgery， autologous blood transfusion and plasma input in the study group was significantly less than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. In the study group， the success rate was about 89.49% and the hysterectomy was performed in 5 cases. In the control group， the success rate was about 82.40% and the hysterectomy was performed in 7 cases. Conclusion Bakri balloon tamponade is more effective than uterine gauze packing in the treatment of postpartum hemorrhage in cesarean section， which has good hemostatic effect and high success rate， and is worthy of promotion in the clinic.

[Key words] Bakri balloon tamponade; Uterine gauze packing; Postpartum hemorrhage

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000 mL，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡首位[1]。針對(duì)出血原因，迅速止血是處理的基本原則。在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，當(dāng)一線藥物使用無(wú)效，或某些具有PPH高危因素的產(chǎn)婦，進(jìn)一步的治療方法包括填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、B-Lynch縫合和子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，更嚴(yán)重時(shí)需子宮切除術(shù)[2]。本研究通過(guò)比較Bakri球囊填塞及宮腔紗條填塞在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的應(yīng)用情況，探討兩種方法在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血防治中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月在本院行剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的536例產(chǎn)婦，其中Bakri球囊填塞組有352例，宮腔紗條填塞組125例。年齡最小17歲，最大43歲，平均（30.99±5.04）歲。采用宮腔填塞方法后陰道出血仍較多，需進(jìn)一步處理，如行B-Lynch縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)等方法止血的病例，共59例。兩組孕產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、孕周、孕次、產(chǎn)次等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 止血方法

1.2.1 Bakri球囊填塞? 剖宮產(chǎn)術(shù)中放置球囊時(shí)，術(shù)者從剖宮產(chǎn)切口將填塞球囊放入宮腔，末端塞入宮頸，助手經(jīng)陰道端邊注入無(wú)菌生理鹽水150～500 mL，邊通過(guò)陰道牽拉末端使球囊底部壓迫于宮頸內(nèi)口，觀察導(dǎo)管的排血孔出血量。

1.2.2 紗條填塞術(shù)? 取滅菌宮腔紗條，用碘伏浸透并擰干，宮底開(kāi)始自一側(cè)填至另一側(cè)，即之字形有序填塞，再用卵圓鉗把紗布的斷端從宮頸口塞到陰道內(nèi)2～3 cm，更換卵圓鉗再?gòu)淖訉m下段往上填塞紗布，在切口部位匯合。

1.3 方法

（1）分組方法：根據(jù)填塞方法分為Bakri球囊填塞組和紗條填塞組。比較兩組患者手術(shù)及住院時(shí)間、出血量、感染、輸血量及術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白變化情況。（2）發(fā)熱病例：分娩24 h后到產(chǎn)后10 d內(nèi)，每天間隔6 h測(cè)體溫4次，有兩次體溫≥38℃。（3）產(chǎn)后出血量測(cè)定采用《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》中介紹的稱(chēng)重法。（4）自體血回輸：術(shù)中回收式自體輸血，即回收患者的出血，經(jīng)過(guò)濾或進(jìn)一步加工回輸給患者的一項(xiàng)技術(shù)，屬于自體輸血的范疇[11]。（5）切口愈合不良：切口周?chē)t腫、疼痛，切口處有不新鮮黃色分泌物質(zhì)溢出，或部分傷口開(kāi)裂至脂肪層;甚至切口處有較多黃色分泌物質(zhì)流出，創(chuàng)口裂開(kāi)至筋膜層。（6）術(shù)后血液指標(biāo)變化，采用術(shù)后血液化驗(yàn)指標(biāo)與手術(shù)前1 d測(cè)量的化驗(yàn)結(jié)果變化差異，故術(shù)后24 h白細(xì)胞差值為術(shù)后24 h查血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)較手術(shù)前1 d血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)的變化情況，術(shù)后24 h中性粒細(xì)胞差值為術(shù)后24 h查血常規(guī)中性粒細(xì)胞總數(shù)較手術(shù)前1 d血常規(guī)中中性粒細(xì)胞總數(shù)的變化情況。術(shù)后24 h及48 h血紅蛋白差值為術(shù)后24 h及48 h查血常規(guī)中血紅蛋白的值較手術(shù)前1 d血常規(guī)中血紅蛋白值的變化情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中采用宮腔紗條或Bakri球囊填塞治療后陰道出血減少，未進(jìn)行進(jìn)一步的措施止血;止血失敗是指采用宮腔填塞方法后陰道出血仍較多，需進(jìn)一步處理，如行B-Lynch縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)方法止血。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切口愈合情況及產(chǎn)后感染情況比較

兩組患者住院時(shí)間、切口愈合情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Bakri球囊填塞組手術(shù)時(shí)間顯著短于紗條填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Bakri球囊填塞組術(shù)后發(fā)熱情況、術(shù)后24 h白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增加值均少于紗條填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)出血及血紅蛋白下降值比較

兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)增加出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但Bakri球囊填塞組術(shù)中出血量明顯少于紗條填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Bakri球囊填塞組術(shù)后24 h、48 h血紅蛋白下降值均少于紗條填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后輸血情況比較

兩組患者術(shù)后懸浮紅細(xì)胞輸入量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Bakri球囊填塞組術(shù)中自體血回輸量及術(shù)后血漿輸入量明顯少于紗條填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Bakri球囊填塞組失敗例數(shù)為37例，進(jìn)一步的保守治療為32例，另外子宮切除為5例，成功率為89.49%;紗條填塞組失敗例數(shù)為22例，進(jìn)一步的保守治療為15例，另外子宮切除為7例，成功率為82.40%。見(jiàn)表4。

表4? ?兩組患者輸血情況及止血效果的比較

3 討論

產(chǎn)后大出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要因素，一旦發(fā)生需果斷、積極的治療，為孕產(chǎn)婦保留生育功能和改善生活質(zhì)量[1]。其治療包括藥物治療及手術(shù)干預(yù)。在藥物治療效果差時(shí)，根據(jù)出血情況選擇宮腔填塞術(shù)是臨床上最常用的手術(shù)治療。宮腔紗條填塞術(shù)是一種古老的方法，對(duì)技術(shù)要求必須壓緊不留空隙，否則易隱匿性出血，若填塞過(guò)緊，則會(huì)影響子宮自身的收縮，加劇出血，且操作時(shí)間長(zhǎng)，增加感染幾率，不容易判斷止血效果;優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格便宜，不易從宮腔脫出，但存在紗條取出困難需進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)干預(yù)等弊端[2]。本研究中共125例病例行宮腔紗條填塞，成功率82.40%，其中需再次聯(lián)合介入術(shù)15例，子宮切除術(shù)7例，其中一例雙胎，聯(lián)合B-Lynch，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重子宮及盆腔感染，經(jīng)二次手術(shù)引流治療后，保住子宮。

Bakri球囊自問(wèn)世以來(lái)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血的治療中，Bakri球囊通過(guò)增加宮腔內(nèi)壓力，使宮腔內(nèi)壓力大于動(dòng)脈壓，壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，使得出血停止或減少[8]。此外，宮腔填塞擴(kuò)張宮腔，刺激肌層，反射性引起子宮收縮而止血。其操作簡(jiǎn)便，放置需要的時(shí)間短，減少感染幾率，能迅速有效止血，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)出血量，并可通過(guò)加減注水來(lái)調(diào)整加壓效果[9]。另外對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血多時(shí)，可將Bakri球囊經(jīng)陰道填塞至宮腔內(nèi)，注入無(wú)菌生理鹽水，用于止血，方便、快捷[4]。

本研究中，通過(guò)回顧性分析2015年1月～2016年12月在本院行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦臨床資料，發(fā)現(xiàn)Bakri球囊填塞組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后24 h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的增加均小于紗條組，故證實(shí)Bakri球囊組減少了感染幾率。而且同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)Bakri球囊組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、術(shù)后24 h及48 h血紅蛋白下降值顯著少于紗條組，且術(shù)中自體血回輸量及術(shù)后血漿輸入量明顯小于紗條組，減少產(chǎn)婦的輸血量，說(shuō)明Bakri球囊填塞術(shù)可安全、有效的治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，且極大節(jié)約醫(yī)療成本。這與施怡如[3]、崔金暉[4]等的研究相符，Bakri球囊放置后整個(gè)宮腔被填充，宮腔內(nèi)壓力高于動(dòng)脈壓，使動(dòng)脈出血停止或減少，起到快速止血的作用。當(dāng)止血效果欠佳時(shí)，為患者進(jìn)行下一步的治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間，減少子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，放置Bakri球囊后，進(jìn)一步治療的產(chǎn)婦明顯多于紗條組，其中Bakri球囊組需術(shù)后聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療止血的18例，聯(lián)合B-Lynch術(shù)治療的2例，聯(lián)合子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)治療的12例，子宮切除的產(chǎn)婦僅5例，成功率越89.49%，與宮腔紗條組相比較，Bakri球囊組治療的成功率明顯高于紗條組。尤其介入動(dòng)脈栓塞對(duì)于產(chǎn)后出血有較高的治愈率（85%～89%）[10]，但由于條件限制，很多醫(yī)院無(wú)法立即行介入動(dòng)脈栓塞術(shù)，而產(chǎn)后出血往往發(fā)病急，轉(zhuǎn)運(yùn)受限制，Bakri球囊由于易于放置及取出，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)止血效果直觀，故逐漸成為保守性治療產(chǎn)后出血的首選方案。

對(duì)于產(chǎn)后出血宮腔填塞方法是一種有效且簡(jiǎn)便的方法，應(yīng)用越早，止血效果越好，愈后也越好，球囊填塞在治療中有一定的優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)單易學(xué)，副作用少，且創(chuàng)傷較小，值得在今后的臨床工作中予以推廣應(yīng)用。但我們的研究是回顧性的調(diào)查研究，存在著一定的缺陷，缺少前瞻性的隊(duì)列研究，這將是我們下一步的研究方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：212-228.

[2] 光瑾，叢林. 宮腔填塞紗條治療剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性產(chǎn)后出血的臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（8）：887-888.

[3] 施怡如，林婧，張麗君. 宮腔球囊、紗條填塞以及B-Lynch縫合在預(yù)防和治療產(chǎn)后出血種的作用[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（4）：435-440.

[4] 崔金暉，李萍，張媛，等. Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35（4）：565-569.

[5] Yuna Guo，Renyi Hua，Shoufang Bian，et al.? Intrauterine Bakri balloon and vaginal tamponade combined with abdominal compression for the management of postpartum hemorrhage[J]. J Obstet Gynaecol Canada，2018，40（5）：561-565.

[6] World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta[M]. Geneva：World Health Organization，2009：1-55.

[7] 付晨薇，劉俊濤，楊劍秋，等.子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的臨床效果[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2013，4（1）：31-34.

[8] Bakri YN. Uterine tamponade-drain for hemorrhage secondary to placenta previa-accreta[J]. Int J Gynaecol Obstet，1992，37（4）：302-303.

[9] Bakri YN，Amir A，Abdul Jabbar F. Tamponade balloon for obstetrical bleeding[J]. Int J Gynaecol Obstet，2001， 74（2）：139-142.

[10] 李艷，陳春梅，羅丹，等. 介入術(shù)聯(lián)合宮腔球囊在減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2015，36（10）：1426-1429.

[11] 嚴(yán)海雅，吳云，葉松，等. 剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血的回顧性分析[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2016，36（11）：1297-1301.

[12] 田冬梅，楊洋，李華麗. 三種球囊填塞方法在產(chǎn)后出血急救中的應(yīng)用比較[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43（11）： 851-861.

[13] 畢小群，賈金平. 宮腔填塞Bakri球囊與宮腔填塞紗布在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血療效的比較研究[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2015，21（9）：1201-1203.

[14] 趙小鳳，孫曉峰，雷友全. Bakri球囊與宮腔紗條填塞術(shù)在防治前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血中的比較[J]. 右江醫(yī)學(xué)，2015，43（6）：711-714.

[15] Cho HY，Park YW，KimYH，et al. Efficacy of intrauterine Bakri balloon tamponade in cesarean section for placenta previa patients[J]. PLoS ONE，2015，10（8）：e0134282.

[16] Meliza CW Kong，William WK To. Balloon tamponade for postpartum haemorrhage：Case series and literature review[J]. Hong Kong Med J Vol，2013，19（6）：484-490.

[17] Diemert A，Ortmeyer G，Hollwitz B，et al. The Comnination of intrauterine balloon tamponade and the B-Lybch proccedure foe the treatment of severe postpartum hemorrhage[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，206（1）：65.

[18] Arduini M，Epicoco G，Clerici G，et al.? B-Lynch suture，intrauterine balloon， and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accreta[J]. International Journal of Gynaecology&Obstetrics，2010，108（3）：191-193.

[19] Alkis I，Karaman E，Han A，et al. The fertility sparing management of postpartum hemorrhage：A seeries of 47 cases of Bakri balloon tamponade[J]. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology，2015，54（3）：232-235.

[20] Kumru P，Demirci O，Erdogdu E，et al. The Bakri balloon for the management of postpartum hemorrhage in cases with placenta previa[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Bioligy，2013，167（2）：167-170.

[21] Brown HL，Stephen Okeyo，Hillary Mabeya，et al. The Bakri tamponade balloon as an adjunct treatment for refractory postpartum hemorrhage[J]. Int J Gymecol Obstet，2016，135（3）：276-280.