葉莉芬，范 勇，舒 強，林 茹

1 資料與方法

1.1 臨床資料和數據采集 選擇2010年至2012年期間在本院實施CPB心內直視手術的單純室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）或房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）的患兒 54 例，體重 15～28 kg之間，無其它伴隨疾病，隨機分為對照組（CON組，29例）和CS組（26例）；2015年選擇體重10～18 kg的單純VSD或ASD患兒實施CS+優(yōu)化CPB管路（optimal circuit，OC）作為 CS+OC 組（24 例），研究期間麻醉管理、ICU管理和外科手術方法無變化。

收集三組患兒的術前資料：年齡、體重、性別占比、術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）值、肌酐（creatinine，Cr）值和診斷；術中CPB時間、主動脈阻斷時間、最低紅細胞比容（hematocrit，HCT）、轉流中最低溫度、停機時HCT；術后圍術期輸血量、乳酸（lactic acid，Lac）、Cr值、術后第一天、第三天、第五天的 Hb值、術后第一天的白細胞（white blood cell，WBC）和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）值、術后呼吸道相關的主要臨床事件、呼吸機使用時間、ICU時間、住院時間及24 h胸腔引流量。三組患兒一般資料見表1。

表1 三組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方法 采用靜吸復合麻醉，靜脈注射咪唑安定 0.125～0.25 mg／kg、氯氨酮 2～4 mg／kg、芬太尼5～7 μg／kg進行麻醉誘導。 麻醉維持采用吸入1.5%異氟烷和靜脈注射萬可松0.1 mg／kg肌松。所有患者均采用氣管插管接呼吸機通氣，動脈有創(chuàng)血壓、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測。頸內靜脈和股靜脈置入雙腔管備用，鼻溫、肛溫探頭置入測溫。

1.3 CPB方法 CON組和 CS組采用 medtronic 3100氧合器（metronic，美國）和嬰兒型管道（菲拉爾，中國），CS組+OC組采用medtronic pixie氧合器（metronic，美國）和縮短的嬰兒型管道（菲拉爾，中國）。 預充液加入碳酸氫鈉 5 ml／kg、甘露醇 2.5 ml／kg、肝素10～15 mg，人血白蛋白10 g。 CON組預計稀釋后HCT低于0.25，適量預充1～2 U紅細胞。CS組和CS+OC組無血預充。全身肝素化后活化凝血時間（activated cloting time，ACT）450 s （ACT-plus?，Medtronic Inc， Minneapolis， MN， USA）以上允許體外轉機。 灌注流量100～200 ml／（kg·min），保持混合靜脈血氧飽和度在65%以上，平均動脈壓維持在30～50 mm Hg。改良超濾技術應用于全部患者。魚精蛋白按1.5∶1中和肝素。

1.4 CS方法 所有患兒自切皮開始至手術結束回收所有血液。術畢待患兒血流動力學及血氧飽和度穩(wěn)定后拔出動靜脈插管，將管路中所有殘余機血全部回收至血液回收機（Compact A；DidecoElecta，Sorin Group Italia， Mirandola， Italy），洗滌液為0.9%生理鹽水，洗滌量 800 ml／杯，離心轉速 5 600 r／min，洗滌后紅細胞注入無菌輸液袋，注明血型、姓名、住院號、處理時間、容量，核對后交給巡回護士，囑6 h內輸完。

1.5 優(yōu)化管路方法 采用新型小預充量膜肺（Pixie，Medtronic公司，美國），人工心肺機主泵盡量靠近患者，縮短后的4／16 CPB管道長約3.15 m。

1.6 輸血策略 CPB中以混合靜脈血氧飽和度＞65%為目標，HCT 0.21為輸血指征；術后視胸引量和氧合情況，HCT 0.30為輸血指征。

1.7 腎功能損傷和呼吸道相關的主要臨床事件定義 按急性腎損傷的診斷標準和分級標準定義急性腎損傷。2001年由急性透析質量倡議組（the Acute Dialysis Quality Initiative Group）提出，按Cr的術后／術前比值增高或腎小球濾過率下降或尿量的減少程度將腎功能分為風險級（risk）、損傷級（injury）、衰竭級（failure）、功能喪失級（loss）和終末期（end stage）五個級別作為標準（RIFLE標準）。

2)分景點的內部AR導航。利用AR精細化的導航特點，開展景點內部的虛擬化導游導航服務，設計合適的卡通或人物形象帶領游客“逛”景點，大大提高游玩的樂趣性。

為了不錯過細小的腎功能變化，筆者從R級開始定義腎功能損傷，即把術后／術前Cr比≥1.5以上定義為腎功能損傷。

呼吸道相關的主要臨床事件包括術后肺不張、肺部滲出性改變、氣胸、單側／雙側胸腔積液、二次插管；ICU期間呼吸道病毒或細菌感染。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計分析比較CS組和CON組數據及CS組和CS+CON組數據。資料經正態(tài)分布檢驗為偏態(tài)分布，用中位數和四分位數間距表示，采用U檢驗，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

CPB術中資料及術后臨床結果見表2。

表2 三組患兒CPB資料及術后臨床結果比較

2.1 CS+OC組年齡、體重顯著低于CS組，CS組和CON組比較無差異；性別占比、術前Hb水平比較無顯著差異。

2.2 CS+OC組CPB預充量顯著低于CS組；CPB時間、主動脈阻斷時間、轉流中最低體溫、最低HCT、停機HCT比較無顯著性差異。

2.3 CS組和CS+OC組圍術期未輸紅細胞（red blood cell，RBC）；CON 組患者圍術期輸 RBC 1.5（1.0～2.0）U。CS組術后第三天Hb顯著低于CON組，CS+OC組與CS組比較無差異；術后第一天和第五天Hb、術后最低pH值、BE值、最高Lac值、術后第一天WBC計數和CRP、24 h胸腔引流量、術后呼吸道相關臨床事件發(fā)生率、ICU停留時間、住院時間比較無差異；三組均未發(fā)現腎損傷病例；CS+OC組呼吸機時間顯著低于CS組，CS組和對照組比較無差異。

2.4 CS 組和 CS+OC 組血回輸量 120～127 ml，HCT未檢測。

3 討 論

CS機洗滌回輸自體血已在成人心臟、血管、骨科、創(chuàng)傷外科等普遍應用，但是在兒童心臟外科還未常規(guī)使用，Meena Nathan等研究證實在小兒心臟外科術中應用CS機洗滌回輸手術野出血和CPB管路殘余機血能有效減少圍術期異體輸血量［5］，筆者對309例患兒開展隨機對照研究，發(fā)現CPB管路殘余機血經CS機洗滌后回輸可以有效提高術后HCT水平，減少圍術期輸血量，降低術后腎功能損傷的發(fā)生率，不增加術后胸引量［6］。本研究結果提示應用此項血液保護措施可以使體重20 kg左右簡單先天性心臟病患兒做到圍術期不輸異體血，CS組術后三天Hb［106.0（97.0，112.0）g／L］較對照組低，但五天后便無差異，對早期臨床結果沒有影響，減少了異體輸血的潛在風險。

筆者前期也對該技術在凝血功能方面的影響開展了研究，證實CPB過程在一定程度上干擾了小兒先天性心臟病術后的凝血功能，主要原因是消耗了纖維蛋白原。回輸殘余機血并未對凝血功能造成更大的負面影響，是一種安全有效的血液保護策略［7］。

兒童血容量少是影響圍術期節(jié)血策略實施的重要因素，新型小預充量的膜肺使用和縮短CPB管路可減少預充量，本研究提示在應用CS的基礎上優(yōu)化CPB管路，使年齡更小、體重更低的患兒（10 kg以上）實現了無血手術，且對術后早期臨床結果沒有負面影響。CS+OC組停機時的HCT水平略低于CS組，但沒有達到輸血指征，CS后就消除了差異。CS+OC組術后呼吸機時間較CS組短，可能與縮短CPB管路減少了血液和異物的接觸面積，減輕CPB過程中全身炎癥反應［8］有關，也可能與呼吸管理理念改進有關。

適當的血液稀釋有利于減少異體紅細胞輸注和降低血液黏滯度，改善微循環(huán)灌注，但血液稀釋過度會導致機體氧供不足，增加先天性心臟病術后患兒神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。RBC輸注的指征一直是血液管理的核心問題，至今沒有定論。RBC能增加血液的攜氧能力，改善組織氧供，不同群體的患者心功能狀態(tài)不一樣，對Hb水平的要求有所不同，目前比較一致的兒童輸血指征是雙心室擇期根治手術患者70 g／L，單心室姑息手術患者90 g／L［10-12］，但新生兒、疾病危重狀態(tài)及大出血患者須區(qū)別對待。本研究提示對于單純的VSD和ASD患兒，轉流中HCT在0.25以上，脫離CPB后通過CS使HCT達到 0.28左右對術后早期臨床結果沒有影響，但本研究為單中心研究且樣本量不夠大，觀察時間短，還有待于進一步研究。

術前HCT低于0.34是先天性心臟病患兒圍術期RBC輸注的獨立危險因素［13］，筆者調查了250例非紫紺先天性心臟病患兒的術前貧血狀況，發(fā)現1歲以下輕度貧血的發(fā)生率達88%，可見術前糾正貧血，增加RBC和Hb儲備是重要的血液保護措施，但貧血糾正需要大約一周時間，外科醫(yī)生和患者家屬還不太接受，血液保護理念還需要進一步強化。

國內阜外醫(yī)院劉晉萍等通過優(yōu)化CPB管路，減少預充量，結合自體血回輸，使部分8 kg以下的心臟手術患兒實現了無血手術［14］，值得學習借鑒。血液保護須以患者安全為首要考慮，根據病情和各中心圍術期管理的實際情況選擇適合的節(jié)血策略。

4 結 論

完善的圍術期血液保護策略需要多學科各環(huán)節(jié)協(xié)作完成，只要采取其中一兩項措施便可有效減少異體輸血。兒童CPB術后殘余機血和術中自體血洗滌回輸使體重20 kg左右簡單先天性心臟病患兒做到圍術期不輸異體血，CS聯(lián)合管路優(yōu)化可以使10 kg以上單純VSD或ASD患兒實現無血手術，可減少異體輸血的潛在風險，對術后早期臨床結果沒有負面影響。