黃堅鵠，王 偉，于新迪，張海波，徐卓明，蔡及明

先天性心臟病仍是發(fā)生率最高的先天畸形，其中室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一，雖有部分病例可以自行愈合，但大多數(shù)患兒依然需要手術(shù)治療。盡管隨著手術(shù)技術(shù)的進步，目前VSD患兒的手術(shù)預(yù)后已有了顯著改善，然而，對于手術(shù)時機的選擇仍舊沒有統(tǒng)一的定論。合理選擇手術(shù)時機對于改善患兒預(yù)后、提高醫(yī)療質(zhì)量和效益十分有幫助。因此，本研究對上海兒童醫(yī)學(xué)中心近年來VSD的診療情況進行分析，為合理手術(shù)時機的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料及分組 本研究選取了2014年7月至2017年12月期間就診于兒童醫(yī)學(xué)中心胸外科，以VSD作為主要診斷患兒共2 551例，其中男性1 405例，女性1 146例。將患兒手術(shù)年齡作為節(jié)點，將患兒分為5個組，＜3個月（1組）、≥3～＜6月（2組）、≥6～＜12月（3組）、≥1～＜3歲（4組）、≥3歲（5組）。

1.2 納入與排除標(biāo)準 ①納入標(biāo)準：所有患兒均主要診斷為VSD，伴或不伴有房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉。②排除標(biāo)準：曾于外院接受手術(shù)治療，合并除房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉以外的其他先天性畸形，術(shù)前需要呼吸機或強心藥物支持，存在嚴重感染，有明顯肝腎功能損傷。

1.3 數(shù)據(jù)采集 記錄各年齡組患兒術(shù)中轉(zhuǎn)流時間、阻斷時間、術(shù)后監(jiān)護室時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院天數(shù)、以及住院費用信息。醫(yī)療費用以最高組為100%，其余組用相應(yīng)百分比表示。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)分析采用基于SPSS 22.0 software （IBM SPSS Inc.，Chicago， IL，USA）分析數(shù)據(jù)。對患者基本信息進行描述性分析，組間對比采用Bonferoni法，并采用方差分析進行比較，為體現(xiàn)數(shù)據(jù)集95%的置信區(qū)間，計量資料以均數(shù)±兩個標(biāo)準差（±2SD）表示，計數(shù)資料以及發(fā)生率等則采用Pearson X2檢驗進行統(tǒng)計檢驗，所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例一般資料 本研究共納入病例2 551例，按排除標(biāo)準排除病例288例，最終納入研究2 263例。其中平均身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等見表1。

表1 各組患兒基本信息

2.2 手術(shù)指標(biāo) 隨著患兒年齡增長、術(shù)中轉(zhuǎn)流時間、阻斷時間、ICU監(jiān)護時間、住院天數(shù)以及總治療費用呈遞減趨勢。對五組患兒進行組間對比統(tǒng)計學(xué)分析顯示，6個月以上的各組患兒，其術(shù)中轉(zhuǎn)流時間、阻斷時間以及總治療費用要短于6個月以內(nèi)的各組患兒，而相較于1歲以內(nèi)的各組患兒，1歲以上的患兒在ICU監(jiān)護時間、住院天數(shù)更短，相應(yīng)的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對本組病例在感染、術(shù)后肺高壓危象、肝腎功能、循環(huán)以及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥等進行統(tǒng)計，分析結(jié)果顯示，感染、術(shù)后肺高壓的發(fā)生率在各年齡組患兒間存在差異。其中，以1組的患兒感染發(fā)生率最高，達53.71%，隨年齡升高，感染發(fā)生率逐漸降低，各年齡組間存在顯著差異（P＜0.001）。在術(shù)后腦出血和肺高壓危象發(fā)生率上，雖然統(tǒng)計結(jié)果顯示在組間有或接近有統(tǒng)計學(xué)差異，但由于發(fā)生率較低，為散發(fā)病例，所以臨床意義不大。不過需要注意的是，3歲以上患兒的肺高壓危象發(fā)生率接近2%，而3歲以下患兒肺高壓發(fā)生率都在1%以下，可能提示年齡大的患兒容易發(fā)生肺高壓危象。見表3。

表2 圍術(shù)期臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)及效益相關(guān)指標(biāo)（±2SD）

表2 圍術(shù)期臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)及效益相關(guān)指標(biāo)（±2SD）

注：各P值為與前一組比；?總費用按1組為100%，以此換算各組的百分比。

項目 1組（n＝175） 2組（n＝519） P值 3組（n＝557） P值 4組（n＝641） P值 5組（n＝371） P值轉(zhuǎn)流時間（min） 53.09±32.06 51.75±36.64 1.000 46.68±28.96 ＜0.001 45.58±33.55 1.000 44.39±30.00 1.000阻斷時間（min） 30.85±21.74 30.22±24.28 1.000 27.32±20.72 ＜0.001 25.88±23.51 0.266 24.51±19.98 0.609術(shù)后 ICU 時間（h） 86.32±79.86 63.79±91.70 ＜0.001 40.27±76.10 ＜0.001 28.93±60.06 ＜0.001 25.13±39.46 1.000術(shù)后住院時間（d） 9.70±5.87 8.34±6.57 ＜0.001 7.52±5.16 ＜0.001 6.57±3.54 ＜0.001 6.27±2.76 0.576總費用?（%） 100±40.56 91.67±56.43 0.001 88.15±56.27 0.048 87.11±63.24 0.540 85.65±61.91 0.442

3 討 論

VSD是最常見的先天性心臟病之一，在新生兒中發(fā)病率約為1.45%［1］。相當(dāng)部分的患兒需要手術(shù)治療。目前，對于VSD的患兒何時進行手術(shù)干預(yù)仍舊缺乏統(tǒng)一認識。而合理手術(shù)時機的選擇，對于患兒術(shù)后的快速恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥以及整體醫(yī)療效率的提高十分有幫助。因此，VSD患兒合理手術(shù)年齡的選擇顯得尤為重要。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計［n（%）］

本研究將VSD患兒按照年齡進行分組，對比各組患兒的相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，1歲以上的各組患兒的術(shù)后呼吸機使用時間、術(shù)后ICU監(jiān)護時間以及術(shù)后住院天數(shù)均短于1歲以內(nèi)的各組患兒，尤其是術(shù)后ICU監(jiān)護時間隨著手術(shù)年齡的增長明顯縮短。表明1歲以后進行手術(shù)，患兒術(shù)后恢復(fù)更快。各年齡組患兒在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上也存在差異，VSD患兒在1歲以后接受手術(shù)，術(shù)后感染的整體發(fā)生率要低于1歲以內(nèi)的手術(shù)患兒。盡管術(shù)后肺動脈高壓危象只是少數(shù)散發(fā)案例，但是3歲以上患兒術(shù)后肺高壓危象的發(fā)生率顯著高于3歲以下的各組患兒。本研究中，各組患兒術(shù)后腦出血的發(fā)生率低，為散發(fā)案例，缺乏臨床意義。

考慮到目前多數(shù)研究證實，先天性心臟病患兒術(shù)后并發(fā)癥與體外循環(huán)時間有關(guān)［2］，本研究同樣發(fā)現(xiàn)各組患兒術(shù)中轉(zhuǎn)流時間、阻斷時間之間存在具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異，相較于6個月以上的各組患兒，6個月以下的患兒術(shù)中轉(zhuǎn)流時間、阻斷時間更長。因此，筆者推測，術(shù)中轉(zhuǎn)流時間以及阻斷時間的縮短有助于患兒術(shù)后快速恢復(fù)以及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥作為體外循環(huán)術(shù)后常見且較嚴重的并發(fā)癥之一，一直受到廣泛關(guān)注。因本文是回顧性研究，未能對神經(jīng)系統(tǒng)進行全面評估，但現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病手術(shù)體外循環(huán)期間可以觀察到神經(jīng)損傷相關(guān)指標(biāo)的升高［3-4］，術(shù)中缺血缺氧損傷、栓塞均可引起大腦損傷，而體外循環(huán)時間的縮短有利于減少患兒手術(shù)相關(guān)性腦損傷。近期國外內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)年齡小、體重低也是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險因素［5-6］。

在總治療費用上，小于6個月的各組患兒的治療費用要高于6個月以上的各組患兒。考慮到治療費用是患兒整體住院經(jīng)過的體現(xiàn)，筆者認為，這與隨著患兒年齡增長，術(shù)后恢復(fù)時間的縮短，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的降低有關(guān)。

本研究雖然分析了2 000余例VSD患兒的圍手術(shù)期資料，但由于是回顧性研究，依然存在一定的局限性。首先，沒有考慮VSD的大小和分流情況，其次，沒有出院后隨訪資料，特別是沒有神經(jīng)系統(tǒng)隨訪資料，最后，本研究也只是單中心研究，沒有多中心的驗證資料。

4 結(jié) 論

1歲左右的患兒進行VSD修補術(shù)，手術(shù)時間較短，術(shù)后并發(fā)癥較少，費用較低。建議沒有明顯伴發(fā)癥狀的VSD患兒在1歲左右進行心內(nèi)缺損修補手術(shù)。

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