井云

1 隱斜的基礎知識

斜視是指視軸偏斜，兩眼不能同時注視目標的眼疾[1]。在融合機能的控制下，注視目標恰在雙眼視軸的交點上，當融合機能受到干擾時，雙眼或者單眼視軸偏離原注視目標，稱為隱性斜視[2]。隱性斜視為潛在的眼位異常，人眼患病率高達90%以上[3]。隱斜在日常生活中，帶給我們的危害非常大。隱斜可以分為內隱斜（ESO）、外隱斜（EXO）、隱性上斜視（hyperphorial）、隱性旋轉斜視。

2 隱斜的病因分析

隱斜是能夠被融合機制控制的潛在眼位偏斜，其中解剖因素、調節(jié)因素、眼鏡因素、神經支配這4個因素會使雙眼產生一定的隱斜。隱斜的主要原因在于雙眼解剖上的眶軸均稍向外側展開約25°，雙眼為了視物需要一定的集合，從而來抵消解剖上的外展，這一集合量值的多少常是隱性斜視的主要成因[4]。其次由于調節(jié)引起產生的隱斜也比較常見。繼而是眼鏡因素，患者因為配戴的眼鏡不合格，從而發(fā)生隱斜，我們日常生活中見到的是近視眼或者遠視眼發(fā)生過矯或者欠矯現(xiàn)象引起的，還有初次配鏡的患者等。最后還有一個因素就是神經支配因素導致的隱斜現(xiàn)象。

3 隱斜的7種測量方法

當患者存在融像需求時，隱斜和聚散需求之和稱為運動融像，即聚散的刺激，這就要求我們要學會隱斜的測量方法。隱斜的測量方法主要有7種，且均為眼位的主觀測量方法。

3.1 馬氏桿透鏡檢測（Maddox rod test）

該檢查是通過將人眼的物像改變成線狀，為了讓雙眼看到的物像不同，從而達到消除融合的目的，繼而暴露眼位。馬氏桿視標是由5m距離或40cm距離白色圓形點狀視標組成，我們可以通過馬氏桿透鏡觀察白色點視標的位置。以測量遠水平眼位為例進行分析，首先要核實眼位是內隱斜還是外隱斜。右眼RMH，左眼置入旋轉棱鏡，投放點狀視標，如果此時患者右眼看到一條紅色垂直線條，左眼看到一個白色點狀視標，此時一只眼看到的是線，另外一只眼看到的是點，在檢測前先將右眼視孔遮蓋3～5次，同時移去遮蓋后，詢問點線位置是否重合。第二步對結果進行科學的定性分析，如果雙眼看到點線重合，此時說明無水平向隱斜視，若右眼所看紅色縱線在右，左眼所看白色點視標在左，雙眼顯示同側性復視。如線在點的右邊為ESO，若點線位置相反，說明被測雙眼為EXO。馬氏桿檢測方法規(guī)律可總結為：影不交叉眼交叉，眼不交叉影交叉，也可以記作“內同外交”4個字。

3.2 Von Graefe法檢測（Von Graefe test）

此法是用來測定水平向隱性斜視，以遠眼位為例，在5m處投放雙眼最佳矯正視力上一行單個視標[5]。然后右眼放置6ΔU輔鏡，左眼12ΔBI，此時可以看到右下和左上方兩個視標。然后以0.5Δ為梯度向內轉動，直至上下行視標垂直方向對齊，底向外為ESO，底向內為EXO，最后定量記錄此時的結果。

3.3 十字環(huán)形視標法（cross ring test）

十字環(huán)形視標是由一個十字和雙環(huán)視標組成，可以用來檢測遠用的隱斜眼位，操作方法相對比較簡單，首先是工作距離為5m，檢測時右眼RL，左眼GL，由于光譜紅綠拮抗的原理，此時右眼可見紅色十字形視標，左眼可見綠色雙環(huán)形視標。如紅色視標在右，綠色視標在左，雙眼呈同側性復視，結論為隱性內斜視。如果紅色十字視標在左，綠色環(huán)形視標在右，雙眼則發(fā)生呈交叉性復視，可以診為隱性外斜視。

紅色在下，綠色在上為隱性右上斜視；紅色在上，綠色在下則為隱性左上斜視。最后進行定量分析，以隱性內斜視為例，十字視標位于最外端相切處為4ΔESO，與綠色外環(huán)右緣相交為3ΔESO，十與綠色內環(huán)右緣相交，診為2ΔESO，十字視右端觸及綠色內環(huán)右緣，診為1ΔESO。

3.4 偏振十字視標檢測（polarized cross test）

該視標是由一個中心區(qū)斷離的十字形線條視標組成，首先在檢測距離為5m的情況下，右眼P135°，左眼P45°。右眼只能看到中心斷離的縱線視標，左眼看到中心斷離的橫線視標。然后進行定性分析，十字形線條上下左右對稱，斷離區(qū)位于十字形中心，說明患者沒有隱性斜視，反之相反。如果此時水平線條向上偏移，則為隱性右上斜視。如果水平線條向下偏移，則為隱性左上斜視。如果水平線條向上偏移的同時垂直線條向右偏移稱為右上十字形，則為隱性內斜視合并隱性右上斜視。如果水平線條向下偏移同時垂直線條向右偏移稱為右下十字形，則為隱性內斜視合并隱性左上斜視。如果此時結果為水平線條向上偏移同時垂直線條向左偏移稱為左上十字，則診斷為隱性外斜視合并隱性右上斜視。如果水平線條向下偏移同時垂直線條向左偏移為左下十字，則為隱性外斜視合并隱性左上斜視。如果出現(xiàn)垂直線條比較暗淡，記錄結果應為右眼黃斑抑制。如果診斷結果為水平線條暗淡，此時記錄結果應為左眼黃斑抑制。繼而進行下一步的棱鏡度的測量，以0.5Δ為梯度進行勻速檢測，向外側轉動，當左眼看到的橫線移到視標中心位置的時候，此時的棱鏡度為隱性內斜視的量值。

3.5 鐘形盤視標法（clock dials test）

此方法是隱性旋轉斜視的一種檢測方法。我們在操作的過程中，首先檢測距離為5m，右眼P135°內置偏振濾鏡，單獨可見十字形指針、中心固視環(huán)和周邊固視環(huán)，左眼P45°內置偏振濾鏡。其原理是在保留被測雙眼中心融合和周邊融合的情況下，繼而消除雙眼視網膜旁中心區(qū)域的融合。然后進行定性分析，當十字形指針視標與周邊刻度視標的中心刻度線恰好對齊，此時記錄結果為無隱性旋轉斜視。如果十字形指針視標不相垂直，此時記錄結果為右眼光學性旋轉隱斜視。如果出現(xiàn)周邊刻度不相對稱的情況，此時記錄結果為左眼光學性旋轉隱斜視。還有一種情況就是特發(fā)性外旋轉隱斜視，當右眼眼球圍繞矢狀軸向內順時針旋偏時，檢查者發(fā)現(xiàn)影像逆時針發(fā)生偏位，十字呈順時針旋轉為右眼特發(fā)性隱性內旋轉斜視。如果呈逆時針為右眼特發(fā)性隱性外旋轉斜視。最后進行定量分析，十字指針與周邊刻度每錯位1小格診為5°。進行該方法的時候要加大操作的練習，繼而運用專業(yè)把握好熟練程度。

3.6 雙馬氏桿試驗（double Maddox rod test）

雙馬氏桿檢查方法的目的主要是用于定量測量旋轉斜視度，首先要進行配戴合適試鏡架，讓患者頭位正直，注視暗環(huán)境下的點狀光源，右側后鏡槽置入2Δ底向下的三棱鏡，前槽置入RMV透鏡，左側前鏡槽置入WMV透鏡，雙眼可以看到上紅下白兩條橫向的線狀視標。然后進行定性分析兩條光線的位置關系，若兩線條平行，則無隱性旋轉性斜視。若兩條線條不平行，出現(xiàn)傾斜現(xiàn)象，說明有隱性旋轉性斜視。紅線右高左低為右外旋轉性斜視，紅線右低左高為右內旋轉性斜視，白線右低左高為左眼外旋轉性斜視，白線右高左低則為左眼內旋轉性斜視。然后進行下一步的定量分析。雙馬氏桿方法就是將一眼所傾斜的光線進行逐步移動，使之平行后，移動的角度即為患者旋轉斜度的量值。

3.7 Worth4點視標的檢測方法

Worth4點視標是由4個點組成，一個白色，一個紅色，兩個綠色。右眼RL，左眼GL，右眼可見圓形視標和菱形視標，左眼可見圓形視標和十字視標。結果顯示在雙眼同時注視的情況下，看不到紅色視標，只看到綠色視標，且下方的圓形視標偏綠，證實右眼視通道關閉，未參與雙眼視覺活動，可能為右眼黃斑抑制。如果未見綠色視標，只見到紅色視標，而且下方的圓形變成紅色，則顯示左眼黃斑抑制。在雙眼同時注視的情況下，若看到下方的圓形視標顯現(xiàn)2個，呈橫置或分離圓形視標，為雙眼平面融像機能障礙的表現(xiàn)。該檢查的目的一方面是用于患者檢查雙眼注視狀態(tài)下有無融像、抑制、主導眼、復視等現(xiàn)象，從而通過該檢查來判斷雙眼是否存在融合功能，雙眼同時視功能是否正常。另一方面，可以用來測定中心抑制暗點的檢測，但是該檢查只有在被檢查者符合上述正常融合功能的基礎之上進行操作。

該檢查利用紅綠的互補原理、分視手段，進行對患者雙眼檢查。在檢查的過程中，如果出現(xiàn)患者只能看到2個點，說明患者雙眼沒有同時視、左眼黃斑抑制。如果患者發(fā)現(xiàn)是3個點，此時說明患者右眼受到了黃斑抑制。如果患者看到4點，說明雙眼正常。如果患者在檢查過程中，告知看到了5點說明患者發(fā)生重影，垂直上斜視，水平上斜視，顯斜又或者大隱斜。此外，患者發(fā)現(xiàn)看到5點的同時，如果出現(xiàn)5點交叉，說明患者有外隱斜，如果發(fā)現(xiàn)患者5點相同，說明患者發(fā)生內隱斜。如果患者發(fā)現(xiàn)2個紅點在上，說明患者右上隱斜。如果2個綠點在上，說明患者左上隱斜。

4.7 種檢測方法優(yōu)缺點對比分析

本文講述的7種測量主觀法測量隱斜的方法各有其優(yōu)缺點，首先都是主觀測量的方法，都會產生一定的誤差。常用的有馬氏桿法和Von Graefe法，用馬氏桿方法測量時，其優(yōu)點是簡單、易學，但是在操作中會發(fā)現(xiàn)馬氏桿視標“飄”的現(xiàn)象，原因在于沒有E字等視標，無法鎖定調節(jié)的因素，從而產生飄的現(xiàn)象。真正操作的過程中，我們會發(fā)現(xiàn)很多儀器上馬氏桿視標不是非常清楚，尤其看線不清楚，此時要考慮驗光室內光線的問題，繼而我們要學會運用遮蓋來打破融合。而Von Graefe法操作的優(yōu)點是雙眼都看著視標，測量結果相對精確，缺點是需要驗光員進行多次反復練習，熟練地進行科學的操作，對驗光員的專業(yè)技能要求比較高。十字環(huán)形視標法優(yōu)點是快速、簡潔，同時還可以測右上隱斜、左上隱斜。十字環(huán)形視標法缺點最大值只能測為4個棱鏡度，同時有紅綠辨色力障礙者無法使用該方法。偏振十字視標檢測方法操作相對復雜，有些儀器里面不設有P135°等，同時水平向隱性斜視合并垂直隱性斜視的棱鏡的方向判斷較為困難，其優(yōu)點操作步驟相對簡單易懂。鐘形盤視標檢測和雙馬氏桿法都用于旋轉隱斜的檢測，因為隱性旋轉斜視患病率較低且無法進行針對性的有效治療，沒有合理的矯正辦法，因此有些儀器上并不設有鐘形盤視標。對于雙馬氏桿檢測方法，僅適用右側置入紅色垂直的馬氏桿透鏡，左側置入無色的馬氏桿透鏡，一只眼旋轉的變化，也是相對于另外一只眼的，此方法可以測出兩眼旋轉度的差異，但是不能確定哪一只眼是患眼。第7種方法是Worth4點視標檢測方法，該方法目前用的不錯，對于紅綠色盲色弱者慎用。最后，以上7種方法都是主觀法測量隱斜，同時這些檢查方法都是非定位性的。

5 小結

在雙眼融合功能受到干擾時仍然能保持雙眼視軸平行，不發(fā)生偏斜的狀態(tài)為正位視的眼位，但是這種理想的眼位是很少見的，實際上任何注視距離或者任何注視位置的正眼位約10%[6]。隱斜會給我們的生活帶來危害，正常人視遠多為內隱斜視，視近多為外隱斜視。內隱斜視是一種潛在的視軸向內分離，這種視軸分離可以被融合機制所控制，以至于在正常雙眼注視情況下保持眼位正位，不發(fā)生偏斜。單純ESO能產生視近視疲勞，還有遠距或近距工作伴有視力模糊、重影等現(xiàn)象。EXO是一種潛在的眼位向外偏斜，但是可以通過正常的融合功能控制兩眼視軸平行，保持雙眼單視功能。單純外隱斜與近距離工作有關的眼部緊張或引起的頭痛問題，也可能與遠距或近距工作有關的視力模糊或復視等有關。

隱斜還可能會形成弱視、雙眼視，隱斜還會導致眼與面部發(fā)育不對稱、不均勻的現(xiàn)象。同時隱斜還會影響到患者的外觀和美觀，影響到工作、學習、生活等。在日常生活中，我們會發(fā)現(xiàn)隱斜比顯斜更加容易視疲勞，所以學習隱斜的測量方法非常重要。