黃愛玲 聶謙 張宏才 張泉 趙玨

1 臨床資料

病例1 患者 男，65歲。因“反復(fù)胸悶、氣緊1年，復(fù)發(fā)加重 1 d”入院?；颊哂?年前出現(xiàn)胸悶、氣緊，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘，休息可自行緩解，病程中無胸痛、咳嗽咯痰、頭暈頭痛等，患者未予重視及診治。1 d前上述癥狀加重，遂于2018年1月24日來成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。既往合并高血壓病10余年，未規(guī)律服用降壓藥，未監(jiān)測血壓，血壓控制情況不詳；吸煙史30余年，約10支/d；否認(rèn)高脂血癥、糖尿病等病史；余無特殊。住院后心電圖示：竇性心動過緩，偶發(fā)房性期前收縮，一度房室傳導(dǎo)阻滯，左心室高電壓，ST-T段壓低0.1～0.3 mV，T波低平或倒置。肌鈣蛋白I 1.19 ng/mL（正常值：0～0.01 ng/mL），腦鈉肽2821 pg/mL（正常值：0～125 pg/mL）。X線胸片示：雙肺中下野炎變。余檢驗(yàn)、檢查未見明顯異常?？紤]患者為急性非ST段抬高型心肌梗死，故于2018年1月24日在局部麻醉下行冠狀動脈造影示：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，單支血管病變（累及右冠狀動脈），右冠狀動脈近端100%閉塞，左心室后支慢性完全閉塞（chroinc total occlusion，CTO）病變。經(jīng)患者及患者家屬簽字同意后在右冠狀動脈近端行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous intracavitary coronary angioplasty，PTCA）及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。手術(shù)用時約 1 h。術(shù)后給予依諾肝素5000 IU、每12 h皮下注射；替格瑞洛90 mg、每日2次，阿司匹林100 mg、每日1次，阿托伐他汀40 mg、每晚1次口服。癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后按上述劑量常規(guī)口服替格瑞洛、阿司匹林、阿托伐他汀。因患者左心室后支為CTO病變，需擇期行左心室后支斑塊旋磨術(shù)及PCI，故患者于2018年3月6日再次入院進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)用時約2.5 h。術(shù)后繼續(xù)予以冠心病二級預(yù)防用藥，于2018年3月18日好轉(zhuǎn)出院。出院后2個月患者家屬訴患者背部出現(xiàn)皮膚潰爛，并伴瘙癢、疼痛（圖1A）。考慮患者為長時間暴露在X線下導(dǎo)致的放射性皮炎?；颊唠S即至皮膚科進(jìn)一步診治，予以相關(guān)藥物保守營養(yǎng)治療。出院后3個月患者皮膚潰瘍逐漸愈合結(jié)痂（圖1B）。出院后4個月患者患處皮膚新生組織，痂殼逐漸脫落，但病變處皮膚色素沉著（圖1C）。

圖1 患者出院后皮膚損傷圖像 A．病例1出院后2個月，皮膚潰瘍形成；B．病例1出院后3個月，皮膚潰瘍愈合結(jié)痂；C．病例1出院后4個月，痂殼脫落；D．病例2出院后1個月，出現(xiàn)皮膚色素沉著

病例2 患者 男，46歲。因“胸骨后脹痛 1 d”于2018年3月1日入院，無咳嗽咯痰、胸悶氣緊、惡心嘔吐等。自訴高脂血癥病史10余年，未予重視及治療；吸煙史20余年，約10支/d；余無特殊。入院第1份心電圖示：竇性心動過緩（心率53次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平雙向，I、aVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)Q波異常。舌下含服硝酸甘油后胸痛仍持續(xù)不緩解。10 min后第2份心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05 mV，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥0.3 mV。肌鈣蛋白I 3.6 ng/mL（正常值：0～0.01 ng/mL），肌酸激酶同工酶250 U/L（正常值：0～24 U/L）。余檢查、檢驗(yàn)未見明顯異常?；颊咝碾妶D有動態(tài)改變，心肌損傷標(biāo)志物升高，考慮患者為急性冠狀動脈綜合征。遂行急診冠狀動脈造影示：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段抬高型心肌梗死，單支血管病變（累及左前降支），左前降支近端100%閉塞。家屬簽字同意后行左前降支PTCA及PCI。術(shù)中由于患者罪犯血管難以開通，手術(shù)用時約1.5 h。術(shù)后給予依諾肝素5000 IU、每12 h皮下注射；替格瑞洛90 mg、每日2次，阿司匹林100 mg、每日1次，阿托伐他汀40 mg、每晚1次口服。于2018年3月9日癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后1個月患者背部出現(xiàn)方形皮膚色素沉著，考慮為放射性皮炎（圖1D）。由于患者皮膚變化處未出現(xiàn)紅斑、潰瘍等，不伴瘙癢、疼痛等不適感，故未予任何處理，密切觀察皮膚變化情況。

2 討論

PCI治療冠狀動脈狹窄、閉塞是介入心臟病學(xué)領(lǐng)域中一個快速發(fā)展的領(lǐng)域。但熒光鏡和電影攝影程序使正在進(jìn)行冠狀動脈造影的患者暴露于高劑量的電離輻射中，最終可能導(dǎo)致放射性皮炎的發(fā)生。放射性皮炎包括多種改變，從紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮、色素沉著和色素減退到壞死、慢性潰瘍和鱗狀細(xì)胞癌。病變可在手術(shù)后15 d至10年出現(xiàn)［1］。輻射暴露的皮膚改變是由于輻射對組織直接損傷造成的，并具有已知閾值。PTCA與冠狀動脈造影相比，可能導(dǎo)致更高水平的放射線，因?yàn)榍罢呤歉鼜?fù)雜和更長的過程；另一方面，PTCA過程中照射束集中在冠狀動脈狹窄處，累積的輻射劑量更容易造成局部皮膚損傷。輻射傷與患者接受X線的劑量呈正相關(guān)。但有文獻(xiàn)表明，輻射傷與患者的基因相關(guān)，并不是每個人接觸同等劑量的X線均有輻射傷出現(xiàn)，某些放射敏感基因型患者，DNA修復(fù)缺陷會使傳統(tǒng)的輻射劑量變得危險(xiǎn)，更易出現(xiàn)放射性損傷［2］。具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。輻射誘導(dǎo)的皮膚損傷診斷主要依賴于臨床和組織病理學(xué)，根據(jù)皮膚損傷的位置和詳細(xì)病史而得。放射性皮炎又可分為急性放射性皮炎和慢性放射性皮炎，治療原則分為保守營養(yǎng)支持治療及手術(shù)治療［3］。但放射性皮炎在國內(nèi)報(bào)道較少，國外文獻(xiàn)亦不多。在放射學(xué)和心臟病學(xué)文獻(xiàn)中已經(jīng)記錄了在PCI術(shù)期間由于長時間接觸電離輻射而導(dǎo)致熒光檢查引起的放射性皮炎［4-12］。然而，這種現(xiàn)象在皮膚科文獻(xiàn)中很少報(bào)道。由于放射性皮炎患者經(jīng)常就診于皮膚科治療，因此診斷常常被忽視。對于任何可見位于肩胛骨下方、背部或外側(cè)軀干上不明原因的獲得性血管病變、紅斑、潰瘍等患者，應(yīng)考慮是否為放射性皮炎［13］。另外，長時間才發(fā)病可能也會使診斷成為一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

本報(bào)告中2例患者均因急性心肌梗死住院，入院后行PCI。由于病變血管的開通時間過長，導(dǎo)致患者出現(xiàn)輻射傷。第1例患者背部皮膚損傷，出現(xiàn)紅斑、潰瘍伴疼痛、瘙癢，保守治療3個月后皮膚損傷才逐漸消退，但遺留皮膚色素沉著。第2例患者背部皮膚損傷較前者輕微，主要表現(xiàn)為色素沉著，未出現(xiàn)紅斑、潰瘍等，不伴瘙癢、疼痛等不適感，故未予任何處理，囑密切觀察皮膚變化。此2例患者病變處皮膚后期轉(zhuǎn)歸如何，還需繼續(xù)追蹤觀察。

電離輻射對患者可造成損傷，其損傷對介入操作者而言亦是潛在危害。有研究指出，急性照射（患者）劑量達(dá)2 Gy時可能造成紅斑和白內(nèi)障，達(dá)7 Gy時可造成脫發(fā)，達(dá)12 Gy時可造成遲發(fā)性皮膚壞死；而延緩性照射（工作人員）在3個月內(nèi)眼晶體的劑量達(dá)4 Gy時可能導(dǎo)致白內(nèi)障［14-15］。放射性損傷在一生中是累積的，執(zhí)行介入手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)意識到這些不良反應(yīng)，并采取措施減少皮膚損傷。為了防止輻射引起的損傷，無論是患者還是術(shù)者，輻射劑量必須受到限制和監(jiān)測。一方面，必須仔細(xì)檢查患者暴露部位的皮膚，并且使用保護(hù)屏蔽，避免高散射區(qū)域，必須將射線束限制在最小的視野范圍內(nèi)，可以通過盡量減少透視時間和獲取的圖像數(shù)量來減少患者受到的輻射劑量。另一方面，使用通過質(zhì)量保證計(jì)劃控制性能的成像設(shè)備，并佩戴個人劑量計(jì)，以便了解所接受的輻射劑量。但有效使用這些方法的前提是需要對所有介入心臟病學(xué)人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮椛浞雷o(hù)教育和培訓(xùn)，并提供適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)工具和設(shè)備［16］。放射性皮炎的早期診斷很重要，可以顯著改善患者預(yù)后以及減少后期治療費(fèi)用。但此并發(fā)癥重在預(yù)防，因此在臨床工作中還需要繼續(xù)探索更系統(tǒng)、更有效的預(yù)防措施，同時也期待在基因方面取得進(jìn)一步研究進(jìn)展，從而使臨床工作更好地服務(wù)于患者。