趙錫文

[摘要] 目的 分析針對創(chuàng)傷性肝臟破裂患者的最優(yōu)手術(shù)治療方案以及臨床效果。方法 方便選取該院2014年9月—2017年11月診治的創(chuàng)傷性肝臟破裂患者48例作為此次的研究樣本，以隨機數(shù)字法分組為觀察組、對照組。對照組患者行常規(guī)手術(shù)治療，觀察組患者行損傷控制性手術(shù)治療，對比兩組患者的臨床療效及相關(guān)手術(shù)指標(biāo)。結(jié)果 觀察組患者搶救成功率為95.83%，而對照組患者中搶救成功率是87.50%（χ2=5.197 1，P=0.022 6<0.05）;觀察組患者在手術(shù)用時、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、住院時間PT和APTT恢復(fù)時間、ISS評分以及乳酸清除時間分別為（138.95±16.71）min、（754.16±51.24）L、（24.56±4.16）d，（7.86±1.54）h、（13.26±2.14）h、（14.87±5.62）h、（10.18±4.86）h、（40.13±3.52）分等圍術(shù)期指標(biāo)方面均較對照組患者明顯更優(yōu)（t=4.621、3.174、5.637，4.569、5.617、2.361、4.698、3.267，P<0.05）;觀察組患者術(shù)后出血2例（8.33%）、敗血癥0例（0.00%）、肺部感染1例（4.17%）、膽道感染1例（4.17%）以及肝膈下膿腫2例（8.33%）等并發(fā)癥率均較對照組的明顯更低（χ2=3.219、3.207、2.239、2.482、3.163，P<0.05）。結(jié)論 在創(chuàng)傷性肝臟破裂患者治療中采取損傷控制性手術(shù)治療能夠進一步提升患者搶救成功率，有助于促進患者術(shù)后恢復(fù)，同時能夠降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，損傷控制性手術(shù)治療方案值得在創(chuàng)傷性肝臟破裂患者治療中應(yīng)用并推廣。

[關(guān)鍵詞] 肝臟破裂;創(chuàng)傷;手術(shù);效果

[中圖分類號] R4 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0028-03

[Abstract] Objective To analyze the optimal surgical treatment and clinical outcomes for patients with traumatic liver rupture. Methods Forty-eight patients with traumatic hepatic rupture diagnosed in our hospital from September 2014 to November 2017 were convenient divided into observation group and control group. Patients in the control group underwent routine surgery. The patients in the observation group underwent controlled surgical treatment of the injury. The clinical efficacy and related surgical indexes were compared between the two groups. Results The success rate of rescue in the observation group was 95.83%， while the success rate in the control group was 87.50% （χ2=5.197 1， P=0.022 6<0.05）. The patients in the observation group had the time of surgery， intraoperative blood loss and body temperature recovery time. The hospitalization time PT and APTT recovery time， ISS score and lactate clearance time were （138.95±16.71）min， （754.16±51.24）mL， （24.56±4.16）d， （7.86±1.54）h， （13.26±2.14）h， （14.87±5.62）h， （10.18±4.86）h， （40.13±3.52）points， etc. The index of the operation was significantly better than that of the control group （t=4.621， 3.174， 5.637， 4.569， 5.617， 2.361， 4.698， 3.267， P<0.05）; the postoperative bleeding in the observation group was 2 cases（8.33%）， sepsis 0 cases（0.00%）， the complication rates of pulmonary infection 1 cases（4.17%）， biliary infection 1 cases（4.17%）， and subhepatic abscess 2 cases（8.33%） were significantly lower than those of the control group （χ2=3.219， 3.207， 2.239， 2.482， 3.163， P<0.05）. Conclusion ?Injury controlled surgical treatment in patients with traumatic hepatic rupture can further improve the success rate of patients， help to promote postoperative recovery， and reduce the risk of postoperative complications. The controlled surgical treatment plan is worthy of It is applied and promoted in the treatment of patients with traumatic liver rupture.

[Key words] Liver rupture; Trauma; Surgery; Effect

近年來臨床中腹部損傷發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，而肝臟破裂是腹部損傷當(dāng)中比較常見的疾病之一，約占腹部損傷15%左右[1]，同時肝臟破裂的病情十分復(fù)雜，尤其是重度肝臟破裂患者來說，此類患者病情十分兇險，通常合并其他臟器損傷對患者致命健康產(chǎn)生嚴重威脅，因而如何能夠準確且有效的控制患者內(nèi)出血也是目前臨床中治療肝臟破裂的重點和難點。損傷控制性手術(shù)是20世紀80年代所提出的全新手術(shù)概念，主要目標(biāo)是通過利用快捷且簡便的臨床手術(shù)來控制患者傷情的進一步發(fā)展和惡化，同時保留繼續(xù)處理的相關(guān)條件，為患者的搶救爭取更多時間，并促進患者術(shù)后盡快康復(fù)[2]，該次研究2014年9月—2017年11月將分析損傷控制性手術(shù)和常規(guī)手術(shù)兩者在治療創(chuàng)傷性肝臟破裂患者中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取以該院診治的創(chuàng)傷性肝臟破裂患者48例作為此次的研究樣本，納入標(biāo)準：①患者病情均符合美國AAST協(xié)會關(guān)于肝臟破裂的診斷與分級標(biāo)準，且均為Ⅱ～Ⅴ級;②患者均知情，且簽署知情同意書，提交醫(yī)學(xué)倫理會被批準。排除標(biāo)準：①排除合并嚴重性心腦腎等相關(guān)臟器功能不全者;②排除原發(fā)性肝癌者。以隨機數(shù)字法分組，并依次分別納入觀察組、對照組。觀察組資料：24例，男性16例，女性8例;年齡范圍22～67歲，平均（36.8±0.4）歲;肝臟破裂分級：Ⅱ級者1例，Ⅲ級者7例，Ⅳ級者14例，Ⅴ級者2例。對照組：共計24例，男性14例，女性10例;年齡范圍20～66歲，平均（37.3±0.6）歲;肝臟破裂分級：Ⅱ級者2例，Ⅲ級者13例，Ⅳ級者7例，Ⅴ級者2例。兩組患者的線性資料對比較為均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。

1.2 ?方法

兩組患者入院之后均立即進行心電監(jiān)護，對其各項生命體征進行監(jiān)測，同時立即開通靜脈通道，開放患者氣道，如有必要可行氣管插管。對照組患者均采取常規(guī)手術(shù)治療方案，即采取常規(guī)的一次性剖腹探查手術(shù)。而觀察組患者則采取損傷控制性手術(shù)治療：①早期手術(shù)：經(jīng)由腹部直肌行切口，對腹腔內(nèi)部情況進行探查，針對損傷和斷裂血管實施修補與結(jié)扎，以Pringh方法對第一肝門行阻斷控制患者出血量。采取褥式縫合法或者大網(wǎng)膜填塞法等對其局部肝臟裂傷實施處理，如若仍存在出血現(xiàn)象，則可利用無菌紗布進行填塞其肝周間隙;②術(shù)后復(fù)蘇：對于患者的心腦腎等重要臟器進行有效保護，同時需要維持患者體溫和液體復(fù)蘇，積極改善患者凝血功能，并糾正其酸中毒現(xiàn)象，可預(yù)防性的應(yīng)用抗生素藥物進行抗感染治療。手術(shù)后繼續(xù)監(jiān)護患者3 d，直至其各項基本生理功能均能夠恢復(fù)之后再采取二期確定性手術(shù)治療;③二期確定性手術(shù)：該次手術(shù)的主要治療目標(biāo)是對第一次手術(shù)過程中所使用的填塞物，諸如無菌紗布等進行去除并且進一步進行更為細致的探查，實現(xiàn)查漏補缺，同時采取確定性的肝臟修復(fù)和重建，之后留置引流管并關(guān)閉腹腔。觀察組患者手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是快速且有效的控制患者損傷，為患者的繼續(xù)搶救和復(fù)蘇爭取更多時間。

1.3 ?評價指標(biāo)

對比兩組患者的搶救成功率;統(tǒng)計兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫恢復(fù)時間、住院時間、凝血酶原時間（PT）、乳酸清除用時、損傷嚴重程度評分（ISS）以及活化部分凝血的促凝血酶原時間（APTT）;統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率情況，包括膽道感染、肺部感染、敗血癥和出血等。

1.4 ?統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用率用（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者搶救成功率比照

觀察組患者中搶救成功23例，死亡1例，搶救成功率95.83%;而對照組患者中搶救成功21例，死亡3例，搶救成功率是87.50%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.197 1，P=0.022 6<0.05）。

2.2 ?兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比照

觀察組患者在手術(shù)用時、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、住院時間PT和APTT恢復(fù)時間、ISS評分以及乳酸清除時間等圍術(shù)期指標(biāo)方面均較對照組患者明顯更優(yōu)，兩組對比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 ?兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比照

觀察組患者術(shù)后出血、敗血癥、肺部感染、膽道感染以及肝膈下膿腫等并發(fā)癥率均較對照組明顯更低，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

肝臟是人體中的重要實質(zhì)性臟器，同時也是比較容易受損的機體臟器之一，如若發(fā)生肝臟破裂出血，一方面將引發(fā)人體肝臟局部損傷，同時還將對患者生理機能產(chǎn)生嚴重損害，進而使得患者機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，臨床癥狀集中表現(xiàn)為致死三聯(lián)征，即凝血功能障礙、代謝性酸中毒和低體溫，以上三者相互聯(lián)系、相互影響，并形成嚴重的惡性循環(huán)，如若不能及時有效的治療，將導(dǎo)致患者機體產(chǎn)生不可逆的惡化病變[3]。有報道指出[4]，如若人體血液pH值小于7.25時，那么機體會處于無氧酵解狀態(tài)并產(chǎn)生大量的乳酸物質(zhì)，進而引發(fā)乳酸酸中毒，這與患者的病死率較高有密切關(guān)系。而乳酸的順利清除需要花費較長時間，因此損傷性肝臟破裂患者的臨床病死率相對較高。而同時此類患者的低體溫又能夠誘發(fā)患者出現(xiàn)致死性的心律失常，并且發(fā)生氧解離曲線左移和血管阻力上，以上因素均能夠?qū)е禄颊甙l(fā)生死亡。并且上述因素還將促進凝血因子不斷減少，同時對血小板聚集與趨化產(chǎn)生阻礙性作用，最終引起凝血功能障礙，而引發(fā)患者死亡[5]。而通過臨床采取損傷控制性手術(shù)方案，主要是基于損傷控制性理論的基礎(chǔ)之上采取的治療方案，該理論最先由Rotondo等人提出，近年來逐漸發(fā)展成為臨床中創(chuàng)傷外科搶救中的主要指導(dǎo)性原則[6]。該理論的重點關(guān)注內(nèi)容是患者發(fā)生急性損傷之后立即進行止血并控制感染，同時維持患者內(nèi)環(huán)境的有效穩(wěn)定，進而防止發(fā)生機體的生理機能紊亂或損傷現(xiàn)象，為患者進一步接受確定性手術(shù)治療提供了堅實的基礎(chǔ)及良好條件。有報道指出，對于重度肝臟破裂且并發(fā)失血性休克患者，或者發(fā)生凝血功能障礙低體溫和代謝性酸中毒等情況的病人均可以采取損傷控制性手術(shù)治療方案[7]。

該次研究結(jié)果也提示觀察組患者通過采取損傷控制性手術(shù)治療，該組患者的手術(shù)搶救成功率較對照組患者顯著更高，這提示對于損傷性肝臟破裂患者通過采取損傷控制性手術(shù)能夠進一步提升搶救成功率，并且該次研究結(jié)果提示觀察組患者在手術(shù)用時、體溫恢復(fù)時間、術(shù)中出血情況、乳酸清除時間和PT恢復(fù)時間等圍手術(shù)期指標(biāo)方面均較對照組患者明顯更優(yōu)，這提示通過采取損傷控制性手術(shù)治療方案對于損傷性肝臟破裂患者具有較高的應(yīng)用安全性和可行性，有助于促進患者術(shù)后盡快康復(fù)[8]。并且隨著臨床中損傷控制性手術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴大，也使得患者術(shù)后再出血和膽道感染等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險明顯降低，熊強等[9]研究顯示，23例嚴重創(chuàng)傷性肝破裂患者手術(shù)治療，治愈率73.9%，死亡率26.1%，這同該次研究結(jié)果相一致，因而能夠推斷損傷控制性手術(shù)與常規(guī)的一期手術(shù)相比，能夠更有效地促進患者生理機能恢復(fù)，有利于改善患者預(yù)后情況。損傷控制性手術(shù)在創(chuàng)傷性肝臟破裂患者治療中具有較高優(yōu)越性。

綜上所述，在創(chuàng)傷性肝臟破裂患者治療中采取損傷控制性手術(shù)治療能夠進一步提升患者搶救成功率，有助于促進患者術(shù)后恢復(fù)，同時能夠降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，損傷控制性手術(shù)治療方案值得在創(chuàng)傷性肝臟破裂患者治療中應(yīng)用并推廣。

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（收稿日期：2019-01-18）