肖玲 李燕俠 何淑珍

[摘要]目的：探究掩飾性正畸矯治對骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者軟、硬組織的影響。方法：對骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合共61例患者行掩飾性正畸矯治。比較治療前后患者牙弓長度、牙弓寬度、軟組織投影值及硬組織投影值等指標(biāo)。結(jié)果：牙弓長度比較，治療后患者上頜的中段長度增加、下頜的前段長度減少，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其余指標(biāo)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。牙弓寬度比較，治療后患者下頜的前段寬度減少，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其余指標(biāo)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后患者軟組織投影Z-plane、NLA、UL-E線均增加、LL-E線減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后患者硬組織投影ANB、A0-B0負(fù)值減少，NP-FH、UI-SN、UI-NA增加，UI-LI減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其余指標(biāo)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)改變（P>0.05）。結(jié)論：掩飾性正畸矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合效果顯著，能有效擴(kuò)展牙弓，調(diào)整上下牙弓相對位置，改善錯(cuò)牙合和覆蓋，提高患者面部協(xié)調(diào)美觀程度，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]掩飾性正畸矯治;骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合; X 線頭影測量;牙弓;鼻唇角;上下頜骨前部交互距離

[中圖分類號]R783.5 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0116-04

Effects on Soft and Hard Tissues in Patients with Class Ⅲ Skeletal Malocclusion by Disguised Orthodontic Treatment

XIAO Ling1，LI Yan-xia2 ，HE Shu-zhen3

（1.Department of Orthodontics， Xining Stomatological Hospital，Xining 810000，Qinghai，China;2 Department of Stomatology， Central War Zone General Hospital of the Chinese People's Liberation Army， Wuhan 430000， Hubei，China;3 Qinghai Xining CDC， Xining 810000，Qinghai，China）

Abstract： Objective To explore the effects on soft and hard tissues in patients with class Ⅲ malocclusion by disguised orthodontic treatment. Methods 61 patients with class Ⅲ skeletal malocclusion were treated with disguised orthodontic treatment. The dental arch length， arch width， soft tissue projection and hard tissue projection were compared before and after treatment. Results After treatment， the maxillary middle length increased and the mandibular anterior length decreased （P<0.05）， but there was no significant difference in other indexes （P>0.05）. After treatment， the width of anterior segment of mandible decreased significantly （P<0.05）， but there was no significant difference in other indexes （P>0.05）. After treatment， the projection of Z-plane， NLA， UL-E line increased and the LL-E line decreased （P<0.05）. After treatment， the negative value of projection ANB， AO-BO in hard tissue decreased， NP-FH， UI-SN， UI-NA increased and UI-LI decreased， with significant difference （P<0.05）， but the other indexes had no statistical change （P>0.05）. Conclusion The effect of disguised orthodontic treatment on class Ⅲ malocclusion is remarkable. It can effectively expand the arch， adjust the relative position of the upper and lower arch， improve the overbite and cover， and improve the aesthetic degree of facial coordination of the patients， which is worthy of clinical application.

Key words： disguised orthodontic treatment; class Ⅲ skeletal malocclusion; soft tissue projection; hard tissue projection; arch; NLA; AO-BO

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是正畸臨床常見顱頜面畸形之一，主要臨床表現(xiàn)為上頜后縮和（或）下頜前突、磨牙近中關(guān)系、前牙反牙合甚至全牙弓反牙合，面部呈現(xiàn)面中部分凹陷，面下三分之一發(fā)育過度的特征，部分患者伴頦部偏斜[1-3]。對于較復(fù)雜的錯(cuò)牙合畸形患者采取正畸正頜手術(shù)治療還是采取掩飾性正畸治療，應(yīng)根據(jù)不同患者的牙齒畸形程度及患者的配合度進(jìn)行選擇[4]。隨著正畸技術(shù)及理念的不斷發(fā)展進(jìn)步，臨床研究顯示掩飾性正畸能夠通過牙齒的移動(dòng)在不造成牙周組織危害的情況下，掩飾廣泛的骨性發(fā)育異常，對一些較復(fù)雜的錯(cuò)牙合畸形也能通過單純正畸治療取得較好療效[5-7]。本研究對筆者醫(yī)院口腔科收治的61例行掩飾性正畸矯治的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的治療效果進(jìn)行分析，旨在探討如何以最小的治療代價(jià)為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者提供最佳的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：入組患者為2017年7月-2018年11月筆者醫(yī)院口腔科收治的61例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，其中男28例，女33例;年齡20～31歲，平均為（24.65±4.31）歲;骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合伴下頜偏斜（正面觀下頜左右不對稱，向左或向右3～5mm）36例，骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合不伴下頜偏斜的 25例;雙側(cè)后牙反牙合11例，一側(cè)后牙反牙合而另一側(cè)后牙牙合關(guān)系正常50例;上頜前牙區(qū)伴不同程度牙列擁擠49例，上頜前牙區(qū)不伴牙列擁擠12例。研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，并進(jìn)行全程監(jiān)督。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合臨床表現(xiàn)并經(jīng)X片檢查確診，符合掩飾性矯治適應(yīng)證[8];②無正畸、唇腭裂治療或正頜外科治療史[9];③患者無認(rèn)知障礙，自愿選擇掩飾性正畸治療，對研究知情且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重消耗性疾病，如腫瘤，心、肝、腎等重要臟器功能不全者;②治療前后病歷資料、頭顱正側(cè)位片以及全景片不完整者;③具有外傷必須進(jìn)行手術(shù)治療者。

1.3 矯正治療

1.3.1 矯治材料：粘接劑預(yù)置自鎖金屬正畸托槽（北京瑞之來科技發(fā)展有限責(zé)任公司），鎳鈦弓絲（深圳市速航科技發(fā)展有限公司），橡皮圈（托博正畸器械（無錫）有限公司），舌側(cè)扣（浙江普特醫(yī)療器械有限公司），螺旋擴(kuò)弓器（長沙天天齒科器材有限公司）。

1.3.2 矯正方法：先根據(jù)患者牙齒畸形情況進(jìn)行拔除（常規(guī)拔除雙側(cè)下頜第三磨牙），隨后粘接上頜矯正器，按照輕力原則進(jìn)行弓絲更換，從細(xì)軟鎳鈦圓絲至逐漸更換為粗硬鎳鈦方絲，待上頜弓絲替換為0.019×0.025英寸的鎳鈦方絲后，固定佩戴上頜合墊。指導(dǎo)患者進(jìn)行“舌肌上抬”的肌功能訓(xùn)練，待患者適應(yīng)后進(jìn)行下頜矯正，仍然按照輕力原則進(jìn)行弓絲更換，并采用滑動(dòng)內(nèi)收的方法將進(jìn)行拔牙后存在的間隙閉合，促使下前牙內(nèi)收，同時(shí)可配合進(jìn)行垂直牽、交互牽以及中線牽等牽引方式調(diào)整反牙合，還可對個(gè)別牙齒的弓絲進(jìn)行序列彎曲，以提高患者牙齒整體的整齊度。指導(dǎo)患者在矯正過程中全天佩戴（除吃飯外），注意口腔清潔，并進(jìn)行定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 牙弓長度：治療前后對患者上頜以及下頜的前段長度（中切牙近中的接觸點(diǎn)與尖牙之間連線的垂線）、中段長度（尖牙和第一磨牙近中的接觸點(diǎn)之間連線的垂線）及后段長度（第二磨牙遠(yuǎn)中和第一磨牙近中的接觸點(diǎn)之間連線的垂線）進(jìn)行測量[11]。

1.4.2 牙弓寬度：治療前后對患者上頜以及下頜的前段寬度（口腔兩側(cè)牙尖之間的距離）、中段寬度（口腔兩側(cè)第一前磨牙中部的距離）及后段寬度（口腔兩側(cè)第一磨牙中部的距離）進(jìn)行測量。

1.4.3 軟組織投影：對頭部進(jìn)行X射線檢測，成片均要求面部組織影像結(jié)構(gòu)清晰，在透明硫酸繪圖紙中描繪顱面結(jié)構(gòu)，并按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格對標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記和測量。軟組織測量指標(biāo)包括：上下唇前凸后縮情況（Z-plane）、鼻唇角（NLA）、Z角-鼻唇角-上唇突點(diǎn)到審美線距離（UL-E線）以及下唇突點(diǎn)到審美線距離（LL-E線）[12]。

1.4.4 硬組織投影：對頭部進(jìn)行X射線檢測，獲得清晰組織圖像。硬組織測量指標(biāo)包括：上齒槽座角（SNA）、下齒槽座角（SNB）、上下齒槽座角（ANB）、下頜凸縮程度（NP-FH）、頜凸角（NA-PA）、下中切牙-下頜平面的夾角（IMPA）、眼耳平面-下頜平面的夾角（FMA）、下中切牙長軸-眼耳平面的交角（FMIA）、上下頜骨前部交互距離（A0-B0）、上中切牙長軸與SN平面交角（U1-SN）、上中切牙長軸與鼻根點(diǎn)上齒槽座點(diǎn)連線交角（U1-NA）、下中切牙長軸至鼻根點(diǎn)下齒槽座點(diǎn)連線垂直距離（L1-NB）、上下中切牙長軸交角（U1-L1）、垂直向異常指數(shù)（ODI）及矢狀向異常指數(shù)（APDI）進(jìn)行比較分析[13-14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。牙弓長度、牙弓寬度、軟組織投影值、硬組織投影值均為計(jì)量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，治理前后比較使用配對t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 牙弓長度：治療前后牙弓長度比較，治療后患者上頜的中段長度增加、下頜的前段長度減少，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2 牙弓寬度：治療前后牙弓寬度比較，治療后患者下頜的前段寬度減少，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其余指標(biāo)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

2.3 軟組織投影：治療前后軟組織投影比較，治療后患者Z-plane、NLA、UL-E線均增加，LL-E線減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 硬組織投影：治療前后硬組織投影比較，治療后患者ANB、A0-B0負(fù)值減少，NP-FH、UI-SN及UI-NA增加，UI-LI減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其余指標(biāo)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)改變（P>0.05），見表4。

3 ?討論

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形被認(rèn)為是最難治療的牙齒畸形之一，流行病學(xué)研究顯示其在中國人群中發(fā)生率約為 10%～15%，患者牙齒牙槽、骨性成分均有異常的表現(xiàn)，和其他錯(cuò)牙合類型不同，會表現(xiàn)出前顱底長度較短、前顱底角度銳利、下頜平面角度較高以及其他多種復(fù)雜的骨性組合[15]。骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合可通過掩飾性正畸、正頜及兩者聯(lián)合治療，但因?yàn)檎M手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥較多且手術(shù)費(fèi)用高昂，一部分患者選擇非手術(shù)治療方式即單純掩飾性正畸矯治來實(shí)現(xiàn)糾正錯(cuò)牙合畸形、恢復(fù)咬合功能并協(xié)調(diào)面部形態(tài)目標(biāo)。但也有研究認(rèn)為單純掩飾性正畸矯治對骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合僅在一定限度內(nèi)移動(dòng)牙齒，對骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合，尤其是已經(jīng)發(fā)育完全的成人骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合治療效果有限[16-17]。

本研究對骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者采用掩飾性正畸治療，治療前后牙弓長度比較，患者治療后上頜的中段長度增加、下頜的前段長度減少;其余指標(biāo)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明掩飾性正畸矯治通過合理設(shè)計(jì)弓絲形態(tài)，并在治療過程中對患者弓絲的橫向進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，使得口外弓上頜磨牙起到推動(dòng)作用向遠(yuǎn)中移動(dòng)，提高了上下頜牙弓的寬度及吻合度，達(dá)到掩飾性治療的目的，且在移動(dòng)的過程中并未因不穩(wěn)固使得上頜前段牙齒的覆蓋增大，故其余指標(biāo)變化無差異，上下牙弓形成了穩(wěn)定的咬合關(guān)系，以維持長期療效。治療前后硬組織投影比較，患者治療后硬組織投影指標(biāo)ANB、A0-B0負(fù)值減少，NP-FH、U1-SN、U1-NA增加，U1-L1減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其余指標(biāo)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)改變。說明掩飾性正畸治療通過交互牽引、中線牽引改善了骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者頜骨的骨性不調(diào)，減少了患者ANB及A0-B0的負(fù)值，同時(shí)減輕患者下頜的突縮程度，降低了NP-FH值[18]。U1-NA、U1-SN增加說明患者切牙內(nèi)收，切牙的傾斜度降低，U1-L1減少則說明上下切牙間的突度降低，牙弓形態(tài)及面型有了較好的改善。相對突出的牙合平面傾斜易誘導(dǎo)下頜切牙的伸長，進(jìn)而造成錯(cuò)牙合畸形，掩飾性正畸通過多曲方絲弓技術(shù)以及頜間牽引直立傾斜的下頜牙齒，輔助頜骨輕度的后下旋轉(zhuǎn)，下頜發(fā)生了逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，調(diào)整牙合平面位置，掩飾了骨性的畸形[19]。

對骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者部分牙齒的位置進(jìn)行調(diào)整后，可使患者軟組織位置及形態(tài)發(fā)生一定的變化，而對于進(jìn)行掩飾性代償治療的口腔正畸患者來說，外貌的改善十分重要。治療前后軟組織投影比較，治療后患者軟組織投影指標(biāo)Z-plane、NLA、UL-E線均增加、LL-E線減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。掩飾性正畸通過佩戴固定矯正器，利用低摩擦性能快速排齊整平牙弓，并通過后牙間交互牽引解除錯(cuò)牙合關(guān)系，調(diào)整上下頜中線位置，并使下唇突點(diǎn)后縮，頦唇溝加深。NLA及Z-plane增加，說明矯治后由于上牙軸的唇向掩飾性移動(dòng)，患者上下唇前凸后縮狀況得到改善，面部對稱性增加。下唇突點(diǎn)到審美線距離降低，使下唇突點(diǎn)更接近審美平面，增加患者的面部協(xié)調(diào)程度[20]。上唇突點(diǎn)以及下唇凸點(diǎn)對稱性增強(qiáng)，正面觀察可見患者面部左右兩側(cè)面容較治療前更對稱，提高患者面部美觀程度。

綜上，掩飾性正畸矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合效果顯著，能有效擴(kuò)展牙弓，調(diào)整上下切牙相對位置，改善錯(cuò)牙合和覆蓋，提高患者面部協(xié)調(diào)美觀程度，值得臨床推廣使用。

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[收稿日期]2019-12-26

本文引用格式：肖玲，李燕俠，何淑珍.掩飾性正畸矯治對骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者軟、硬組織的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：116-119.