龔霄雷，朱麗敏，劉玉潔，張明杰，徐卓明

兒童先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬畜w外循環(huán)、心內(nèi)直視手術(shù)后由于體外循環(huán)引起全身炎癥反應(yīng)（systemic inflammatory reaction syndrome，SIRS）、心肌切開、心肌水腫等原因，容易出現(xiàn)術(shù)后低心排血量綜合征（Low cardiac output syndrome，LCOS）［1-2］，對(duì)于復(fù)雜先心病術(shù)后 LCOS的發(fā)生率可高達(dá) 25%［3］。LCOS可嚴(yán)重影響患兒的生存率和并發(fā)癥發(fā)生率［4］。圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)以及采用血管活性藥物的治療十分重要。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童先心病圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和治療共識(shí)或標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)資料。各中心之間先心病術(shù)后監(jiān)測(cè)和血管活性藥物的使用有較大差別［5］。筆者組織調(diào)查問卷，旨在了解目前國(guó)內(nèi)一些兒童先心病中心在先心病術(shù)后監(jiān)測(cè)、圍術(shù)期血管活性藥物使用現(xiàn)狀和特點(diǎn)，為今后進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查問卷的設(shè)置 筆者參閱近年來對(duì)于各種類型休克，包括心源性休克、膿毒性休克以及低血容量性休克、LCOS和心功能不全的文獻(xiàn)［4-13］，結(jié)合國(guó)外的問卷調(diào)查結(jié)果［3-4，9］，設(shè)置本次調(diào)查問卷。在本問卷中，主要包括了三部分內(nèi)容：①兒童心臟圍術(shù)期監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；②手術(shù)中血管活性藥物的使用；③手術(shù)后血管活性藥物的使用。

在心臟圍術(shù)期監(jiān)測(cè)項(xiàng)目調(diào)查中，各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目按使用頻率被分為：總是（100%的患者使用），經(jīng)常（至少70%），有時(shí)（近乎30%）以及從不（0%）。血管活性藥物使用調(diào)查中，分為單藥還是聯(lián)合用藥。術(shù)后LCOS主要表現(xiàn)為由于心臟手術(shù)后各種原因引起的組織器官氧供絕對(duì)或相對(duì)不足，參考國(guó)外文獻(xiàn)，將其分為：伴體循環(huán)阻力（systemic vascular resistance，SVR）增高、伴 SVR降低以及伴肺循環(huán)阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）增高。

1.2 調(diào)查參與者 2018年7月，筆者向全國(guó)兒童先心病年手術(shù)量超過500例的中心開展調(diào)查，一共有17家國(guó)內(nèi)先心病診治中心參加了本次調(diào)查，筆者將紙質(zhì)調(diào)查問卷發(fā)至各中心CICU主任，返回率為100%。為了避免誤差，每個(gè)中心被要求只回答一份最能代表其中心現(xiàn)狀的問卷。

1.3 數(shù)據(jù)分析 所有數(shù)據(jù)均以實(shí)際數(shù)字和／或百分比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式 所有數(shù)據(jù)均得到有效返回，表1匯總了各中心進(jìn)行圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的使用現(xiàn)狀。對(duì)于一些常規(guī)監(jiān)測(cè)，如：心電圖、動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、CVP、經(jīng)皮氧飽和度、尿量、血?dú)夥治觥⒀樗幔╨actate，Lac）水平，各中心能達(dá)到幾乎100%患者監(jiān)測(cè)；其次為經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）、中心靜脈氧飽和度（saturation of central venous，ScvO2）；有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)手段：如脈搏輪廓分析連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）、Swan-Ganz導(dǎo)管以及壓力記錄分析等（pressure recording analytical method，PRAM）在先心病術(shù)后應(yīng)用仍不多，有些兒童心臟中心從不使用。

表1 各中心血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法的使用情況（n＝17）

2.2 診斷LCOS的主要依據(jù) 在診斷術(shù)后LCOS調(diào)查中，各中心診斷LCOS的主要依據(jù)見圖1，目前國(guó)內(nèi)大部分中心采用臨床表現(xiàn)+ScvO2、Lac并結(jié)合超聲檢查判斷殘余解剖問題以及測(cè)定各類心臟功能。心輸出量監(jiān)測(cè)方法主要包括：心臟超聲（n＝11），PiCCO（n＝3），PRAM（n＝2），肺動(dòng)脈熱稀法（n＝1）。有23%的中心診斷LCOS時(shí)并不測(cè)定心輸出量。

2.3 LCOS血管活性藥物治療情況

2.3.1 預(yù)防用藥 17家接受調(diào)查的中心，16家在手術(shù)室脫離體外循環(huán)后即使用藥物來預(yù)防LCOS，選擇單藥應(yīng)用為6例，聯(lián)合應(yīng)用為10例；單藥應(yīng)用的中心采用多巴胺（Dopa，n＝5）較多，隨后為多巴酚丁胺（Dobut，n＝1）；聯(lián)合應(yīng)用中，各藥物使用狀況分別為：Dopa（n＝10）、米力農(nóng)（Milri，n＝7）、腎上腺素（Adr，n＝5）、Dobut（n＝4）、去甲腎上腺素（NE，n＝1），其組合方式為：Milri+Dopa（n＝2），Milri+Dopa+Adr（n＝2），Milri+Dopa+Dobut（n＝ 2），Dopa+Adr（n＝2），Dopa+Dobut（n＝ 1），Milri+Dopa+Dobut+Adr+NE（n＝1）。其余1家中心術(shù)后不常規(guī)使用藥物預(yù)防LCOS。

2.3.2 LCOS合并SVR增高時(shí)的用藥 術(shù)后出現(xiàn)LCOS合并SVR增高時(shí)，采用單藥應(yīng)用的中心有2家，首選藥物均為 Dopa，次選方案為分別為 Adr、Milri。15家中心采用聯(lián)合用藥。首選方案中，最多見的組合為：Milri+Dopa（n＝7），其次為 Milri+Adr（n＝3），Milri+Dopa+Dobut（n＝3）。 9 家中心有次選方案，其組合為 Milri+Adr（n＝3），Milri+Dopa（n＝2），Milri+Dopa+Dobut（n＝1），Milri+Dopa+Adr（n＝ 1），Milri+Dobut（n＝1），Dobut+Adr（n＝1）。

2.3.3 LCOS 合并 SVR 降低時(shí)的用藥 LCOS 合并SVR降低的治療中，1家中心采用單藥應(yīng)用，首選Dopa，次選為NE，Adr，其余16家中心均采用聯(lián)合用藥。首選方案以Dopa+Adr最為常用（n＝5），其次為 Dopa+NE（n＝2），Dopa+Adr+NE（n＝2），Adr+NE（n＝2），Dopa+Milri+Adr（n＝1），Dobut+NE（n＝1），Dopa+Dobut+NE（n＝1），Milri+Dopa（n＝1），Dopa+Adr+血管加壓素（VP）（n＝1）。 10家中心有次選方案，其中Dopa仍占多數(shù)，但NE、VP的比例有所增加，NE+VP（n＝2），NE+Dopa（n＝2），Adr+Milri（n＝2），Dopa+VP（n＝2），NE+Dopa+Milri（n＝1），Dopa+Dobut（n＝1） 。

2.3.4 LCOS合并PVR增高時(shí)的用藥 對(duì)于 PVR增高的 LCOS，有2家中心選擇單藥應(yīng)用，均為Milri。其余15家中心采用聯(lián)合用藥，采用Milri+兒茶酚胺類藥物+肺血管擴(kuò)張劑的策略被多數(shù)中心所接受（n＝8），分別為 Milri+Dopa+前列環(huán)素（PGI2）（n＝1）、Milri+磷酸二酯酶 5 抑制劑（PDE5i）+波生坦（Bos）（n＝1）、Milri+Dopa+Dobut+吸入一氧化氮（iNO）（n＝1）、Milri+Adr+iNO（n＝1）、Milri+Dopa+PDE5i+PGI2（n＝1）、Milri+Adr+PGI2（n＝1）、Milri+NE+PDE5i（n＝1）、Milri+NE+PGI2（n＝1）。 其次為多巴胺+肺血管擴(kuò)張劑（n＝3），分別為Dopa+iNO+PDE5i（n＝1）、Dopa+Bos（n＝1）、Dopa+Adr+PGI2（n＝1）。不使用肺血管擴(kuò)張劑（n＝3），為 Milri+Dopa（n＝2）、Milri+Adr（n＝1）。 僅應(yīng)用肺血管擴(kuò)張劑Bos+PGI2（n＝1）。

17家中心中，在過去的3年內(nèi)（2015～2017年）可進(jìn)行體外膜氧合（extracorporeal memberane oxygenation，ECMO）支持的有15家，其中4家中心超過30例／年，1家中心 26～30例／年，1家中心 11～15例／年，4家中心6～10例／年，5家中心例數(shù)為5例／年。

圖1 各中心診斷LCOS的主要依據(jù)

3 討 論

先心病體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，因血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，可出現(xiàn)多種原因引起的休克，造成絕對(duì)或相對(duì)的氧供不足，常伴有臟器灌注不良、少尿、Lac增高、酸中毒、ScvO2低、肺淤血，此時(shí)若有心輸出量監(jiān)測(cè)，則心指數(shù)（cardiac indiex，CI）＜2.2 L／（m2·min）［6，10］或 2.0 L／（m2·min）［7］。 目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者［7，14］一致認(rèn)為，在各種原因引起的低血壓或休克出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，首先需進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，開放有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、開放中心靜脈，并及時(shí)了解動(dòng)脈血?dú)狻ac以及中心靜脈血?dú)?，了解氧供氧耗是否失衡，并進(jìn)行床旁超聲檢查，以了解和鑒別休克病因。在本次調(diào)查中，幾乎所有中心均能夠?qū)崿F(xiàn)基本監(jiān)測(cè)，包括心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、CVP、尿量、血?dú)夥治龊蚅ac。值得注意的是，ScvO2變化與心輸出量相關(guān)性較好，能夠提示患者的氧供、氧耗狀態(tài)，但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)能夠做到所有患者監(jiān)測(cè)ScvO2的中心不到50%，因此對(duì)于ScvO2監(jiān)測(cè)還需要加強(qiáng)。對(duì)于已經(jīng)給予初始治療的患者，若治療效果不佳或病情仍在加重，應(yīng)進(jìn)行心輸出量監(jiān)測(cè)［14］，推薦進(jìn)行TEE檢查［8］，并且應(yīng)考慮肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入或經(jīng)肺熱稀釋來監(jiān)測(cè)心輸出量［17］。本次調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)＞50%的中心能夠進(jìn)行TEE檢查，但其他心輸出量監(jiān)測(cè)手段，如 PiCCO、Swan-Ganz導(dǎo)管以及PRAM在先心病術(shù)后應(yīng)用仍不多。由于Swan-Ganz導(dǎo)管在小年齡兒童中規(guī)格型號(hào)不多，導(dǎo)致其在先心病患兒中的使用受到一定限制，但筆者認(rèn)為對(duì)于右心功能不全、急性呼吸窘迫綜合征、肺高壓和靜脈-靜脈（V-V）ECMO的患者，Swan-Ganz導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)于臨床決策十分重要，應(yīng)考慮在圍術(shù)期放置。PiCCO是一種經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)，其測(cè)得的心輸出量與Swan-Ganz所測(cè)的基本一致，能實(shí)時(shí)反應(yīng)心輸出量、容量狀態(tài)以及體循環(huán)阻力的變化，對(duì)指導(dǎo)臨床工作意義較大，可用于較小年齡、體重較輕的雙心室修補(bǔ)術(shù)后的兒童。但對(duì)于姑息術(shù)、存在心內(nèi)分流、單心室生理以及有明顯的心臟瓣膜反流的患兒，PiCCO導(dǎo)管可能并不適用。PRAM是無需熱稀釋校準(zhǔn)，根據(jù)有創(chuàng)血壓波形分析得出的心輸出量，但休克患兒留置不同部位的動(dòng)脈導(dǎo)管，其脈搏波形的變異很大，對(duì)于休克患者推薦股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓［18］來避免誤差。近年來發(fā)現(xiàn)微循環(huán)是休克復(fù)蘇療效觀察的窗口，有文獻(xiàn)報(bào)道監(jiān)測(cè)局部組織氧飽和度反應(yīng)微循環(huán)灌注以及觀察舌下微循環(huán)改變，以指導(dǎo)藥物或ECMO的撤離［19-20］，即組織灌注導(dǎo)向的休克復(fù)蘇。在本次調(diào)查中，有7家中心能實(shí)現(xiàn)NIRS監(jiān)測(cè)，但相比國(guó)外幾乎100%中心均能進(jìn)行NIRS監(jiān)測(cè)還需較大提升。

術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物預(yù)防LCOS一直是心外科術(shù)后的重點(diǎn)，本次調(diào)查幾乎所有中心均會(huì)預(yù)防性使用藥物來預(yù)防 LCOS。 多個(gè)國(guó)外研究［1，8，21］證實(shí)，Milri對(duì)于降低心臟術(shù)后患兒LCOS發(fā)生是有效的。心源性休克患兒的專家共識(shí)中強(qiáng)烈建議對(duì)于心臟術(shù)后出現(xiàn)右心功能不全和／或肺高壓患者，采用Milri替代Dobut用于治療心源性休克［9］。但Milri較其他藥物如：左西孟旦、Dobut、Dopa等在降低LCOS和死亡率，縮短住院時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)還有待證實(shí)。Dopa在先心病術(shù)后LCOS治療也有廣泛使用，包括Norwood I期手術(shù)后［22］。 在本次調(diào)查中，17家中心中應(yīng)用Dopa預(yù)防LCOS居多，聯(lián)合應(yīng)用中以Milri+Dopa±其他藥物為主（n＝7），與意大利報(bào)道的結(jié)果相似［11］。原因可能還是作為預(yù)防用藥，Milri的價(jià)格相對(duì)昂貴。

LCOS合并高SVR是經(jīng)典的LCOS表現(xiàn)，常伴隨四肢濕冷，ScvO2下降，心肌收縮力減弱，容量超負(fù)荷，乳酸增高以及酸中毒，其病理生理的變化與心源性休克相似。對(duì)于這部分患兒，若血壓正常，多數(shù)伴隨SVR顯著增高，因此Milri的增加心肌收縮力、降低SVR的作用優(yōu)勢(shì)十分明顯。若出現(xiàn)血壓下降，即出現(xiàn)心源性休克，仍需在增加心肌收縮力的同時(shí)給予有效的升壓藥物來維持平均動(dòng)脈壓保證臟器和冠脈灌注，即強(qiáng)心+升壓。諸多相關(guān)調(diào)查研究顯示，此時(shí)血管活動(dòng)藥物選擇的主要“分歧”是Dopa。Vogt在2011年對(duì)歐洲各大心臟中心調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)心臟中心在處理LCOS合并高SVR時(shí)，首選藥物為Milri［5］，同樣的結(jié)果也出現(xiàn)在意大利的一項(xiàng)調(diào)查中［11］。 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）心源性休克專家共識(shí)提出，外周濕冷型心源性休克（即LCOS合并高SVR），升壓藥物應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心率來決定使用NE或者Dopa，若患者基礎(chǔ)心率快或合并心律失常，應(yīng)考慮NE；若患者的基礎(chǔ)心率慢可考慮Dopa，但會(huì)增加患者心律失常的風(fēng)險(xiǎn)［13］。2015年一項(xiàng)對(duì)于中國(guó)ICU血管活性藥物的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心源性休克，首選的血管活性藥物均為 Dopa，與是否教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)生年資無關(guān)［12］。而Brissaud等認(rèn)為，由于Dopa可能存在致心律失常作用，提出兒童心源性休克首選藥物為Dobut+NE，若NE效果不佳，再給予Adr［9］。本次調(diào)查中，多數(shù)中心采用Milri、Dopa作為L(zhǎng)COS伴SVR增高的一線治療。

LCOS合并低SVR多見于長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)，引起SIRS導(dǎo)致分布性因素增加［23］此類患兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更為復(fù)雜，休克原因常為心源性+分布性（血管擴(kuò)張）。在此類型LCOS中，對(duì)于低心排血量與SVR增高的LCOS亦有不同，臨床醫(yī)生應(yīng)將此類型患兒的低心排血量界限定于＜3.3 L／（m2·min ），而不是傳統(tǒng)的 2.2 或 2.0 L／（m2·min ）［24］。 AHA 心源性休克專家共識(shí)建議，對(duì)于LCOS伴SVR降低的患者，應(yīng)考慮血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向的綜合治療，加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并給予 NE［13］。 Marino等也認(rèn)為，NE對(duì)于LCOS合并低SVR的治療是有幫助的［8］。歐洲兒科醫(yī)生對(duì)于此種類型LCOS首選為Dopa，其次為Adr、NE，若需要聯(lián)合用藥，再Dopa基礎(chǔ)上首先考慮 Adr，然后是 NE［5］。 在意大利的調(diào)查中，首選藥物為 Adr（72%），然后為 Dopa（29%），最后為 NE 和VP（21%）［11］。本次調(diào)查結(jié)果與歐洲的調(diào)查基本一致，大多數(shù)中心以Dopa為基礎(chǔ)，若聯(lián)合用藥則首選Adr，次選 NE 和 VP。

對(duì)于LCOS合并高PVR的患兒，治療重點(diǎn)在于改善右心功能和降低肺血管阻力，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的反應(yīng)性肺高壓和肺高壓危象，除了必須的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（必要時(shí)肌松），避免低氧血癥和酸中毒外，肺血管擴(kuò)張劑對(duì)于緩解肺高壓也是至關(guān)重要的。AHA 2015年兒童肺高壓的診療指南中提出，術(shù)后肺高壓應(yīng)給予PGI2或iNO作為靶向性治療，西地那非可防止撤離iNO時(shí)出現(xiàn)的肺高壓反跳［25］。2016年歐洲兒童肺高壓專家共識(shí)也提出，術(shù)后肺高壓可給予iNO、PGI2來降低肺阻力，優(yōu)化容量負(fù)荷，出現(xiàn)右心功能不全時(shí)應(yīng)給予Milri或左西孟旦改善心肌收縮力，并可應(yīng)用升壓藥物（如：NE、VP、特利加壓素）改善左右心室交互作用，恢復(fù)冠脈灌注壓，必要時(shí)可應(yīng)用機(jī)械輔助手段。在本次調(diào)查中，采用Milri+兒茶酚胺類藥物+肺血管擴(kuò)張劑的主流策略被大部分中心所接受（n＝8），但也有中心不使用肺血管擴(kuò)張劑（n＝5），考慮到目前肺血管靶向治療費(fèi)用昂貴可能限制了這些藥物在臨床的使用。

4 結(jié) 論

通過本次調(diào)查，筆者了解到目前國(guó)內(nèi)兒童心臟中心在先心病術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面，基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)覆蓋率能達(dá)到幾乎100%，在高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中，77%能做到心輸出量監(jiān)測(cè)，41%中心可進(jìn)行微循環(huán)監(jiān)測(cè)，與國(guó)外仍有較大差距。對(duì)于預(yù)防術(shù)后LCOS，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)各中心以Dopa為主要用藥，而國(guó)外以Milri居多。在三種不同類型的LCOS治療調(diào)查中，本調(diào)查結(jié)果與國(guó)外調(diào)查基本相符。但各中心之間用藥差異仍較大，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南。期待有更多高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照血管活性藥物的臨床試驗(yàn)以及診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確使用血管活性藥物。

致謝（以拼音排序）：北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、河南省兒童醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬武漢協(xié)和醫(yī)院、江西省兒童醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、青島市婦女兒童醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、鄭州市第七人民醫(yī)院的CICU為本次調(diào)查提供的無私幫助。