朱小龍，張文龍，許振強(qiáng)，張 軍，梁 飛，王正軍，張海洲，張 剛，鄒承偉，許崇恩

急性爆發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）起病急，病情兇險(xiǎn)，若不能得到及時(shí)診治患者可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)死亡。活檢病理證實(shí)FM估計(jì)占所有心肌炎發(fā)病率的10%和占新發(fā)心力衰竭發(fā)病率的0.9%［1］由于可植入性的心室輔助裝置暫時(shí)在國(guó)內(nèi)無(wú)法實(shí)施，而體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種機(jī)械循環(huán)輔助方法，可有效保證患者心、肺、腦等重要臟器的氧供和血供，可替代全部或部分心肺功能，使受損臟器獲得充分的休息時(shí)間，幫助功能受損器官快速康復(fù)。山東省立醫(yī)院心臟大血管外科在2013年7月至2018年6月期間經(jīng)ECMO輔助支持成功救治3例急性FM患者，將臨床觀察經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例女性急性FM兒童患者，年齡12歲、13歲、14歲，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)爆發(fā)型病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。患者在入院前一周內(nèi)有發(fā)熱、咽痛等上感樣表現(xiàn)，隨之出現(xiàn)胸悶氣急等癥狀，2～4 d后臨床癥狀加重，伴心源性休克、急性肺水腫，其中1例心臟驟停，2例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，有心電圖改變，伴肌鈣蛋白Ⅰ（troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CKMB）升高，心臟超聲發(fā)現(xiàn)左心室腔比同齡兒童略有擴(kuò)大。所有患兒在ICU內(nèi)給予血管活性藥多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素，呼吸機(jī)聯(lián)合充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，給予甲強(qiáng)龍40 mg 2次／d和丙種球蛋白注射液0.40 g／kg用以減輕心肌水腫及提高患者被動(dòng)免疫。其中2例患者予床邊連續(xù)血液凈化，控制液體出入量和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；1例心臟驟停5次，行緊急體外心肺復(fù)蘇術(shù)（external cardiopulmonary resuscitation，ECPR），伴有心源性休克和多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。

1.2 ECMO設(shè)備與建立 使用Jostra-Rotaflow離心泵和ECMO套包（德國(guó) MAQUET公司），以及美敦力和愛德華公司生產(chǎn)的動(dòng)靜脈插管。3例均采用靜脈-動(dòng)脈（veno-arterial，V-A） ECMO 模式。

1.3 ECMO管理 ①抗凝管理：普通肝素抗凝，初期每隔2 h、中后期每隔4 h復(fù)查活化凝血時(shí)間（activated coagulation time，ACT），依據(jù)ACT 檢測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素用量，ACT目標(biāo)值維持 160～200 s。②流量管理：初期（≤24 h），血泵流量較高，為心輸出量的50%～70%。視患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況，逐步減少、甚至停用血管活性藥物使用；中期（24～96 h），依據(jù)心臟功能以及血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)情況，將血泵流量下調(diào)至心輸出量的50%或以下。若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可給予小劑量正性肌力藥物；后期（＞96 h），將血泵血流量減至心輸出量的20%～30%，若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，適當(dāng)增加血管活性藥物和正性肌力藥物。③按保護(hù)性肺通氣策略進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，潮氣量6 ml／kg，吸入氧濃度30%～50%，頻率10～12次／min，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)微調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。④每日常規(guī)進(jìn)行心肌酶譜、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)檢查。⑤每日床旁彩超檢查：評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular enjection fraction，LVEF）、容量負(fù)荷、肺水的變化，評(píng)定心臟功能恢復(fù)情況。⑥每天復(fù)查床邊胸片，了解雙肺滲出及心臟影像學(xué)變化。

1.4 ECMO撤機(jī)條件 血泵流量逐漸下調(diào)至 20 ml／kg、LVEF＞35%、MAP＞60 mm Hg、脈壓差基本接近正常范圍、CVP≤12 mm Hg、血管活性藥物如多巴胺+多巴酚丁胺在 10 μg／（kg·min） 以下、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度＞70%、乳酸＜2 mmol／L。穩(wěn)定 4 h后撤除 ECMO［3］。

2 結(jié) 果

2.1 ECMO插管情況和參數(shù) 3例 患者均行V-A ECMO。其中，1例行同側(cè)股動(dòng)、靜脈切開置管，1例行左側(cè)股動(dòng)脈插管、右側(cè)股靜脈插管，1例行右側(cè)股靜脈插管、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈插管。動(dòng)脈插管口徑為15～17 Fr，靜脈插管口徑為 15～19 Fr。 1例患者股動(dòng)脈置管后，足背動(dòng)脈壓力＜50 mm Hg，為了避免同側(cè)下肢缺血壞死，在同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端置入一根旁路灌注管，為遠(yuǎn)端肢體供應(yīng)血液。其余2例未行同側(cè)肢體遠(yuǎn)側(cè)灌注置管。其中2例為股動(dòng)靜脈切開置管，1例為股動(dòng)靜脈穿刺置管。外科手術(shù)切開直視下股動(dòng)靜脈置管需要72 min左右，超聲引導(dǎo)下股動(dòng)靜脈置管需要30 min。ECMO泵速 3 000～1 000 r／min，血泵流量 2.90～0.50 L／min， 支持時(shí)間 120～164 h。

2.2 ECMO治療期間患者病情的演變 ① ECMO

運(yùn)行前，盡管使用了大劑量血管活性藥物，3例患者休克狀態(tài)未得到糾正，心衰標(biāo)志物腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CKMB）明顯升高，心臟超聲提示存在嚴(yán)重心肌收縮功能障礙，左心室有輕度擴(kuò)大。② ECMO治療早期，3例患者的血流動(dòng)力學(xué)明顯好轉(zhuǎn)，LVEF改善不明顯。③ECMO治療中期，2例患者血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定、LVEF有所好轉(zhuǎn)；1例患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后因左室后負(fù)荷太重，又趨于不穩(wěn)定，且LVEF繼續(xù)減低。觀察12 h后急行右上肺動(dòng)脈插管引流減壓，LVEF才趨于穩(wěn)定回升。④ECMO治療后期，3例患者血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，LVEF明顯改善；CKMB降至正常，cTnI僅輕度升高，BNP下降明顯（見表1）。

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸 3例患者均成功撤機(jī)，生存出院，成功率為100%。在隨后2～47個(gè)月的隨訪中未發(fā)現(xiàn)慢性心衰、心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常，恢復(fù)正常生活和學(xué)習(xí)，LVEF為57%～68%，左室舒張末內(nèi)徑為40～42 mm。

2.4 并發(fā)癥 1例股動(dòng)靜脈切開置管患者在ECMO初期出現(xiàn)切口滲血，給予抗纖溶藥物和補(bǔ)充纖維蛋白原后，不再繼續(xù)滲血。其中1例因左室后負(fù)荷太重發(fā)生心肌抑制，出現(xiàn)左室脹滿、主動(dòng)脈瓣不能開閉、左室內(nèi)出現(xiàn)紅細(xì)胞集聚發(fā)生云霧狀影，給予右上肺動(dòng)脈引流減壓，避免了左室不可逆損害。1例股部切口出現(xiàn)淋巴漏，給予縫合、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療后痊愈。

表1 3例爆發(fā)性心肌炎患者ECMO輔助治療前后各指標(biāo)的變化

3 討 論

FM在當(dāng)今醫(yī)療條件下仍然是高危疾病，迅速惡化的血流動(dòng)力學(xué)與異常的電生理活動(dòng)，是此類疾病的高病死率直接相關(guān)因素［4］。本研究中運(yùn)用 VA ECMO成功救治3例FM患者，主要有以下體會(huì)。

在3例FM患者中，1例心源性休克、心跳驟停合并多臟器功能衰竭、2例心源性休克合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。3例患者隨著患者心臟功能的恢復(fù)，在5 d左右均成功撤機(jī)。近年來(lái)，由于ECMO管理技術(shù)的進(jìn)步和改善，ECMO相關(guān)并發(fā)癥得到了控制和減少。因此，當(dāng)兒童出現(xiàn)急性FM時(shí)、且正性肌力藥物不足以穩(wěn)定患兒循環(huán)動(dòng)力學(xué)的情況下，可以考慮立即進(jìn)行機(jī)械循環(huán)輔助。由于FM病程有自限性特點(diǎn)，如果能在心臟收縮力最低時(shí)，給予患者機(jī)械循環(huán)輔助，則患者心臟的泵功能則有可能會(huì)自發(fā)地逐漸恢復(fù)［5］。本研究中的3例患者隨著 ECMO的輔助，LVEF逐漸回升，血肌酐、乳酸水平顯著降低，受損心肌度過了水腫高峰期（4～5 d左右），心肌功能逐步恢復(fù)，5～6 d成功撤機(jī)。這與國(guó)外主流研究結(jié)果相一致［6］。

FM患者常規(guī)胸外按壓CPR很難恢復(fù)有效循環(huán)或自主心律。Chiu［7］和胡偉航［8］等人先后報(bào)道了 3例因FM發(fā)生心跳驟停患者在CPR后實(shí)施ECMO，患者恢復(fù)自主循環(huán)，最后康復(fù)出院，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期有腦功能異常。本研究中1例FM患者發(fā)生5次心跳驟停后快速安裝ECMO，也得以改善心律、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，最終存活，且無(wú)近期與遠(yuǎn)期腦部損傷后遺癥。這結(jié)果得益于盡量縮短 CPR時(shí)間及盡早建立ECMO來(lái)保證有效的腦灌注壓，使患者獲得短期及長(zhǎng)期受益。

國(guó)際體外生命支持組織登記的歷年經(jīng)ECMO治療小于18歲的重癥心肌炎患者的生存率為61%～67%。本研究中的ECMO治療成功率達(dá)100%，筆者考慮與明確診斷、把握時(shí)機(jī)、及早ECMO治療有關(guān)。Beurtheret等研究發(fā)現(xiàn)在ECMO治療難治性心源性休克ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)是FM患者院內(nèi)病死率最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］，也提示及早實(shí)施ECMO輔助是治療成功的關(guān)鍵。另外，這高成功率也與本組的病例數(shù)目較少有關(guān)?；蛟S日后隨著病例數(shù)量的增加，適應(yīng)證的放寬，并發(fā)癥發(fā)生率也許會(huì)增加。

ECMO治療改善FM患者的長(zhǎng)期預(yù)后。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)ECMO救治的FM患者早期存活率可達(dá)71%，且經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)4年隨訪，患者心臟收縮功能恢復(fù)良好，本研究中的3例FM患者經(jīng)過ECMO治療，生存出院，在隨后2～47個(gè)月的隨訪中，未發(fā)現(xiàn)遺留嚴(yán)重心律失常、慢性心衰和心臟擴(kuò)大，且可正常生活和學(xué)習(xí)，提示ECMO治療不僅降低FM患者早期病死率，而且改善其長(zhǎng)期預(yù)后。

本研究中3個(gè)病例未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，是治療成功的重要原因。切口滲血和淋巴漏在加強(qiáng)抗纖溶、補(bǔ)充纖維白蛋白及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持后很快解決。在這3例患者中，唯一潛在真正影響預(yù)后的是ECMO增加了左室后負(fù)荷，使1例患者心肌出現(xiàn)功能頓抑，如果不及時(shí)處理則加重左室功能失代償，導(dǎo)致ECMO輔助支持治療失敗。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，放置了右上肺動(dòng)脈引流，避免了左室泵功能的衰竭。

綜上所述，ECMO是搶救重癥FM的可靠的機(jī)械循環(huán)輔助方法，可作為FM心源性休克時(shí)的一線治療選擇。但由于本研究樣本量過小，無(wú)法對(duì)ECMO輔助支持治療FM做出全面總結(jié)分析，希望今后有機(jī)會(huì)繼續(xù)累積病例，進(jìn)行更精準(zhǔn)、全面的分析。