何璐 張玉順
經導管封堵卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)技術隨著先天性心臟病介入治療的發(fā)展而成熟。我國經導管封堵PFO的開展始于21世紀初,而隨著人們對PFO認識的不斷深入、介入器材的不斷改進、介入醫(yī)師經驗的不斷積累以及介入技術的逐步提高,經導管封堵PFO的數(shù)量和質量在2012年后有了大幅度提升[1]。2018年7月,發(fā)表于英國醫(yī)學雜志的PFO臨床實踐指南也為經導管封堵PFO技術提供了有力的循證醫(yī)學證據(jù)[2]。而新英格蘭醫(yī)學雜志上三大隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)結果的公布也進一步證實了經導管封堵PFO的安全性[3-5]。目前我國尚缺乏經導管封堵PFO并發(fā)癥的大數(shù)據(jù)分析。本研究收集了西安交通大學第一附屬醫(yī)院結構性心臟病中心1336例經導管封堵PFO患者術中及術后發(fā)生的并發(fā)癥,總結經驗如下。
回顧性分析2012年1月至2016年12月在本院門診和(或)住院患者行經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)和(或)經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)確診為PFO,行TTE聲學造影(contrast transthoracic echocardiography,cTTE)檢查確診為大量右向左分流(right-to-left shunt,RLS)患者共4386例。結合臨床癥狀、影像學檢查、患者意愿等,共1467例PFO合并大量RLS患者入住本院結構性心臟病中心,擬行經導管封堵PFO。所有患者或其親屬術前均簽署手術知情同意書。
納入標準:(1)隱源性卒中(cryptogenic stroke,CS)或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)合并PFO,有大量RLS;或給予抗血小板/抗凝治療仍有復發(fā);或有明確下肢深靜脈血栓;(2)藥物治療無效的偏頭痛合并PFO,有大量RLS;(3)PFO合并靜脈血栓或下肢靜脈曲張或瓣膜功能不全,有大量RLS;(4)斜臥呼吸-直立性低氧血癥伴PFO,有大量RLS;(5)PFO伴顱外動脈栓塞,有大量RLS;(6)臨床難以解釋的缺氧合并PFO,有大量RLS;(7)PFO合并房間隔膨出瘤(atrial septal aneurysm,ASA)或間隔活動度過大、大PFO、PFO合并靜息RLS。排除標準:(1)可以找到任何原因的腦栓塞;(2)有抗血小板/抗凝治療禁忌;(3)下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導致完全梗阻,全身或局部感染、敗血癥、心腔內血栓形成;(4)妊娠;(5)合并肺動脈高壓或PFO為特殊通道;(6)急性卒中2周以內;(7)術前心電圖(electrocardiogram,ECG)和24~72 h動態(tài)心電圖(Holter)檢查為心房顫動;(8)頸部血管超聲檢查為嚴重頸動脈狹窄;(9)當cTTE不能區(qū)分RLS來源時,計算機斷層掃描肺血管造影(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA)檢查為肺動靜脈瘺(pulmonary arteriovenous fistula,PAVF)。最終有131例患者被排除在外,共1336例患者入選本研究。
采用GE-ViVid-E9型彩色多普勒超聲顯像儀(美國通用電氣公司),TTE探頭頻率為2~4 MHz,TEE探頭頻率為4~7 MHz。所有患者術前均先行常規(guī)TTE檢查,其中360例(26.9%)因肥胖、肺氣過多等因素TTE顯示不清者行TEE檢查。術中及術后3、6、12、24個月隨訪時均使用TTE,觀察封堵器形態(tài)、位置是否良好,有無心包積液,封堵器有無影響心臟瓣膜功能等。若12~24個月隨訪時cTTE檢查發(fā)現(xiàn)大量殘余右向左分流(residual right-to-left shunt,rRLS),則行TEE檢查。
cTTE檢測RLS,常選擇經肘靜脈入徑“彈丸式”注射激活鹽水,選擇心尖四腔切面,觀察靜息狀態(tài)下右心顯影后及Valsalva動作停止后左心內有無微氣泡顯影及顯影的量[6]。RLS半定量分級標準根據(jù)單幀圖像左心微泡的數(shù)量將其劃分為4級:0級(無RLS),即未見微泡進入左心房;Ⅰ級(少量RLS),即左心房內可見1~10個微泡/幀;Ⅱ級(中量RLS),即左心房內可見11~30個微泡/幀;Ⅲ級(大量RLS),即左心房內可見>30個微泡/幀,或左心房幾乎充滿微泡并導致透聲情況明顯減低[7]。顯影時間在右心顯影后3~5個心動周期內,RLS多考慮來源于PFO,超過5個心動周期多考慮為肺動靜脈通路。術前大量RLS為經導管封堵PFO的適應證。術后3、6、12、24個月復查cTTE隨訪觀察rRLS,若某個隨訪時間節(jié)點無rRLS,則后續(xù)無須再進行cTTE檢查。
所有患者術中進行ECG及壓力、血氧飽和度監(jiān)測,在2%利多卡因局部麻醉下穿刺股靜脈入徑,在X線透視指引下,由具有多年先天性心臟病介入治療經驗的成熟術者嚴格按照《卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識》[8]完成手術操作。所用封堵器為PFO專用封堵器或房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)封堵器,由美國AGA公司、北京華醫(yī)圣杰科技有限公司及上海形狀記憶合金材料有限公司提供。術后所有患者均接受低分子肝素10 U/(kg · h)、每日2次皮下注射共48 h,阿司匹林100 mg、每日1次口服維持6個月,氯吡格雷50~75 mg、每日1次口服維持3個月。
將遺留嚴重功能障礙及需要經介入或外科手術處理的并發(fā)癥定義為主要并發(fā)癥,包括死亡、心臟壓塞、主動脈-右心房瘺、需要輸血的大出血和致命性肺栓塞。將其余并發(fā)癥定義為次要并發(fā)癥,包括不需要輸血的出血、封堵器栓塞后經導管成功回收、短暫性心房顫動、冠狀動脈氣栓、中-大量rRLS和血管通路并發(fā)癥[9]。
隨訪時間為術后3、6、12、24個月,采用門診和(或)病房復查、當?shù)蒯t(yī)院檢查資料郵寄、電話、傳真或發(fā)送電子郵件等方式。心律失常經ECG和(或)Holter確定,心包積液、急性心臟壓塞及主動脈-右心房瘺經TTE和(或)手術證實,血管通路并發(fā)癥(假性動脈瘤、血腫及股動靜脈瘺)經血管超聲證實,術后中-大量rRLS由cTTE證實。
1336例患者中,男性731例(54.7%),女性605例(45.3%),年齡9~65(45.7±13.5)歲,有125例(9.4%)患者年齡>60歲。病種分布上,CS和TIA患者共726例(54.3%)、藥物治療無效的偏頭痛共528例(39.5%)、其他病種82例[6.1%,包括斜臥呼吸-直立性低氧血癥2例(0.1%)、正常冠狀動脈心肌梗死2例(0.1%)、肢體動脈栓塞2例(0.1%)、睡眠呼吸暫停綜合征5例(0.4%)、癲癇6例(0.4%)、合并其他先天性心臟病12例(0.9%)、原因不明頭暈/暈厥41例(3.1%)、單純體檢發(fā)現(xiàn)PFO 12例(0.9%),表1]。
表1 1336例患者病種分布[例(%)]
共1320例患者手術成功,手術成功率98.8%。未成功的16例患者均為術中導管、導絲反復嘗試通過PFO處未成功。此1320例患者平均手術時間為(24.7±6.8)min,平均放射時間為(3.4±0.9)min。術后再次評估,發(fā)現(xiàn)除了細小PFO外,多數(shù)經CTPA證實為合并小的PAVF。封堵器類型上,1302例(98.6%)患者置入PFO封堵器,其中18/18 mm有26例(2.0%)、18/25 mm有973例(73.7%)、30/30 mm有159例(12.0%)、25/35 mm有144例(10.9%);18例(1.4%)患者置入ASD封堵器,其中12 mm有3例(0.2%)、14 mm有7例(0.5%)、16 mm有6例(0.5%)、18 mm有2例(0.2%,表2)。
主要并發(fā)癥發(fā)生率為0.1%(2/1336),其中1例于術中、另1例于術后2 h發(fā)生心臟壓塞,均經心包穿刺后緩解。次要并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%(18/1336),其中短暫性心房顫動2例(0.1%),有1例發(fā)生于術后2周,患者自行恢復竇性心律,另1例發(fā)生于術后3個月,經胺碘酮治療后轉復為竇性心律。血管通路并發(fā)癥7例(0.5%),包括股動靜脈瘺3例(0.2%)、假性動脈瘤4例(0.3%)。術中ECG提示冠狀動脈氣栓9例(0.7%)。術后共498例(37.3%)患者完成了24個月的隨訪,其中有24例(4.8%,24/498)患者發(fā)現(xiàn)中-大量rRLS。
表2 1320例封堵成功患者封堵器類型及型號[例(%)]
經導管封堵PFO成功率高、創(chuàng)傷小、術后恢復快,已成為有適應證患者的首選治療方法。加強對經導管封堵PFO并發(fā)癥的早期識別和處理,具有重要的臨床意義。
有文獻報道,心臟穿孔的發(fā)生率為0.5%~1%[10],常因跨房間隔的導絲固定于左心耳處而發(fā)生左心耳穿孔[11]。其他部位穿孔較少見,包括右心室、右心房和肺靜脈[12]。本研究患者發(fā)生2例(0.1%)心臟壓塞,1例發(fā)生于術中,1例發(fā)生于術后2 h,均經心包穿刺后緩解。這2例患者手術操作時間均較長,術中導管、導絲反復通過PFO處,可能為導管、導絲造成的右心房壁損傷。結合這2例患者術前cTTE結果,均提示Valsalva動作后左心內微氣泡密度低,考慮為PFO細小,導管、導絲難以通過PFO處而造成的操作相關性心臟穿孔。因此,術前準確的cTTE和(或)對比增強經顱多普勒超聲檢查十分必要,必要時可行TEE檢查,以明確PFO的大小。單中心經驗認為,對于大量RLS者,手術成功率高,手術并發(fā)癥少。
經導管封堵PFO術后最常見的心律失常為心房顫動,發(fā)生率2%~5%,絕大多數(shù)心房顫動發(fā)生于術后4周內,另一部分發(fā)生于術后6個月內[13-14]。有研究報道,使用不同封堵器術后心房顫動發(fā)生率不同,使用STARFlex封堵器,術后心房顫動發(fā)生率為5.7%[15];而使用Amplatzer PFO封堵器,心房顫動發(fā)生率僅為0.2%[16];使用Helex封堵器,心房顫動發(fā)生率為6.6%[4]。Taaffe等[17]對660例患者用3種封堵器的封堵效果進行了RCT,隨訪30 d,心房顫動發(fā)生率分別為Amplatzer封堵器1.4%、Helex封堵器0.9%及STARFlex封堵器5%。封堵PFO術后心房顫動發(fā)生機制不清,可能為封堵器對鄰近心肌的刺激,加強了其自律性,局部刺激更容易在周圍形成激發(fā)活動。還有假說認為封堵器作為解剖上的異物導致心房內電活動紊亂[18]。另外,亦有經導管封堵PFO術后新發(fā)一度房室傳導阻滯的報道,也和術后房性心律失常的風險增加有關[19]。本研究中共2例(0.1%)患者發(fā)生短暫性心房顫動,1例于術后2周自行轉復為竇性心律,另1例發(fā)生于術后3個月,予以胺碘酮治療后轉復為竇性心律。對于經導管封堵PFO的患者,詳盡的術前檢查十分必要,盡可能排除術前已存在的陣發(fā)性/持續(xù)性心房顫動患者。因為經導管封堵PFO為預防性手術,合并心房顫動的患者即使封堵PFO,術后仍存在卒中風險。
經導管封堵PFO術后rRLS可能會導致血栓栓塞事件復發(fā)。心房水平分流可發(fā)生于封堵器周圍或內部。與ASD封堵不同,經導管封堵PFO術后rRLS不能用單純的TTE或TEE檢查,而需cTTE檢查。臨床上出現(xiàn)新發(fā)或原有癥狀復發(fā),需進行TEE檢查來評估有無rRLS或原有rRLS有無加重,以及除外其他引起rRLS的病因。經導管封堵PFO術后多見有少量rRLS,大量rRLS較罕見,術后1年rRLS發(fā)生率<3%[20]。rRLS與封堵器種類有關,單中心同一術者應用3種封堵器的RCT顯示,經導管封堵PFO術后完全閉合率Amplatzer PFO封堵器最高,CardioSEAL次之,Helex最差[20]。我國僅有Amplatzer PFO封堵器和國產類似封堵器(Cardio-OFix PFO封堵器),其產生rRLS的原因如下:(1)早期rRLS與封堵器特性有關。PFO封堵器與ASD封堵器不同,不通過封堵器腰部直徑來支撐缺損,而是將原發(fā)隔拉向繼發(fā)隔,進一步通過內皮化實現(xiàn)封堵。早期內皮化期間往往有rRLS,亦是早期應用PFO封堵器較ASD封堵器封堵rRLS多的原因。(2)大量rRLS與部分患者可能存在未檢測出的另一缺損有關。在CLOSUREⅠ研究[21]中就有類似病例報道,術前未發(fā)現(xiàn)同時合并小的ASD,術后出現(xiàn)大量rRLS,TEE檢查發(fā)現(xiàn)合并小的ASD。(3)PFO的結構特征亦與rRLS有關。有研究發(fā)現(xiàn)ASA和卵圓窩縱向直徑>20.8 mm是術后1年發(fā)生rRLS的獨立預測因子(OR 7.6,95%CI 1.38~42.35,P=0.02;OR 8.5,95%CI 1.55~46.95,P=0.014)[22]。除了心房水平的rRLS外,如果合并PAVF,封堵術后也可出現(xiàn)少量rRLS。少量的rRLS并無實際臨床意義。本研究中,498例患者完成了術后24個月的隨訪,共24例(4.8%)發(fā)現(xiàn)中-大量rRLS,這與文獻報道相一致[23]。24例患者均進行了TEE檢查,發(fā)現(xiàn)8例(33.3%)患者合并小的ASD,術前未進行TEE檢查而忽略了ASD的存在(圖1);9例(37.5%)患者因繼發(fā)間隔厚,封堵器和房間隔貼合較差,從而產生了傘中分流(圖2);另外7例(29.2%)患者因合并ASA或原發(fā)間隔活動度過大,選擇了18/25 mm封堵器而產生了封堵器邊緣rRLS(圖3)。單中心經驗認為,為了減少rRLS的發(fā)生率,術前詳盡的PFO解剖結構評估十分重要。對于有條件的中心,術前100%的TEE普及率,能夠提高ASA、房間隔活動度大、繼發(fā)隔肥厚、長隧道型PFO的檢出率,個體化選擇封堵器,最大程度地減少rRLS發(fā)生率。
圖1 TEE提示封堵器后緣存在小的ASD
圖2 TEE提示傘中分流(黃色箭頭)
圖3 經導管封堵PFO術后1年 A. TEE提示封堵器下方可見細小分流束;B. cTTE提示大量RLS
本研究中發(fā)生9例冠狀動脈氣栓,發(fā)生原因為鞘管輸送封堵器過程中排氣不徹底,使氣體進入左心房、左心室、主動脈。而右冠狀動脈開口位置正好在主動脈根部的右前方,空氣很易進入,致右冠狀動脈氣栓,從而引起急性心肌缺血癥狀。因此,封堵器輸送過程中徹底排空鞘管和封堵器中氣體十分必要。
另外,1336例患者中,發(fā)生血管通路并發(fā)癥7例(0.5%),包括股動靜脈瘺3例(0.2%)、假性動脈瘤4例(0.3%)。與患者穿刺點過低或股動脈與股靜脈走行異常、拔除鞘管時壓迫不當有關。經導管封堵PFO一般使用直徑7~10 F的輸送鞘,鞘管退出后壓迫不當容易出現(xiàn)血管通路并發(fā)癥。手術操作中從股靜脈退出穿刺鞘管時若有鮮紅色血液噴出,切忌插入擴張鞘或輸送鞘。另外,掌握股動靜脈的解剖結構、熟練的操作醫(yī)師、小心穿刺等都可降低血管通路并發(fā)癥的發(fā)生率。
有文獻報道,對超過28 000例患者的Meta分析表明,與ASD封堵器相比,PFO封堵器有著更高的血栓形成率,為2.5%~13.3%,通常在術后6個月內隨訪時發(fā)現(xiàn),大部分于術后1個月內發(fā)現(xiàn)[24]。本研究中,隨訪最長24個月未發(fā)現(xiàn)封堵器上血栓形成,可能與術后未進行TEE檢查有關。單中心經驗認為,選擇封堵器避免過大化、封堵術后加強抗凝和抗血小板治療,可最大程度降低封堵器上血栓形成的概率。
綜上所述,經導管封堵PFO操作簡便,術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率較低,尤其是嚴重并發(fā)癥發(fā)生率極低,可以安全應用于臨床。術前嚴格篩選患者和規(guī)范手術操作可進一步提高手術成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率。