王睿清 倪 偉

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

1 醫(yī)理探微

“龍火”、“雷火”屬于中醫(yī)特色理論，知其然者在臨床中大有妙用。言明“龍火”前得先闡明“相火”，“相火”是相對(duì)“君火”而言的。因心為君主之官，故心陽(yáng)即是“君火”，除“君火”以外皆是“相火”。金元四大家之一的朱丹溪有專(zhuān)篇《相火論》以描述“相火”之生理、病理?！陡裰掠嗾?相火論》：“具于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎屬水也……肝腎之陰，悉具相火”。由此觀之，朱丹溪指出肝腎二臟專(zhuān)司相火。故狹義的相火是指肝腎火，后世醫(yī)家借用周易八卦闡發(fā)，將兩者統(tǒng)稱(chēng)為“龍雷之火”或“雷龍之火”。如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分杏猩羁陶J(rèn)識(shí)，主要引坎卦為解：“坎為水，屬陰，血也，而真陽(yáng)寓焉……真陽(yáng)二字，一名相火，一名命門(mén)火，一名龍雷火，一名無(wú)根火，一名陰火，一名虛火?！比粼偌?xì)分，則肝火為雷火，因肝于后天八卦配震卦，震為雷；腎火為龍火，因腎為水臟，龍為水中之物，所謂龍潛淵中。龍性暴烈，易動(dòng)難馴；震為雷，雷霆萬(wàn)鈞。因此，相火妄動(dòng)常指這兩者[1]。從醫(yī)理來(lái)看，肝腎同源，腎水既虧，肝失滋榮，雷火勢(shì)必隨腎中龍火上燔，而成燎原之勢(shì)。筆者曾以引火湯合風(fēng)引湯治療龍雷火盛1例，取得良效，茲報(bào)告如下。

2 病案實(shí)錄

王某，男，72歲。初診日期：2019年2月26日。

患者有高血壓病史10年余，血壓最高150/95 mmHg，平素口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片1粒qd，有2型糖尿病病史，口服泰白1gbid＋達(dá)美康60 mgqd＋拜糖平50mgtid，血壓、血糖控制尚可。有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史。

患者于2019年2月20日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰量多色黃，翌日出現(xiàn)胸中煩熱不可名狀，徹夜難眠，體溫37.4℃，即至上海市第六人民醫(yī)院急診，胸部CT示：1右肺中葉、兩肺下葉炎癥；2左肺上葉舌段輕度支氣管擴(kuò)張；3左肺尖陳舊性病變。血常規(guī)示：WBC4.4?10^9/L，N%58.5%，CRP16.39 mg/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。予莫西沙星聯(lián)合頭孢西丁鈉抗感染、蘭蘇、喘定化痰平喘治療后體溫平，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，但胸中煩熱之狀依然如故，遂來(lái)我科住院診治?？滔掳Y見(jiàn)：體溫平，時(shí)有咳嗽咳痰，痰白量少，口干明顯，口不苦，胸中煩熱，急躁易怒，胃納欠佳，大便略溏，小便調(diào)。舌紅少津，苔少(前中部)微黃(舌根部)，左右脈皆弦而有力。辨為腎水虧耗，龍火亢盛。當(dāng)大滋腎水，引火歸元。投以引火湯加減：熟地60克、巴戟天15克、茯苓12克、麥冬15克、五味子6克、生龍骨15克、生牡蠣15克。7劑。

二診：服藥后諸癥未減，舌脈同前，且服藥第6日晨起鼻衄約10 ml鮮血。冥想苦思，該患者急躁易怒，且脈弦有力，當(dāng)屬肝中相火妄動(dòng)，雷火不藏，木火刑金，損傷肺絡(luò)。遂辨證為腎水大虧，水不涵木，龍雷火盛，治以滋水涵木，降龍雷之火。投以引火湯合風(fēng)引湯加減：熟地60克、巴戟天15克、茯苓12克、麥冬15克、五味子6克、制大黃18克、干姜3克、肉桂3克、生龍骨30克、生牡蠣30克、生甘草9克、寒水石30克、滑石30克、赤石脂15克、紫石英15克、生石膏60克。7劑。未曾料，服藥1日后患者頓感胸中豁然，煩熱消退大半，當(dāng)夜淺睡眠約5小時(shí)，余癥悉減。患者擇日出院，囑其出院后門(mén)診隨訪。

3 臨證體悟

細(xì)考相火一詞，首出《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)?天元紀(jì)大論》曰：“少陽(yáng)之上，相火主之”，故相火應(yīng)配屬少陽(yáng)。《素問(wèn)?天元紀(jì)大論》曰：“相火以位”。《易傳?系辭下》：“天地之大德曰生，圣人之大寶曰位”，位即政權(quán)。是以相火如古時(shí)宰相一般行使處理各種事務(wù)——即陽(yáng)氣的溫煦、氣化、推動(dòng)、防御等功能。

《難經(jīng)·六十六難》曰“三焦者，元?dú)庵畡e使也”，即三焦通行人體元?dú)狻！吨胁亟?jīng)?論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》云：“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也……”，是以三焦無(wú)所不至，氣屬陽(yáng)，氣有余便是火，故相火通過(guò)三焦遍及周身發(fā)揮陽(yáng)氣的功用是較為合理的解釋。田合祿先生于《內(nèi)傷火病學(xué)》指出“相火以位”是說(shuō)三焦相火主宰著人的生命，是機(jī)體的大寶[2]。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“相火之下，水氣承之”，腎為水臟，水氣即腎之陰液，“承”有制約、涵養(yǎng)之意，即相火由腎陰滋養(yǎng)、制約。若腎陰虧耗，則相火無(wú)以為制而亢盛，故滋補(bǔ)腎水乃針對(duì)相火亢盛之治法。如元代朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制大補(bǔ)陰丸、虎潛丸滋腎水瀉相火，兩方除用熟地、牛膝等滋陰補(bǔ)腎之藥，還用虎脛骨、豬脊髓、蜂蜜血肉有情之品填精生髓，保陰生津。而清代鄭欽安在前人基礎(chǔ)上另辟蹊徑，認(rèn)為龍火雖常因腎陰虧虛，陰不涵陽(yáng)而亢于上，但龍屬陽(yáng)，同氣相求，龍應(yīng)涵于陽(yáng)，治療當(dāng)以桂枝、附子、干姜等熱藥溫陽(yáng)引火歸元[3]。

回顧該病例，患者入院時(shí)胸中煩熱不已，咳嗽咯痰量少，乃相火亢盛，擾亂上焦胸膈所致，而徹夜難眠，口干，舌紅少苔當(dāng)屬腎陰不足，水虧于下，水虧則火失其制，古人形象地喻為水淺不養(yǎng)龍，于是離位上奔。故大劑滋水，導(dǎo)龍歸海，亦即王冰“壯水之主以制陽(yáng)光”之旨。方選引火湯加減。該方出自清代陳士鐸《辨證錄》，原方本治陰癥乳娥、喉痹。方中重用熟地為君，大補(bǔ)腎水，麥冬、五味為佐，兼滋其肺金，金水相生。巴戟天甘溫，不似桂、附過(guò)于辛散剛燥，卻可引火歸元，茯苓利水滲濕，兼有安神之功。加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神，使離位之龍火歸于本位。然服藥七天后，上述癥狀絲毫未減，甚則出現(xiàn)鼻衄。是方不對(duì)證?亦或辨證有所遺漏?結(jié)合患者平素急躁易怒，且脈弦有力，乃為肝中相火妄動(dòng)，雷火不藏。引火湯僅能制約龍火，奈雷火何?現(xiàn)龍雷火盛，已成燎原之勢(shì)，僅滋腎水徒勞無(wú)功，故當(dāng)大滋腎水的同時(shí)投以金石重鎮(zhèn)之品，以降服龍雷之火?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“火淫于內(nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之?！鼻胺缴腥毕毯辔吨幰越?zé)?。故再次疏方，選“引火湯”合“風(fēng)引湯”加減。風(fēng)引湯出自張仲景《金匱要略》，《金匱要略·卷上·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云：“風(fēng)引湯，除熱癱癇?！薄秱浼鼻Ы鹨健酚州d：“大人風(fēng)引，少小驚癇瘛疭，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不能治者，此湯主之?！卑c、癇、瘛疭病位皆屬心、肝，為上焦，由此可知該方可以除上熱。此外，肝為“震”木，通于風(fēng)氣，故“風(fēng)引湯”可引雷火下行。方中重用石膏、寒水石與滑石，甘寒、咸寒并用清熱瀉火，以酒制苦寒之大黃瀉無(wú)形之熱，直折其勢(shì)；龍骨、牡蠣、赤石脂與紫石英均質(zhì)重沉降，與前之三石合用，共成重鎮(zhèn)息風(fēng)之功；其中，龍骨、牡蠣與紫石英兼能鎮(zhèn)心安神，兼制擾心之相火；赤石脂兼可固澀，以防大黃和重鎮(zhèn)石藥走泄過(guò)甚。反佐小劑量肉桂、干姜溫里散寒，防寒藥過(guò)重?fù)p傷中陽(yáng)，且能引火歸元。甘草調(diào)和諸藥，《內(nèi)經(jīng)·臟氣法時(shí)論》：“肝苦急，急食甘以緩之”，故甘草尚可緩和亢盛之相火。二方合用共降龍雷之火，使其復(fù)歸本位，故能取效如桴鼓矣!