陳偉 蔣丹

1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院； 2.國家會計學(xué)院； 3.成都信息工程大學(xué)

隨著醫(yī)院行業(yè)管理的專業(yè)化，取消藥品加成等醫(yī)改政策的實(shí)施，對公立醫(yī)院管理與保障服務(wù)能力提出更高的要求，也對公立醫(yī)院的運(yùn)營管理模式提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。公立醫(yī)院唯有積極應(yīng)對改革，通過苦練內(nèi)功，建立完善的成本核算體系，進(jìn)行有效的成本控制，深入推進(jìn)成本精細(xì)化管理工作，才能在改革中得到發(fā)展。

一、開展醫(yī)院成本精細(xì)化管理的意義

（一）為深化醫(yī)療改革提供數(shù)據(jù)支撐

國家醫(yī)改的深入推進(jìn)、行業(yè)管理的專業(yè)化發(fā)展對公立醫(yī)院運(yùn)營管理模式和發(fā)展戰(zhàn)略提出了新挑戰(zhàn)。一是改革醫(yī)保支付方式，將建立以按病種付費(fèi)為主，按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。這就需要醫(yī)院開展病種成本核算，為按照DRG（診斷相關(guān)分類）的病種付費(fèi)提供數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制改革提供依據(jù)。二是要建立醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整新機(jī)制，逐步理順不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價關(guān)系，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。通過開展項(xiàng)目成本核算，為醫(yī)療項(xiàng)目價格制定提供參考依據(jù)，建立有效的價格調(diào)整機(jī)制。

（二）有效緩解人民群眾看病貴的問題，提高醫(yī)院的社會效益

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國醫(yī)療費(fèi)用上漲較快。同時，醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)和增長情況也存在一定的不合理因素，如醫(yī)療服務(wù)量尤其是住院服務(wù)量增長較快，藥品、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材收入占比較高等，控費(fèi)用、調(diào)結(jié)構(gòu)任務(wù)艱巨[2]。這就需要推進(jìn)成本精細(xì)化管理，提高醫(yī)院社會效益，降低病人負(fù)擔(dān)。一方面，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，通過降低不合理的成本、縮短住院日、實(shí)施臨床路徑管理、壓縮不合理的醫(yī)療成本，使有限的醫(yī)療資源能為更多的病人服務(wù)。另一方面，通過優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低藥品和耗材占比，平衡醫(yī)務(wù)人員價值，體現(xiàn)和患者利益之間的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一和最優(yōu)化。

二、醫(yī)院成本精細(xì)化管理體系建設(shè)方案

醫(yī)院成本是醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的各種消耗。醫(yī)療成本反映了醫(yī)院治療工作質(zhì)量的綜合指標(biāo)，是財政補(bǔ)償醫(yī)療耗費(fèi)的尺度，是制定醫(yī)療價格的一項(xiàng)參考因素，也是醫(yī)院科學(xué)決策的重要依據(jù)。成本精細(xì)化管理就是通過成本核算、成本分析、成本控制、成本預(yù)測等一系列流程來優(yōu)化成本、降低成本的管理活動。成本精細(xì)化管理體系建設(shè)方案有以下重點(diǎn)。

（一）形成完整的成本核算體系

根據(jù)成本核算對象，醫(yī)院成本可以分為分科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、床日和診次成本幾個層級。（1）科室成本核算，是指將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動發(fā)生的各種耗費(fèi)，按照成本核算單元進(jìn)行歸集和分配，計算出科室成本的過程。（2）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，是指以臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類及醫(yī)療輔助類科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對象，歸集和分配各項(xiàng)支出，計算各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本的過程。（3）病種成本核算，是指以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用，計算病種成本的過程。（4）診次和床日成本核算，是以診次、床日為核算對象，將科室成本分?jǐn)偟介T急診人次、住院床日中，計算出診次成本和床日成本的過程。

（二）采用科學(xué)的成本核算方法。

相對企業(yè)提供標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)品不同，大型綜合醫(yī)院開展的醫(yī)療項(xiàng)目有3000多種，病種更是在兩萬種以上。醫(yī)院科室按科室性質(zhì)可分為醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、后勤科室、行政管理科室，醫(yī)療間接成本占比非常大[3]。如果僅僅同企業(yè)成本核算一樣簡單地按工作量進(jìn)行分?jǐn)偟脑?，分?jǐn)偨Y(jié)果可能不公允，成本數(shù)據(jù)質(zhì)量得不到保證。

1.科室成本核算方法。先將各核算單元醫(yī)療業(yè)務(wù)支出耗費(fèi)歸集到成本核算單元，劃分直接成本和間接成本，直接成本直接計入，間接成本分配計入，歸集形成科室業(yè)務(wù)成本。再按照分項(xiàng)逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的三級分?jǐn)偡椒ǎ来螌π姓笄陬惪剖液馁M(fèi)、醫(yī)療輔助類科室耗費(fèi)、醫(yī)療技術(shù)類科室進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，形成臨床服務(wù)科室醫(yī)療成本。

2.項(xiàng)目成本核算方法。針對醫(yī)院間接成本比例大的特點(diǎn)，計算項(xiàng)目成本時可以引入“作業(yè)成本法”，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，采用計算機(jī)建模，確保分?jǐn)偣市院统杀竞怂愕臏?zhǔn)確性。“作業(yè)成本法”以“服務(wù)項(xiàng)目消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”為指導(dǎo)思想[4]。項(xiàng)目成本核算依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)流程和財務(wù)數(shù)據(jù)，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分解成不同作業(yè)，將科室直接成本對應(yīng)歸集到作業(yè)上，其余科室直接成本通過成本動因分?jǐn)偟礁鱾€作業(yè)上，最后將項(xiàng)目作業(yè)進(jìn)行匯總，從而得到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的項(xiàng)目成本。

3.病種成本核算方法。病種成本核算辦法是將為治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、單獨(dú)收費(fèi)材料成本及藥品成本進(jìn)行疊加[5]。

某病種總成本=∑（該病種出院病人核算期間內(nèi)各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量×各該項(xiàng)目單位成本+單獨(dú)收費(fèi)材料成本+藥品成本)

某病種單位成本=該病種總成本/該病種出院病人總例數(shù)

三、醫(yī)院成本精細(xì)化管理建設(shè)實(shí)施

（一）醫(yī)療項(xiàng)目成本核算實(shí)施步驟。

在科室成本核算基礎(chǔ)上，采用作業(yè)成本法，通過直接計入和成本動因（工時比、面積、人員數(shù)等）分?jǐn)偅芽剖页杀竞怂憬Y(jié)果分配到“作業(yè)（醫(yī)療流程、醫(yī)療環(huán)節(jié)）”，再分配計算出醫(yī)療項(xiàng)目成本[6]。主要包括以下幾個實(shí)施步驟：

第一步：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集及核對。醫(yī)療項(xiàng)目成本核算需要采集收入數(shù)據(jù)、設(shè)備數(shù)據(jù)、物資數(shù)據(jù)、面積統(tǒng)計數(shù)據(jù)、人員工資數(shù)據(jù)等。這些數(shù)據(jù)分布于醫(yī)院各個信息系統(tǒng)，需要通過設(shè)計數(shù)據(jù)接口等方式進(jìn)行歸集。

第二步：作業(yè)劃分。根據(jù)科室內(nèi)從事醫(yī)療活動的人員的工作內(nèi)容和工作流程，進(jìn)行作業(yè)劃分。門診類科室（例如：分診、診斷、治療）。病房類科室（例如：醫(yī)生交接班、醫(yī)生查房、醫(yī)生開醫(yī)囑、醫(yī)生治療、護(hù)士交接班、護(hù)士掃床、護(hù)士治療、床位使用）。醫(yī)技類科室（例如CT室：登記、檢查、拍片、診斷出報告）。

第三步：直接數(shù)據(jù)采集。通過醫(yī)療醫(yī)技科室調(diào)研，確定人員作業(yè)耗時比，作業(yè)使用的設(shè)備（作業(yè)與設(shè)備對應(yīng)），作業(yè)消耗的材料（作業(yè)與消耗的材料對應(yīng)）。

第四步：數(shù)據(jù)處理。設(shè)置分?jǐn)倕?shù)，將能夠直接計入的成本進(jìn)行作業(yè)歸集，包括作業(yè)中涉及到的人力、材料、設(shè)備。成本核算員需要對作業(yè)及醫(yī)療項(xiàng)目所耗直接成本進(jìn)行劃分，并對項(xiàng)目所耗時間、涉及的作業(yè)等參數(shù)進(jìn)行設(shè)置。

第五步：項(xiàng)目核算。通過系統(tǒng)中設(shè)置的計算模型，將科室成本分配到作業(yè)成本中。在計算出科室醫(yī)療項(xiàng)目成本的基礎(chǔ)上，通過加權(quán)平均計算出院級醫(yī)療項(xiàng)目成本。

第六步：結(jié)果分析。運(yùn)用對比分析、因素分析、結(jié)構(gòu)分析和量本利分析等方法，開展項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)分析。形成項(xiàng)目單位成本分析報告，發(fā)現(xiàn)問題，提出解決方案。

（二）病種成本核算實(shí)施步驟。

病種以ICD10為標(biāo)準(zhǔn)診斷碼和ICD9為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)編碼對病種進(jìn)行定義。通過歸集每一個病種所涉及的所有藥品價格及單收費(fèi)材料的采購價格以及診療項(xiàng)目的平均數(shù)量，建立相應(yīng)病種成本模型，核算出院級病種成本和科室病種成本[7]。

第一步：數(shù)據(jù)采集。采集核算年度內(nèi)住院病人的病歷首頁，按年齡、轉(zhuǎn)歸等條件進(jìn)行篩選。用篩選出的病歷對住院收費(fèi)明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選。

第二步：數(shù)據(jù)處理。將數(shù)據(jù)通過接口或手工等方式錄入病種成本核算系統(tǒng)，歸集出所有住院病人的病歷所涉及的病種。

第三步：科室級病種成本核算。以科室病種為單位，統(tǒng)計、合并住院收費(fèi)明細(xì)中的診療項(xiàng)目，形成各診療項(xiàng)目累計數(shù)量。通過系統(tǒng)中模型計算得出科室級病種成本。

第四步：院級病種成本核算。以全院病種為單位，統(tǒng)計、合并住院收費(fèi)明細(xì)中的診療項(xiàng)目，形成各診療項(xiàng)目累計數(shù)量。通過系統(tǒng)中模型計算得出院級病種成本。

第五步：結(jié)果分析。運(yùn)用結(jié)構(gòu)分析、趨勢分析以及數(shù)據(jù)挖掘等方法，開展病種成本分析，發(fā)現(xiàn)問題，提出對策。

四、醫(yī)院成本精細(xì)化管理體系應(yīng)用啟示

（一）成本精細(xì)化管理為醫(yī)院“內(nèi)涵式”發(fā)展提供支撐

公立醫(yī)院經(jīng)過多年快速發(fā)展，資源配置與運(yùn)營管理呈現(xiàn)出空間分散、體量大、范圍廣、復(fù)雜程度高的特征，工作難度進(jìn)一步增大。醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)量和收入增長遇到瓶頸，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作現(xiàn)象嚴(yán)重[8]。同時，藥占比偏高，耗材增幅較快，收入結(jié)構(gòu)不合理。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從“增量式”發(fā)展向“內(nèi)涵式”發(fā)展轉(zhuǎn)變，需要圍繞資源配置、服務(wù)拓展與優(yōu)化、業(yè)務(wù)質(zhì)量與效率、支出與成本控制、業(yè)務(wù)規(guī)劃與全面預(yù)算、績效評價與分配等核心要素，推進(jìn)成本精細(xì)化管理。成本精細(xì)化管理提供的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本數(shù)據(jù)，使管理者多維度、多角度掌握醫(yī)療成本及構(gòu)成，能優(yōu)化資源配置，為績效考評、內(nèi)部分配提供數(shù)據(jù)平臺。

（二）開展成本數(shù)據(jù)挖掘分析，找準(zhǔn)成本控制點(diǎn)

以成本精細(xì)化管理體系為支撐，對各科、醫(yī)療組的費(fèi)用情況進(jìn)行系統(tǒng)分析和評價，重點(diǎn)對各醫(yī)療組出院患者費(fèi)用、部分常規(guī)病種、部分高額病種、出院患者排名靠前的病種總費(fèi)用、材料費(fèi)用、藥品費(fèi)用進(jìn)行專項(xiàng)分析。引導(dǎo)科室規(guī)范診療，對材料費(fèi)、藥品費(fèi)異常偏高的醫(yī)療組，采用數(shù)據(jù)挖掘工具分析明細(xì)數(shù)據(jù)，借助循證醫(yī)學(xué)方法和工具，通過制定和優(yōu)化病種臨床路徑，對病種診療全過程行為進(jìn)行規(guī)范，采用醫(yī)護(hù)一體模式，保證診療行為統(tǒng)一規(guī)范，從而有效降低醫(yī)藥成本[9]。

（三）完善的成本管理制度，合理配置機(jī)構(gòu)和人員

成本精細(xì)化管理的成功實(shí)施需要合理配置機(jī)構(gòu)和人員。醫(yī)院應(yīng)成立由院長為組長，總會計師為副組長的成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括財務(wù)、信息、后勤、設(shè)備物資、人事、統(tǒng)計、護(hù)理、醫(yī)務(wù)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。成立由“成本預(yù)算管理委員會-成本管理辦公室-職能和臨床科室成本核算員”組成的成本管控三級組織，分別負(fù)責(zé)管理決策、核算分析、目標(biāo)執(zhí)行職能。醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)根據(jù)按照要求，在本部門設(shè)立成本核算工作崗位，同時在醫(yī)院各科室確定兼職成本核算員和成本專管員，并形成有約束力的成本管理制度和崗位職責(zé)。

成本管理精細(xì)化工作的推動需要領(lǐng)導(dǎo)重視和全院的參與，通過定期召開成本管理專題匯報，提出管控重點(diǎn)及目標(biāo)，評價管控效果。強(qiáng)化成本管控理念和方法宣傳培訓(xùn)，讓節(jié)約成本的理念深入人心，真正做到成本管控的全員參與和全程控制。