梁曉磊 劉亞丹 吳倩

[摘要]目的：比較額肌瓣懸吊術(shù)與提上瞼肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂患兒的臨床療效。方法：選取2015年5月-2018年5月筆者醫(yī)院收治的重度上瞼下垂患兒104例（157眼），根據(jù)手術(shù)方式的不同將所有患兒分為額肌瓣懸吊組（n=52例，73眼，采用額肌瓣懸吊術(shù)）和提上瞼肌縮短組（n=52例，84眼，采用提上瞼肌縮短術(shù)），比較兩組患者臨床療效，淚膜破裂時(shí)間（Breakup time of tear film，BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer test，SIt）、角膜熒光染色（Fluorescent staining，F(xiàn)L）檢查結(jié)果，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：提上瞼肌縮短組患者術(shù)后臨床總有效率為92.86%（78/84）顯著高于額肌瓣懸吊組的82.19%（60/73），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月FL高于術(shù)前（P<0.05），兩組患者術(shù)后3個(gè)月FL與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;提上瞼肌縮短組術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月SIt、FL與額肌瓣懸吊組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;提上瞼肌縮短組術(shù)后7d BUT低于額肌瓣懸吊組（P<0.05），而提上瞼肌縮短組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月BUT與額肌瓣懸吊組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。額肌瓣懸吊組并發(fā)癥發(fā)生率為8.22%（6/73），提上瞼肌縮短組為3.57%（3/84），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與額肌瓣懸吊術(shù)相比，提上瞼肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂患兒的療效更為確切，且安全性與其相當(dāng)，臨床可考慮將提上瞼肌縮短術(shù)作為治療重度上瞼下垂患兒的首選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]額肌瓣懸吊術(shù);提上瞼肌縮短術(shù);重度上瞼下垂;患兒;療效;并發(fā)癥

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0001-04

A Comparative Study of Frontalis Muscle Flap Suspension and Levator Palpebrae Shortening in the Treatment of Severe Blepharoptosis in Children

LIANG Xiao-lei1，LIU Ya-dan1，WU Qian2，YU Gang2

（1.Department of Ophthalmology，Beijing New Century Children's Hospital，Beijing 100045，China;2.Department of Ophthalmology，Beijing Children's Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China）

Abstract： Objective ?To compare the clinical effects of frontalis muscle flap suspension and levator palpebrae shortening in the treatment of severe blepharoptosis. Methods ?104 children （157 eyes） with severe blepharoptosis who were admitted to our hospital from May 2015 to May 2018 were selected，they were divided into frontal muscle flap suspension group （n=52， 73 eyes， frontal muscle flap suspension） and upper eyelid muscle shortening group （n=52， 84 eyes， levator muscle shortening）. The clinical efficacy，tear film rupture time （BUT），tear secretion test （SIt） and corneal fluorescence staining （FL） were compared between the two groups.The incidence of postoperative complications in two groups were observed. Results ?The total effective rate of levator palpebrae shortening group[92.86%（78/84）] was significantly higher than that of frontal muscle flap suspension group[82.19%（60/73）]， the difference was statistically significant（P<0.05）. FL was higher in the two groups at 7d and 1 month after operation than that before operation （P<0.05）. There was no significant difference in FL between the two groups at 3 months after operation （P>0.05）. SIt，F(xiàn)L in frontal muscle flap suspension group at 7d，1 month，3 months after operation had no significant difference with upper eyelid muscle shortening group（P>0.05）. BUT in levator palpebrae shortening group was lower than that of frontal muscle flap suspension group at 7d after operation， but there was no significant difference in BUT between levator palpebrae shortening group and frontal muscle flap suspension group 1 month and 3 months after operation （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups during the follow-up period（P>0.05）. Conclusion ?Compared with frontalis muscle flap suspension， levator palpebrae shortening is more effective and safe in the treatment of severe blepharoptosis.The shortening of the upper eyelid muscle may be considered as the first choice for the treatment of severe blepharoptosis.

Key words： frontalis muscle flap suspension; levator palpebrae muscle shortening; severe blepharoptosis; children; curative effect; complications

上瞼下垂是指由各種原因引起的提上瞼?。▌?dòng)眼神經(jīng)支配）和Muller平滑?。i交感神經(jīng)支配）的功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼呈現(xiàn)部分或全部下垂，大部分屬于先天性[1]。臨床上根據(jù)上瞼下垂的嚴(yán)重程度可分為輕度、中度以及重度，其中重度上瞼下垂不僅會(huì)影響面部容貌，還會(huì)因下垂的上瞼遮擋瞳孔，影響患兒視力發(fā)育進(jìn)而造成弱視[2]。對于重度上瞼下垂患兒，臨床多通過手術(shù)治療以恢復(fù)外觀對稱，同時(shí)矯正因上瞼下垂所致的剝奪性弱視。額肌瓣懸吊術(shù)、提上瞼肌縮短術(shù)均是用于治療重度上瞼下垂患兒的常見術(shù)式，其中額肌瓣懸吊術(shù)是利用額肌的力量以補(bǔ)充或替代上瞼提肌肌力抬起上瞼，改善上瞼下垂癥狀，而提上瞼肌縮短術(shù)是將上瞼提肌縮短的一種術(shù)式[3-4]?，F(xiàn)臨床針對重度上瞼下垂采用何種術(shù)式治療意見尚不統(tǒng)一，本研究就此展開探討，以期為臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年5月-2018年5月筆者醫(yī)院收治的重度上瞼下垂患兒104例（157眼），納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《上瞼下垂專家共識》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：平視時(shí)上瞼緣遮蓋超過角膜一半或遮蓋全角膜[5];②患者年齡3～11歲;③均符合相關(guān)手術(shù)指征者，提上瞼肌肌力1～4mm;④所有患兒手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成;⑤患兒家屬知情本次研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肌無力者;②因神經(jīng)系統(tǒng)或全身病變所引起的上瞼下垂者;③伴有眼部感染性疾病者。

根據(jù)手術(shù)方式的不同將所有患兒分為額肌瓣懸吊組（n=52，73眼）和提上瞼肌縮短組（n=52，84眼）。其中額肌瓣懸吊組男28例，女24例，年齡3～11歲，平均（5.62±1.03）歲;提上瞼肌縮短組男27例，女25例，年齡3～10歲，平均（5.31±0.91）歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 治療方法

1.2.1 額肌瓣懸吊組：采用美藍(lán)在距瞼緣約4～6mm處設(shè)計(jì)重瞼線，在眼瞼及眶上分離區(qū)作皮下浸潤麻醉，按重瞼設(shè)計(jì)皮膚切口線切開皮膚，分離眼輪匝肌，暴露瞼板，在切口上緣皮下與輪廓肌之間用彎剪鈍性分離，繼續(xù)向上潛行分離至眶上緣約10mm，分離出額肌瓣（10mm×15mm），用兩把紋式血管鉗牽引住額肌、筋膜，充分分離額肌瓣周圍組織，直至上瞼下降至滿意高度則停止，距額肌瓣斷端10mm處用3-O絲線將額肌瓣按外、中、內(nèi)3個(gè)點(diǎn)做預(yù)置縫線，根據(jù)上瞼緣位置調(diào)整額肌瓣，將后上瞼緣懸吊于角膜上緣上l～2mm處，切口依據(jù)重瞼成形常規(guī)縫合。術(shù)后涂抗生素眼膏保護(hù)角膜，繃帶包扎24h。

1.2.2 提上瞼肌縮短組：手術(shù)前對患者上瞼下垂情況作出評估，若為單側(cè)眼患者，需與健側(cè)對比，若為雙側(cè)眼患者，則需根據(jù)正常值進(jìn)行合理設(shè)置。根據(jù)上瞼緣位置確定縮短量，采用美藍(lán)在距瞼緣約4～6mm處設(shè)計(jì)重瞼線，在眼瞼及眶上分離區(qū)作皮下浸潤麻醉，從重瞼線標(biāo)記處切開皮膚，以條狀方式切除瞼板前輪匝肌達(dá)瞼板，暴露瞼板，向上剝離至瞼板上緣，翻轉(zhuǎn)瞼板，在提上瞼肌處切3～4mm的小孔，用肌肉夾夾持附著端與Muller肌及結(jié)膜分離，將眥節(jié)制韌帶內(nèi)外角切斷，充分游離提上瞼肌，于瞼板中上1/3處等距離做3針縫線，調(diào)整高度使瞼緣位于角膜上緣后結(jié)扎縫線。術(shù)畢后涂抗生素眼膏保護(hù)角膜，繃帶包扎24h。

1.3 觀察指標(biāo)：于拆線后1個(gè)月評價(jià)兩組患者臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：矯正良好：瞼裂高度對稱，高度相差≤1mm，上瞼緣位置遮蓋角膜<2mm，瞼裂閉合不全<1mm;基本矯正：瞼裂高度基本對稱，高度相差≤2mm，上瞼緣位置遮蓋角膜<2～3mm，瞼裂閉合不全<1～2mm;欠矯：瞼裂高度不對稱，瞼緣位置低于健眼2mm以上，上瞼緣位置遮蓋角膜>2mm，無瞼裂閉合不全;過矯：瞼裂高度不對稱，瞼緣位置高于健眼2mm以上，上瞼緣位置遮蓋角膜≤1mm，瞼裂閉合不全>2mm?？傆行?矯正良好率+基本矯正率。

于術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)分別行淚膜破裂時(shí)間（Breakup time of tear film，BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer test，SIt）、角膜熒光染色（Fluorescent staining，F(xiàn)L）檢查，其中BUT破裂時(shí)間<10s為淚膜不穩(wěn)定，連測3次取平均值;SIt檢查時(shí)觀察時(shí)間為5min，5min濾紙潮濕長度<5mm為低分泌;FL檢查時(shí)觀察4個(gè)象限周邊角膜著色情況，其中無著色（0分）、分散點(diǎn)狀著色（1分）、略密集著色（2分）、密集著色（3分），總分為12分。于術(shù)后拆線3～12個(gè)月作為觀察時(shí)間，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有研究數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，實(shí)施卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，實(shí)施t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為α=0.05。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較：提上瞼肌縮短組患者術(shù)后臨床總有效率顯著高于額肌瓣懸吊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。典型病例見圖1～2。

2.2 兩組患者BUT、SIt、FL檢查結(jié)果比較：兩組患者術(shù)前BUT、SIt、FL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月BUT、SIt與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月FL高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月FL與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提上瞼肌縮短組術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月SIt、FL與額肌瓣懸吊組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;提上瞼肌縮短組術(shù)后7d BUT低于額肌瓣懸吊組（P<0.05），而提上瞼肌縮短組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月BUT與額肌瓣懸吊組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。