李國慶 呂繼 郭自同 余小林 雷建新 王釗 阿木提 穆葉賽

室間隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最嚴(yán)重的機械并發(fā)癥之一。AMI后及時的靜脈溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），將VSR發(fā)生率由再灌注之前的1%～2%降低至目前的0.2%～0.34%［1-2］。AMI并發(fā)VSR的病死率極高，若不進行積極治療，60%～70%患者在VSR后2周內(nèi)死亡，僅有不到10%患者可以存活至VSR后3個月［3］。既往此類患者均需要采取外科手術(shù)，但在AMI患者3周后行外科手術(shù)，死亡率可達50%，即使度過最初的3周危險期后手術(shù)，死亡率仍高達50%，而且10年存活率僅31%［4-6］。近年來隨著介入治療手段和水平的不斷進步及發(fā)展，以及主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的使用，AMI并發(fā)VSR患者得以存活下來，介入封堵術(shù)成為部分患者的新選擇［7-9］。本研究回顧性分析2012年12月至2017年8月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科行介入封堵術(shù)治療的6例AMI并發(fā)VSR患者，分析穿孔部位形態(tài)學(xué)特征，探討介入封堵治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

納入2012年12月至2017年8月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科行介入封堵術(shù)治療的6例AMI并發(fā)VSR患者，其中男性4例，女性2例，最大年齡76歲、最小年齡43歲。AMI并發(fā)VSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AMI的診斷（具備其中兩條及以上）：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖動態(tài)演變；③心肌壞死血清心肌標(biāo)志物濃度動態(tài)改變。（2）胸骨左緣第3～4肋間聞及新出現(xiàn)的全收縮期雜音；（3）采用飛利浦GE E9超聲心動圖檢查多切面證實三維圖像上存在室間隔連續(xù)性中斷，彩色多普勒血流（color doppler flow imaging，CDFI）證實有左向右分流（圖1）。

1. 2 手術(shù)過程

AMI并發(fā)VSR的患者一經(jīng)診斷，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（New York heart association，NYHA）心功能分級Ⅱ級以上者即刻予床旁穿刺右側(cè)股動脈，置入主動脈內(nèi)球囊反搏泵，降低左心室后負(fù)荷、增加冠狀動脈灌注以改善心功能。全部患者均經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑完成選擇性冠狀動脈造影，若罪犯血管心肌梗死溶栓治療試驗 （the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級以下則行PCI改善缺血部位心肌血液供應(yīng)，使缺血、頓抑、冬眠心肌功能得以恢復(fù)，增加心肌收縮力。送入6 F豬尾導(dǎo)管行左心室造影（左前斜45°＋頭25°），飛利浦GE E9超聲心動圖觀察穿孔位置與大小、室壁瘤大小以及左心室功能，確定是否具備封堵術(shù)適應(yīng)證（圖1）。

圖1 室間隔穿孔超聲圖像 A.二維超聲圖像；B.三維超聲圖像

患者穿刺右側(cè)或左側(cè)股靜脈，分別置入6 F動脈血管鞘。使用三聯(lián)三通、環(huán)柄注射器、“Y”型管，連接生理鹽水、對比劑及JR 3.5指引導(dǎo)管，通過股動脈入徑在左前斜45°＋頭20°投照角度下于左心室內(nèi)在對比劑指引下尋找VSR左心室面最大孔徑（圖2），借助BMW導(dǎo)絲通過左心室面最大孔并在網(wǎng)格狀孔徑中尋找右心室面最大孔，送BMW導(dǎo)絲于右心室并送至左上肺動脈（圖3）。自右或左側(cè)股靜脈鞘管插入多功能導(dǎo)管，在導(dǎo)絲指引下送至左上肺動脈，退出導(dǎo)絲，送入Snare圈套器到左上肺動脈，抓住動脈側(cè)BMW導(dǎo)絲，拉至下腔靜脈并送指引導(dǎo)管至下腔靜脈（圖4），通過指引導(dǎo)管送超滑交換導(dǎo)絲（Terumo，日本）至下腔靜脈，再次沿股靜脈入徑送Snare圈套器至下腔靜脈抓住動脈側(cè)超滑交換導(dǎo)絲，拉出靜脈鞘建立軌道（圖5）。自股靜脈送入傘輸送長鞘管至 VSR左心室側(cè)后，自股動脈側(cè)撤除導(dǎo)絲及指引導(dǎo)管，從股靜脈側(cè)送入室間隔缺損封堵傘（上海形狀記憶合金材料有限公司，中國）至左心室側(cè)，打開左心室面、腰部、右心室面，確認(rèn)VSR被封堵，確認(rèn)封堵傘位置、形態(tài)、固定均良好，左向右分流明顯減少后（圖6），釋放封堵傘。復(fù)查超聲心動圖及左心室造影，觀察左向右分流情況（圖7），行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）（圖8）。

圖2 尋找左心室面最大孔徑

圖3 用抓捕器抓捕BMW導(dǎo)絲

圖4 將指引導(dǎo)管置于下腔靜脈

圖5 證實軌道在最大孔中

圖6 釋放前造影

1. 3 觀察指標(biāo)

根據(jù)左心室造影及術(shù)前飛利浦GE E9超聲心動圖分析VSR部位形態(tài)學(xué)特征及封堵成功與否的影響因素，觀察術(shù)前術(shù)后及隨訪半年至5年的超聲心動圖參數(shù)及腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）的變化，進行分析。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理。非正態(tài)分布計量資料，采用四分位數(shù)間距表示。計數(shù)資料采用比或率表示。

2 結(jié)果

6例患者男性4例，女性2例，最大年齡76歲，最小年齡43歲，罪犯血管為前降支5例，右冠狀動脈1例。6例患者均有左向右室間隔膨出瘤。在左前斜45°＋頭20°投照體位下左心室造影提示4例膨出瘤位于室間隔中1/3、2例膨出瘤位于室間隔心尖部1/3。三維超聲心動圖證實舒張期瘤體直徑最小值23.40 mm，最大值52.12 mm；收縮期瘤體直徑最小值20.40 mm，最大值49.12 mm；篩狀穿孔數(shù)4（1，7）個；舒張期最大穿孔孔徑最小值14.40 mm，最大值18.30 mm，收縮期最大穿孔孔徑最小值11.90 mm，最大值16.60 mm。6例患者于AMI后 56（7，99）d行VSR封堵術(shù)，1例患者術(shù)前行IABP，1例患者術(shù)前行ECMO。5例（5/6）成功置入封堵器，此5例置入封堵器前均對罪犯血管行PCI；1例（1/6）因下壁心肌梗死，穿孔部位位于室間隔與心室肌后壁交界處，選最大直徑30 mm室間隔封堵傘固定困難，封堵失敗，1個月后因反復(fù)心力衰竭、心原性休克死亡，此患者置入封堵器前未對罪犯血管行PCI。成功置入封堵器的5例患者所置入封堵器的直徑為16（12，22）mm；術(shù)后即刻造影示完全關(guān)閉3例（3/5）；少量殘余分流1例（1/5），擇期行降落傘左心室減容術(shù)，殘余分流消失；中度殘余分流1例（1/5）行二次室間隔封堵后殘余分流消失。5例成功封堵患者隨訪至今全部存活，術(shù)前術(shù)后對比，左心室舒張末期直徑明顯變小，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、BNP明顯提高，心功能明顯改善（表1～2）。

表1 6例患者行介入封堵臨床資料

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)AMI并發(fā)VSR形態(tài)學(xué)特點，6例患者均有左向右室間隔膨出瘤。在左前斜45°＋頭20°投照體位下左心室造影提示4例膨出瘤位于室間隔中1/3、2例膨出瘤位于室間隔心尖部1/3。三維超聲心動圖證實舒張期瘤體上篩狀穿孔數(shù)4（1，7）個，且孔徑大小不等，形象地被稱之為喀斯特地貌溶洞樣篩狀多孔。

表2 6例患者術(shù)前及術(shù)后隨訪超聲心動圖參數(shù)及BNP情況

由于VSR篩狀多孔，介入封堵時使用對比劑作為指引，通過PCI指引導(dǎo)絲尋找室間隔左心室面最大穿孔孔徑與右心室面最大穿孔孔徑，建立軌道，選擇封堵傘以膨出瘤左心室瘤體直徑做為參考直徑進行封堵，如此，封堵VSR時既可以關(guān)閉最大孔也可以通過封堵傘腰及傘邊最大限度地壓閉其他小孔。本研究1例（病例2）下壁心肌梗死患者，穿孔部位位于室間隔與心室肌后壁交界處，穿孔部位一面無邊，30 mm封堵傘固定困難，封堵失敗。1例患者左心室心尖部室壁瘤合并VSR，VSR封堵術(shù)后仍有較大分流，擇期行降落傘左心室減容術(shù)成功封堵室壁瘤及剩余穿孔。1例（病例5）患者封堵后仍有中量殘余分流，造影證實仍存在大的穿孔，再次行封堵術(shù)后殘余分流消失。此2例患者再次證實AMI并發(fā)VSR存在多孔，且不在一個平面上，為喀斯特地貌溶洞樣篩狀多孔。

關(guān)于VSR封堵的時機一直存在爭議，有研究顯示，AMI患者發(fā)病3周之后梗死心肌已經(jīng)開始形成較為堅硬的瘢痕組織，外科手術(shù)成功率高［10-11］。張端珍等［9］認(rèn)為在AMI患者發(fā)病3周之后實施介入封堵術(shù)相對安全，手術(shù)成功率和后期存活率均相對較高。由于VSR部位心肌在AMI早期壞死、水腫，尚未纖維化，早期介入封堵傘固定困難且有擴大穿孔的可能，若等VSR部位心肌水腫消失、纖維化形成，則患者病情惡化、死亡，失去了介入封堵機會。本研究1例（病例2）患者VSR后心功能迅速惡化，即刻床旁穿刺右側(cè)股動脈，置入IABP，雖然急診PCI開通血管，但是反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭、心原性休克狀態(tài)，無法等待3周后再行封堵術(shù)，故決定7 d后行封堵術(shù)，術(shù)后心力衰竭明顯好轉(zhuǎn)，血流動力學(xué)迅速穩(wěn)定，經(jīng)隨訪患者預(yù)后良好。在IABP或者ECMO的保駕下，是否可以盡早爭取VSR介入封堵機會，避免全身其他臟器的衰竭值得考慮，故封堵時機可能需要進一步探討。

另外由于本研究納入的樣本量小，故無法與外科修補術(shù)進行對比，且隨訪時間短，無法得出有說服力的結(jié)論。本研究提出的VSR形態(tài)特點是喀斯特地貌溶洞樣篩狀多孔，以及其介入封堵療效可能需要更多樣本量、多中心、長期隨訪研究進一步證實。