泰安市婦幼保健院麻醉科，山東 泰安 271000

卡前列素氨丁三醇具有強(qiáng)效而持久的子宮平滑肌收縮作用[1]，可預(yù)防和減少剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力引起的出血，對(duì)高危孕產(chǎn)婦預(yù)防性使用比已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后大出血再使用更有價(jià)值[2]，但該藥常引起產(chǎn)婦胃腸道和心血管不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胸悶和高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)等。我院自放開二胎政策以來，足月妊娠合并妊娠期糖尿病、巨大兒、前置胎盤、雙胎等高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中使用卡前列素氨丁三醇的比率上升，2017年剖宮產(chǎn)術(shù)中使用占比約17%。對(duì)于卡前列素氨丁三醇的不良反應(yīng)，非藥物干預(yù)防治未見報(bào)道。經(jīng)皮穴位電刺激具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、止吐等作用，本研究擬評(píng)價(jià)經(jīng)皮穴位電刺激在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇引起相關(guān)不良反應(yīng)的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦簽署知情同意書。選擇2017年1月—12月泰安市婦幼保健院擬于腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦98例，足月妊娠，經(jīng)產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡20～44歲，體重55～100 kg，術(shù)前無惡心、嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)，入選產(chǎn)婦均于術(shù)中使用卡前列素氨丁三醇。排除標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠合并胎盤植入、子宮肌瘤、精神疾病、聯(lián)合使用卡前列素氨丁三醇和卡貝縮宮素的產(chǎn)婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(n=49)：觀察組和對(duì)照組。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h，禁水4 h以上。入室后開放靜脈，輸注復(fù)方林格氏液，常規(guī)心電、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。左側(cè)臥位，選擇L3-4椎間隙，硬膜外穿刺成功后，于硬膜外穿刺針內(nèi)插入腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜，退出針芯，見腦脊液自腰穿針內(nèi)外流，隨即緩慢注入0.5%布比卡因1.5 mL，退出腰穿針，頭向留置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，恢復(fù)仰臥位。根據(jù)麻醉效果硬膜外追加3%氯普魯卡因，控制阻滯平面T6-4。觀察組于麻醉操作結(jié)束改平臥，即刻行雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交經(jīng)皮穴位電刺激(華佗牌SDZ-Ⅱ型電子診療儀，刺激強(qiáng)度1～5檔)直到手術(shù)結(jié)束，連續(xù)波，刺激強(qiáng)度以產(chǎn)婦可以感覺到電流刺激并且良好耐受為原則，合谷、內(nèi)關(guān)多為2～3檔，足三里、三陰交多為4～5檔；對(duì)照組未給予電刺激干預(yù)。胎兒取出后，靜脈輸注20 u催產(chǎn)素, 同時(shí)子宮肌層注射卡前列素氨丁三醇(安列克)250 μg (安列克，常州四藥制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：201609241，201612301，201701121)。術(shù)中常規(guī)吸氧，出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)、心理安慰，術(shù)中根據(jù)血壓、心率變化調(diào)整輸液速度，輸注復(fù)方林格氏液，血壓下降超過基礎(chǔ)值30%或收縮壓低于90 mmHg使用去氧腎上腺素50～100 μg或麻黃堿5～10 mg，心率低于50次/min給予阿托品0.5 mg，血壓、心率升高超過基礎(chǔ)值30%加強(qiáng)觀察，未給予特殊處理。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦的血壓和心率變化、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量，記錄卡前列素氨丁三醇給藥后相關(guān)不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、胸悶發(fā)生情況，記錄術(shù)畢的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒)[3]，術(shù)后24、48 h隨訪，記錄腰硬聯(lián)合麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況和術(shù)中情況

兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)，胎兒取出后血壓、心率變化，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 產(chǎn)婦一般情況和術(shù)中情況各指標(biāo)的比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

與對(duì)照組比較,觀察組惡心、嘔吐、胸悶的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，見表2。

2.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分

觀察組術(shù)畢的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為(3.5±0.5)分，明顯高于對(duì)照組的(2.0±0.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.007，P<0.001)。

表2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

卡前列素氨丁三醇是人工合成的前列腺素F2α的衍生物，在臨床上用于產(chǎn)后出血的防治，尤其是在有產(chǎn)后大出血高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦中的使用越來越受到重視?？ㄇ傲兴匕倍∪荚谧饔糜谧訉m平滑肌群引起子宮強(qiáng)烈收縮的同時(shí)，可作用于血管、支氣管、胃腸道平滑肌，從而帶來一系列不良反應(yīng)，使產(chǎn)婦感到不適。據(jù)報(bào)道使用卡前列素氨丁三醇后惡心發(fā)生率高達(dá)60%[4]。氣管、支氣管平滑肌收縮可引起產(chǎn)婦胸悶甚至誘發(fā)氣道高反應(yīng)、支氣管痙攣等嚴(yán)重不良反應(yīng)，血管平滑肌收縮可引起產(chǎn)婦血壓上升、面頰潮紅及頭痛等不適。這些不良反應(yīng)給產(chǎn)科舒適化麻醉管理帶來挑戰(zhàn)。

近年來，隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)的重視以及精準(zhǔn)醫(yī)療的需要，中醫(yī)理論和技術(shù)在臨床上得到了再認(rèn)識(shí)和拓展。穴位刺激應(yīng)用于臨床麻醉，在減輕圍術(shù)期疼痛、減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力、改善患者舒適度、降低術(shù)后并發(fā)癥等方面均取得明顯效果[5]。大量文獻(xiàn)證實(shí)針刺具有術(shù)前鎮(zhèn)靜、減少術(shù)中阿片類藥物用量、緩解術(shù)后疼痛、減少惡心嘔吐、穩(wěn)定循環(huán)、臟器保護(hù)，改善手術(shù)預(yù)后等作用[6]?？紤]術(shù)中受手術(shù)敷料的限制，本研究采取經(jīng)皮穴位電刺激，選穴上，選取雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。中醫(yī)理論認(rèn)為，惡心嘔吐病理機(jī)制為胃失和降，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，溝通三焦，功擅理氣降逆，又為八脈交會(huì)穴[7]。大量實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證實(shí)，針刺內(nèi)關(guān)可以調(diào)整內(nèi)分泌，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，解除胃痙攣。另據(jù)報(bào)道，對(duì)內(nèi)關(guān)穴位按壓、穴位針刺、經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)均可有效降低惡心嘔吐的發(fā)生[8]，穴位按壓和經(jīng)皮穴位電刺激可能比穴位針刺效果更好，并且可重復(fù)、無創(chuàng)，患者更易接受。Stoicea等[9]研究表明針刺或電針刺激內(nèi)關(guān)穴能有效防治惡心嘔吐，并能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，主要是通過阿片肽的釋放和5-HT、去甲腎上腺素、速激肽類和內(nèi)源性內(nèi)啡肽系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，是強(qiáng)壯身心的大穴，可調(diào)節(jié)免疫力，增強(qiáng)抗病能力，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，針刺足三里可使胃液總酸度和游離酸度趨于正常，胃弛緩時(shí)針刺該穴使之收縮加強(qiáng)，胃緊張時(shí)使之變?yōu)槌诰?，并可解除幽門痙攣，臨床上用來治療胃痛、腹脹及惡心嘔吐。合谷屬手陽明大腸經(jīng)，大腸經(jīng)氣血匯聚于此，具有宣泄氣中之熱、升清降濁、疏風(fēng)散表、宣統(tǒng)氣血、鎮(zhèn)靜止痛之功效。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，因足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交匯于此而得名，有健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)益、鎮(zhèn)靜安神功效，在婦產(chǎn)科手術(shù)中常作為配穴使用。

本研究表明，對(duì)照組產(chǎn)婦應(yīng)用卡前列素氨丁三醇后惡心、嘔吐、胸悶的發(fā)生率分別為81.6%、34.7%、63.3%，觀察組惡心、嘔吐、胸悶的發(fā)生率分別為28.6%、0.02%、16.3%，觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交可有效降低卡前列素氨丁三醇引起的惡心、嘔吐、胸悶的發(fā)生；觀察組產(chǎn)婦在手術(shù)結(jié)束時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，表明經(jīng)皮穴位電刺激還有良好的鎮(zhèn)靜效果。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中采用經(jīng)皮穴位電刺激可有效降低卡前列素氨丁三醇引起的惡心、嘔吐、胸悶的發(fā)生，并且有良好的鎮(zhèn)靜作用。