陳紅娜

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和公立醫(yī)院綜合改革的持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院所處的外部環(huán)境發(fā)生巨大變化，所面臨的競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷增加。在此背景下，公立醫(yī)院亟需改變以往傳統(tǒng)的粗放型運(yùn)營(yíng)管理方式，轉(zhuǎn)向精細(xì)化的現(xiàn)代醫(yī)院管理，而內(nèi)部控制則是一個(gè)很好的抓手。內(nèi)部控制建設(shè)在企業(yè)界已經(jīng)得到充分關(guān)注和較好發(fā)展，而在公立醫(yī)院的發(fā)展卻相對(duì)滯后、問(wèn)題重重，學(xué)界對(duì)其研究也較為欠缺。為此，本文基于我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，深入剖析其普遍存在的問(wèn)題與成因，據(jù)此提出解決對(duì)策，以期為學(xué)界在相關(guān)方面的后續(xù)研究提供參考，為實(shí)務(wù)界在公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)方面提供借鑒。

一、我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題與成因分析

（一）理解不足、認(rèn)知有偏差導(dǎo)致重視不足、執(zhí)行無(wú)力。公立醫(yī)院的管理層普遍認(rèn)為內(nèi)部控制僅僅是財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門和稽核部門的事、內(nèi)控就是內(nèi)部成本控制和內(nèi)部資產(chǎn)安全控制，在實(shí)務(wù)中往往把財(cái)務(wù)制度等同于內(nèi)控制度，或者把內(nèi)部控制狹隘地理解為各種規(guī)章制度的匯總。這種對(duì)內(nèi)部控制理解上的不足和認(rèn)知上的偏差，使得醫(yī)院疏于建立內(nèi)控制度或者內(nèi)控制度殘缺不全。而即使有了內(nèi)控制度，卻由于領(lǐng)導(dǎo)層的關(guān)注不夠、重視不足、習(xí)慣用經(jīng)驗(yàn)代替制度，使得重大事項(xiàng)的決策和執(zhí)行呈現(xiàn)出一定的隨意性，對(duì)于已有的內(nèi)控制度執(zhí)行無(wú)力，使內(nèi)部控制僅僅停留在規(guī)章制度層面而非落到實(shí)處，形同虛設(shè)；吳淑玲、陳財(cái)柳（2007）也曾指出，無(wú)章可循和有章不循的現(xiàn)象在公立醫(yī)院較為普遍，遇到問(wèn)題時(shí)強(qiáng)調(diào)靈活性而不是按制度程序辦理，使內(nèi)控制度失去了嚴(yán)肅性。

（二）組織結(jié)構(gòu)不合理。從組織結(jié)構(gòu)上來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院幾乎均是院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)、多位副院長(zhǎng)分管各臨床和職能科室的組織形式，這種集權(quán)式的組織結(jié)構(gòu)容易造成院長(zhǎng)權(quán)利過(guò)大，和各分管領(lǐng)導(dǎo)職權(quán)劃分不清的問(wèn)題；與此同時(shí)，大型公立醫(yī)院還普遍存在著職能部門權(quán)責(zé)不清，分工不明確，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)相互推諉、管理層次多、機(jī)構(gòu)重疊、工作效率低等問(wèn)題，這些因素最終會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部控制執(zhí)行力度低甚至失效。

（三）內(nèi)控人員素質(zhì)不高，無(wú)法勝任崗位需求。目前我國(guó)公立醫(yī)院普遍缺乏專業(yè)的內(nèi)控人員，未經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，綜合素質(zhì)和專業(yè)技能無(wú)法勝任崗位需求，對(duì)內(nèi)控措施理解不到位，這些將嚴(yán)重影響到內(nèi)控的執(zhí)行效率和效果；而且也很少有醫(yī)院會(huì)對(duì)財(cái)會(huì)部門員工進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，即使有也大多流于形式，沒(méi)有建立完備的培訓(xùn)機(jī)制和用人機(jī)制。

（四）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不健全。傳統(tǒng)的公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，長(zhǎng)久以來(lái)免于應(yīng)對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)對(duì)機(jī)制僅僅停留在理論層面。而實(shí)務(wù)工作中醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療事故和醫(yī)鬧事件時(shí)有發(fā)生；大型設(shè)備購(gòu)置前缺少可行性論證，導(dǎo)致購(gòu)買后出現(xiàn)閑置或低效使用；盲目擴(kuò)張，導(dǎo)致在基建工程、大型設(shè)備等方面占用大量資金；未能妥善處理醫(yī)療糾紛并在外部媒體的非客觀報(bào)導(dǎo)下信譽(yù)嚴(yán)重受損；對(duì)患者信用風(fēng)險(xiǎn)疏于防范導(dǎo)致壞賬數(shù)額較大等現(xiàn)象普遍存在，公立醫(yī)院普遍面臨著較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、自身信譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)、患者信用風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)外部諸多風(fēng)險(xiǎn)，而目前我國(guó)的公立醫(yī)院并沒(méi)有建立起一套風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制，風(fēng)險(xiǎn)防范和應(yīng)對(duì)能力嚴(yán)重缺乏。

（五）內(nèi)部控制制度自身不完善。1.控制制度不科學(xué)。實(shí)際工作中公立醫(yī)院往往只重視內(nèi)部會(huì)計(jì)或財(cái)務(wù)控制，而即使有這樣的控制制度，卻在實(shí)際執(zhí)行中有失科學(xué)性，這些內(nèi)控制度多傾向于事后的懲罰或補(bǔ)救性控制，忽略了事前的預(yù)防性及事中的監(jiān)督檢查性控制，使得內(nèi)控制度失去效力（俞斯海，2010；劉孟飛，2011；陳曄，2013）；此外雖然也有一部分醫(yī)院建立了相對(duì)完善的內(nèi)控相關(guān)制度，卻并沒(méi)有隨內(nèi)外部環(huán)境和具體業(yè)務(wù)情況的發(fā)展變化而作出相應(yīng)的更新或補(bǔ)充，制度呈現(xiàn)出較為明顯的滯后性，墨守成規(guī)，缺乏科學(xué)性。2.控制制度不全面。醫(yī)院當(dāng)前的內(nèi)控制度多側(cè)重于微觀層面的業(yè)務(wù)活動(dòng)，如對(duì)采購(gòu)、付款、貨幣資金等方面的控制，卻較少涉及內(nèi)控環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、信息與溝通、監(jiān)督與評(píng)價(jià)等內(nèi)控五要素中其他幾個(gè)方面；而且多是對(duì)常規(guī)業(yè)務(wù)的控制，對(duì)于較少發(fā)生或偶發(fā)性的事件與業(yè)務(wù)，缺乏相應(yīng)的控制措施，容易產(chǎn)生內(nèi)控漏洞。

（六）信息溝通不暢。目前公立醫(yī)院的信息化程度普遍較低，即使是大型三甲醫(yī)院，信息管理也僅僅停留在日常辦公運(yùn)行方面，而且信息多是通過(guò)口頭等非正式方式傳遞，極易造成信息失真。在信息的上下傳遞方面，往往只有下達(dá)而沒(méi)有上傳渠道，不利于管理層知悉醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)管理等方面存在的具體問(wèn)題；在信息的水平傳遞方面，部門之間各自為政，數(shù)據(jù)等信息不共享，形成信息孤島。公立醫(yī)院在全院內(nèi)部普遍未實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，這不僅影響了工作效率，更阻礙了內(nèi)部控制的落實(shí)。

（七）內(nèi)部審計(jì)未能有效發(fā)揮監(jiān)督評(píng)價(jià)作用。1.機(jī)構(gòu)設(shè)置缺乏獨(dú)立性、權(quán)威性。袁新春（2009）曾指出公立醫(yī)院內(nèi)審部門獨(dú)立性的缺失是造成內(nèi)控制度執(zhí)行不力的主要原因?，F(xiàn)實(shí)中很多醫(yī)院是在財(cái)務(wù)或會(huì)計(jì)部門下設(shè)審計(jì)部門，這一方面不能使審計(jì)部門對(duì)財(cái)會(huì)部門形成有效的監(jiān)督制約，另一方面更會(huì)影響其自身的獨(dú)立性和權(quán)威性，使得內(nèi)審部門難以發(fā)揮對(duì)整個(gè)醫(yī)院內(nèi)部控制的再控制功能。2.人員素質(zhì)不高。內(nèi)審機(jī)構(gòu)面臨的普遍問(wèn)題不是人員缺乏就是人員素質(zhì)不高（袁新春，2009）。實(shí)務(wù)中公立醫(yī)院內(nèi)審部門的職員往往并非審計(jì)專業(yè)科班出身，而是從財(cái)會(huì)甚至其他部門轉(zhuǎn)來(lái)，專業(yè)知識(shí)與技能較為欠缺；即使有相對(duì)專業(yè)的人員，也往往由于自身學(xué)歷不高或職稱偏低，對(duì)會(huì)計(jì)政策、相關(guān)法規(guī)及內(nèi)控知識(shí)掌握不夠；與此同時(shí)公立醫(yī)院的繼續(xù)教育、入職培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)制度也往往缺失或流于形式，內(nèi)外多種因素的共同作用使得內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)普遍得不到提高。3.職能認(rèn)知不全面。當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)審部門在實(shí)際工作中普遍表現(xiàn)為重監(jiān)督、輕服務(wù)，往往只強(qiáng)調(diào)事后的監(jiān)督處理，而忽視了事前的防錯(cuò)防弊；此外，在實(shí)務(wù)中內(nèi)審部門往往傾向于將工作重點(diǎn)放在醫(yī)療業(yè)務(wù)收支及財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)性的審查上，忽略了對(duì)審計(jì)業(yè)務(wù)合理性、有效性的深入分析（陳曄，2013）。

二、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)策

（一）加強(qiáng)認(rèn)知和重視度，營(yíng)造良好的內(nèi)控環(huán)境。領(lǐng)導(dǎo)層處于公立醫(yī)院的核心地位，其對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)知和關(guān)注度直接決定了控制環(huán)境的好壞（季花，2014），因此應(yīng)著重加強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)的內(nèi)控意識(shí)，提高對(duì)內(nèi)控的關(guān)注度，將內(nèi)部控制作為醫(yī)院現(xiàn)代管理不可或缺的重要抓手；還可由主管部門出面對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行內(nèi)控方面的集中培訓(xùn)，并將內(nèi)控建設(shè)作為院領(lǐng)導(dǎo)年度考核內(nèi)容之一（俞斯海，2010）。

（二）優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全和有效運(yùn)行，有賴于其組織結(jié)構(gòu)的完善與優(yōu)化。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求公立醫(yī)院改善傳統(tǒng)的法人治理結(jié)構(gòu)，合理配置醫(yī)院的控制權(quán)，做到管辦分離，有效制衡；同時(shí)，有必要實(shí)行職責(zé)與職位不相容制度，防止管理人員跨越職權(quán)；此外還須清晰界定各部門特別是職能部門的職責(zé)權(quán)限與分工配合，避免各自為政和推諉現(xiàn)象的發(fā)生，保障工作的效率和效果；與此同時(shí)，在實(shí)務(wù)中內(nèi)部控制的落實(shí)還需要一個(gè)牽頭部門，以負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)控建設(shè)的具體工作。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)和考評(píng)，提升人員素質(zhì)。公立醫(yī)院管理層需要意識(shí)到提高內(nèi)控人員綜合素質(zhì)的重要意義，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)控人員在專業(yè)知識(shí)、道德修養(yǎng)和財(cái)會(huì)法制觀念等方面的培訓(xùn)，在醫(yī)院內(nèi)部建立起一套包括崗前培訓(xùn)、在崗人員定期或不定期再教育的培訓(xùn)體制，以此保障內(nèi)控人員的專業(yè)性，同時(shí)也要建立或加大考評(píng)力度，及時(shí)更換不能勝任的人員，以提高內(nèi)控人員對(duì)自身技能的重視度；采用工作輪換制度，通過(guò)交接實(shí)現(xiàn)后任對(duì)前任工作的檢查和改進(jìn)；此外，陳曄（2013）還提出醫(yī)院應(yīng)建設(shè)一個(gè)符合自身發(fā)展需求的內(nèi)控系統(tǒng)人才庫(kù)，以此培養(yǎng)一批高素質(zhì)的內(nèi)控管理人員。

（四）建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院由于自身存在著高技術(shù)、高難度等特殊性，面臨著較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也面臨著患者信用風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等由內(nèi)外部因素所引發(fā)的多種風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)有效的內(nèi)部控制系統(tǒng)必須建立起一套風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)對(duì)機(jī)制，以有時(shí)識(shí)別內(nèi)外部對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)的因素，由此采取控制措施應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，保障國(guó)有資產(chǎn)的安全。在實(shí)務(wù)中應(yīng)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)管理部門，結(jié)合醫(yī)院自身所面臨的具體風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的財(cái)務(wù)指標(biāo)設(shè)置預(yù)警值，以提醒醫(yī)院是否處于風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中，管理層應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警報(bào)告及時(shí)制定或調(diào)整相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，以有效化解風(fēng)險(xiǎn)，維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)。

（五）完善內(nèi)部控制制度。公立醫(yī)院需科學(xué)制定適應(yīng)環(huán)境變化和自身具體情況的內(nèi)控制度，注重事前的預(yù)防與事中的監(jiān)督檢查，并須覆蓋內(nèi)控環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、信息與溝通、監(jiān)督與評(píng)價(jià)等方面，即使對(duì)于較少發(fā)生或偶發(fā)性的業(yè)務(wù)或事件，也應(yīng)制定相應(yīng)控制措施，以確保內(nèi)控制度的全面性。與此同時(shí)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度評(píng)價(jià)體系，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)控制度的具體情況，從制度的適應(yīng)性、全面性、成本效益等方面定期對(duì)內(nèi)控制度的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（六）加強(qiáng)信息與溝通。有效的信息與溝通可以提高工作的效率與效果，助力內(nèi)部控制制度的落實(shí)與完善。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部信息化建設(shè)，建立開(kāi)放暢通的信息交流平臺(tái)，保障信息在上下傳遞與水平傳遞之間的及時(shí)、準(zhǔn)確；此外，為避免信息在傳遞過(guò)程中失真，全院應(yīng)積極采用正式的溝通方式，盡量避免單純的口頭溝通。

（七）強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)職能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)意識(shí)到內(nèi)部審計(jì)在內(nèi)部控制中的重要作用，并通過(guò)各種措施保障內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性、權(quán)威性和客觀性，使內(nèi)審職能的發(fā)揮不受院領(lǐng)導(dǎo)自身和其他部門的干擾；此外，還應(yīng)通過(guò)健全的培訓(xùn)體制或繼續(xù)教育持續(xù)提高內(nèi)審人員的專業(yè)水平。與此同時(shí)，內(nèi)審部門應(yīng)把工作重點(diǎn)從對(duì)內(nèi)部的監(jiān)督檢查向分析評(píng)價(jià)這一管理服務(wù)職能轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)從查錯(cuò)糾錯(cuò)型向管理服務(wù)型轉(zhuǎn)變；在方式上，還應(yīng)把內(nèi)審的工作重心從事后審計(jì)向事前計(jì)劃預(yù)測(cè)、事中跟蹤控制等管理職能前伸，以實(shí)現(xiàn)全過(guò)程、全方位控制。