李德保 張治家 王志勇

[摘要]目的：探討攜帶感覺神經(jīng)的示指背皮瓣在拇指皮膚缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用。方法：2009年1月-2017年12月，筆者醫(yī)院利用帶有感覺神經(jīng)的示指背皮瓣修復(fù)了20例拇指皮膚缺損患者，切取皮瓣大小1.3cm×1.5cm～2.1cm×2.5cm，示指背供瓣區(qū)行中厚皮片移植。結(jié)果：本組所有皮瓣、皮片都成活，所有患者隨訪6～18個月，手指功能、外觀良好，皮瓣兩點辨別覺為6.5～10mm（平均7.8mm），供瓣區(qū)無明顯瘢痕形成。結(jié)論：攜帶感覺神經(jīng)的示指背皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損創(chuàng)面療效較佳，易于基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞]皮膚缺損;拇指;外科皮瓣;指神經(jīng);感覺神經(jīng);示指背皮瓣

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0056-02

Clinical Application of Dorsal Index Finger Skin Flap Carrying Sensory Nerve in Soft Tissue Defect of the Thumb

LI De-bao，ZHANG Zhi-jia，WANG Zhi-yong，SHENG Hui，TIAN Heng-jin

（Department of Burn and Plastic Surgery，Taixing Peoples Hospital Affiliated to Yangzhou University，Taixing 225400，Jiangsu，China）

Abstract： Objective ?To explore the clinical application of dorsal index finger skin flap with sensory nerve in repairing skin and soft tissue defects of the thumb. Methods From January 2009 to December 2017， 20 cases of distal thumb defect were repaired with dorsal digital flaps. The size of the flaps ranged from 1.3cm×1.5cm to 2.1cm×2.5cm. The donor sites were covered with free skin grafting. Results ?All the flaps survived and were followed up from 6 to 18 months. The fingers had satisfactory appearances and functions. The two-point discrimination of the flap was 6.5-10 mm（average，7.8mm）. There was no obvious scar in donor area. Conclusion ?The dorsal index finger skin flap with sensory nerve is effective in repairing skin defect of the thumb，easy popularization in basic hospital.

Key words： skin defect; thumb; surgical flap; digital nerve; sensory nerve; dorsal digital flap

拇指皮膚軟組織缺損是手外科常見疾病之一，修復(fù)方法較多，合理修復(fù)不僅要使拇指恢復(fù)良好外觀，還應(yīng)重建皮瓣感覺[1-2]。示指背皮瓣因皮瓣血運豐富、切取容易成為修復(fù)拇指皮膚缺損的常用皮瓣[3]。筆者醫(yī)院2009年1月-2017年12月，選用攜帶有感覺神經(jīng)的示指背皮瓣，修復(fù)了20例拇指皮膚軟組織缺損患者，術(shù)后皮瓣恢復(fù)良好，患者較為滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 ?臨床資料

本組共選取20例拇指外傷患者，男性12例，女性8例;年齡19～64歲，平均年齡45歲;受傷原因包括電鋸鋸傷7例，玻璃割傷5例，刀割傷3例，沖床壓傷3例，門夾傷2例;患者拇指缺損創(chuàng)面伴有指骨及肌腱外露缺損，患指殘端缺損面積1.3cm×1.5cm～2.1cm×2.5cm。術(shù)中將示指背皮瓣轉(zhuǎn)移到至拇指皮膚軟組織缺損處，將皮瓣內(nèi)指背神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支與拇指殘端指神經(jīng)端端縫合重建皮瓣的感覺。

2 ?手術(shù)方法

2.1 創(chuàng)面處理：選擇臂叢麻醉，患者驅(qū)血后上氣壓止血帶，先行患指清創(chuàng)，以2%過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，去除污染物，修剪創(chuàng)面及邊緣皮膚，將拇指兩側(cè)指動脈分別結(jié)扎，分離斷面處指神經(jīng)備用。

2.2 皮瓣切?。焊鶕?jù)拇指創(chuàng)面剪布樣，將布樣置于示指近節(jié)背側(cè)，設(shè)計皮瓣要略大于原創(chuàng)面。于皮瓣兩側(cè)和遠(yuǎn)端開始切開皮膚，在伸肌腱腱膜淺層仔細(xì)分離皮瓣至近端，在皮瓣蒂部皮膚作S形切口，切開皮膚后分別向兩側(cè)皮下剝離，顯露出第1掌背動脈、橈神經(jīng)淺支及伴行靜脈，美藍(lán)標(biāo)記筋膜蒂切取范圍，根據(jù)標(biāo)記范圍分離至骨間背側(cè)肌的淺面向切端切取筋膜蒂，保證血管在蒂內(nèi)，筋膜蒂不能太窄，最窄處至少要在1cm左右，皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點位于第二掌骨和拇長伸肌腱交匯處。在拇指掌背側(cè)至虎口處做一寬松的皮下隧道，確保筋膜蒂無壓迫轉(zhuǎn)至拇指創(chuàng)面。在顯微鏡下，9-0普理靈線將示指背皮瓣指神經(jīng)背側(cè)支或橈神經(jīng)淺支與拇指指神經(jīng)縫合。供瓣區(qū)徹底止血，切取上臂內(nèi)側(cè)中厚皮片移植。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝血及抗痙攣等藥物治療。石膏托固定7～10d后，術(shù)后2周拆線，植皮區(qū)繼續(xù)加壓包扎1周。在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行患指的主、被動屈伸功能煅煉。

3 ?結(jié)果

術(shù)后所有患指皮瓣均一期愈合，20例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～18個月，患指皮瓣無臃腫，少許色素沉著。皮瓣總體感覺良好，兩點之間辨別覺為6.5～10mm，平均7.8mm，供瓣區(qū)無明顯瘢痕形成。傷指功能按總主動活動度（Total active movement，TAM）測定法評定療效[4]：優(yōu)13指，良6指，中1指，優(yōu)良率95.0%。

4 ?典型病例

某女，53歲，主訴：右拇指電鋸鋸傷疼痛1h，急診收住筆者醫(yī)院。查體：患者一般情況可，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。右拇指遠(yuǎn)節(jié)見電鋸傷創(chuàng)面，拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損，患者拒絕行拇指再造術(shù)。遂設(shè)計右示指背皮瓣，大小為2.0cm×2.5cm，將皮瓣掀起并旋轉(zhuǎn)覆蓋右拇指創(chuàng)面，縫合皮瓣內(nèi)神經(jīng)，右示指供瓣區(qū)切取右上臂內(nèi)側(cè)中厚皮片移植。術(shù)后隨訪1年，患指活動良好，皮瓣外形和感覺均滿意。見圖1～5。

5 ?討論

近年來，隨著傳統(tǒng)手工業(yè)方法的不斷改進(jìn)，手外傷的發(fā)病率有所下降，但是拇指外傷仍然是手外科常見的急癥之一，拇指的損傷不僅失去了美麗的外觀，更重要的是運動、感覺的缺失，給患者生活和工作帶來諸多不便，因此，對拇指外傷的修復(fù)就變得至關(guān)重要[5]。拇指損傷的修復(fù)方法臨床上有多種選擇，如局部皮瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、拇指再造等[6-9]。限于患者需求及各級醫(yī)院技術(shù)水平的限制，示指背皮瓣目前仍是修復(fù)拇指皮膚缺損的常用皮瓣之一[10]。

示指背皮瓣血供較為可靠，其主要來源于第1掌背動脈，第1掌背動脈從橈動脈發(fā)出后沿著骨間背側(cè)肌向示指遠(yuǎn)端走行，與示指固有指動脈發(fā)出背側(cè)皮支互相吻合，形成鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)[11]。示指近節(jié)指背的皮膚感覺是由示指固有指神經(jīng)皮支及橈神經(jīng)淺支共同支配。示指背皮瓣的近端是由橈神經(jīng)皮支支配，皮瓣遠(yuǎn)端在近指間關(guān)節(jié)處的感覺是由示指固有神經(jīng)背側(cè)支支配，這為攜帶神經(jīng)的示指背皮瓣臨床應(yīng)用提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[12]。

手術(shù)注意事項：①示指皮瓣區(qū)如有外傷或瘢痕則不能選擇;②切取皮瓣面積要較受區(qū)略大，防止皮瓣腫脹后張力過大，影響血供;③皮瓣內(nèi)的神經(jīng)要預(yù)留一定長度，保證神經(jīng)吻合后無張力愈合;④皮瓣蒂部切取時要保證完整血管神經(jīng)束，不能切斷血管鏈造成術(shù)后皮瓣壞死;⑤皮瓣隧道內(nèi)不能有束帶卡壓，影響靜脈回流，皮瓣及隧道創(chuàng)面止血要徹底，防止血腫壓迫皮瓣;⑥神經(jīng)吻合要仔細(xì)，外膜縫合對齊，確保吻合口不在皮瓣連接處，避免愈后瘢痕刺痛。

綜上，該術(shù)式設(shè)計簡單，不需要吻合血管，無需損傷指動脈，并且吻合了皮瓣與受區(qū)的指神經(jīng)，當(dāng)神經(jīng)長入皮瓣后，會讓皮瓣獲得良好觸覺和位置覺，隨訪患者功能恢復(fù)滿意，適宜在基層醫(yī)院應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周曉，芮永軍，薛明宇，等.攜帶感覺神經(jīng)的拇指指背側(cè)穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2017，33（1）：15-17.

[2]楊煥友，王斌，李瑞國，等.改良順行旗幟皮瓣修復(fù)手指指端缺損的療效觀察[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016，30（9）：1183-1185.

[3]程金生，李俊霞，周永剛，等.拇指尺背側(cè)和示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮損臨床對比研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（2）：108-110.

[4]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[5]胡春曉，曹艷，唐永豐，等.拇指指端缺損的顯微外科修復(fù)與重建[J].中華顯微外科雜志，2011，34（6）：490-492.

[6]王華，關(guān)志廣，方建勇，等.手背逆行筋膜皮瓣在手指皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（11）：1151-1153.

[7]陳健，黃永新，吳祖煌，等.拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（15）：1242-1244.

[8]何如祥，雷林革，師富貴，等.踇甲皮瓣與第二足趾組合在拇指再造術(shù)的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2018，34（3）：235-236.

[9]周珂，崔西鋒，王文良，等.指動脈背側(cè)穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016，30（11）：1441-1442.

[10]顧玉東.指部皮膚缺損的修復(fù)原則[J].中華手外科雜志，2012，?28（3）：130.

[11]李德保，田恒進(jìn)，王志勇，等.遠(yuǎn)端蒂掌背皮瓣修復(fù)手指深度燒傷創(chuàng)面[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（6）：355-357.

[12]張文龍，趙剛，高順紅，等.示指背側(cè)矩形皮瓣切取的顯微解剖與臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：148-151.

[收稿日期]2018-12-07

本文引用格式：李德保，張治家，王志勇，等.攜帶感覺神經(jīng)的示指背皮瓣在拇指皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：56-57.