陳君玉　關(guān)素琴　黃惠清　蔡麗霞

【摘要】 目的：探索臨床護(hù)理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念在高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：將60例高齡行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用快速康復(fù)外科理念和護(hù)理臨床路徑相結(jié)合指導(dǎo)康復(fù)的護(hù)理措施。測(cè)量?jī)山M患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后第1天輸液量、術(shù)后中重度疼痛、住院時(shí)間和對(duì)住院護(hù)理措施的滿意度。結(jié)果：觀察組的首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間均早于對(duì)照組（t=19.719、37.471，P=0.000、0.000）;觀察組術(shù)后第1天輸液量少于對(duì)照組（t=7.966，P=0.000）;觀察組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=4.812，P=0.028）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.002，P=0.317）;觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.856，P=0.000）;觀察組滿意度優(yōu)于對(duì)照組（Z=2.503，P=0.012）。結(jié)論：臨床護(hù)理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念增加高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的舒適度，減少患者的住院時(shí)間，提高患者的滿意度，值得在骨科領(lǐng)域應(yīng)用和推行。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理臨床路徑; 快速康復(fù)外科理念; 高齡; 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 護(hù)理效果評(píng)價(jià)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.067 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）07-0-04

隨著社會(huì)逐漸發(fā)展，75歲以上高齡老年人逐漸增多，75歲以上老人骨關(guān)節(jié)炎患病率高達(dá)80%[1]。臨床上有較多高齡患者選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以矯正畸形、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[2]?？焖倏祻?fù)外科理念是指術(shù)后實(shí)施一系列積極有效的康復(fù)措施，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間[3]。臨床路徑是一種科學(xué)的護(hù)理管理模式[4]，臨床護(hù)理路徑是近幾年新興的護(hù)理干預(yù)方案，它是指對(duì)于某些特定疾病的患者自入院就給予其專科性的全方位照護(hù)。包括基礎(chǔ)護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、康復(fù)鍛煉和健康教育等[5]。目前，高齡患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療手術(shù)已較成熟，而術(shù)后的一系列康復(fù)問題對(duì)護(hù)理提出了更嚴(yán)格的要求，因此更加需要護(hù)理方面有更精湛的技術(shù)或流程。目前，對(duì)快速康復(fù)外科理念的研究較多，而針對(duì)高齡患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施臨床護(hù)理路徑的研究較少。筆者對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者實(shí)施快速康復(fù)外科理念和護(hù)理臨床路徑，觀察其對(duì)高齡患者首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、患者輸液量、患者住院時(shí)間、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意度等臨床效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的60例高齡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;（2）年齡≥75歲;（3）體重指數(shù)為18～25 kg/m2;（4）無(wú)心肝腎嚴(yán)重并發(fā)癥;（5）患者自愿參加此調(diào)查;（6）餐后血糖≤11.1 mmol/L;（7）頭腦意識(shí)清醒;（8）均為同一醫(yī)療組的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重貧血者;（2）素食者;（3）嚴(yán)重聽力下降、老年癡呆者。將單雙號(hào)數(shù)字寫好放在信封中，患者入院后予以及時(shí)評(píng)估，符合條件者予以簽訂知情同意書，隨機(jī)給患者發(fā)放一個(gè)信封，信封里的數(shù)字為1～60以內(nèi)的隨機(jī)數(shù)字，單號(hào)者為觀察組，雙號(hào)者為對(duì)照組。符合條件的60例高齡患者根據(jù)上述分組方法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組中，男11例，女19例;年齡75～83歲，平均（77.10±1.97）歲。觀察組中，男13例，女17例，年齡75～80歲，平均（77.23±1.74）歲。兩組患者上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，均取得患者和家屬的知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理措施 對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式?；颊呷朐汉笥枰匀朐盒蹋g(shù)前禁食12 h及以上，禁飲4 h及以上，術(shù)中無(wú)特殊措施，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后第1日開始主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2～3 d下床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組護(hù)理措施 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用快速康復(fù)外科理念和護(hù)理臨床路徑相結(jié)合指導(dǎo)康復(fù)的護(hù)理措施。具體程序?yàn)椋海?）科室組建快速康復(fù)醫(yī)療護(hù)理小組，護(hù)理小組有3名醫(yī)生和4名護(hù)士組成。（2）由護(hù)理小組對(duì)觀察組高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者從入院日開始至出院日結(jié)束期間，實(shí)施快速康復(fù)外科理念和護(hù)理臨床路徑相結(jié)合的護(hù)理措施，具體各時(shí)間段的臨床護(hù)理路徑措施和外科快速康復(fù)理念的護(hù)理措施做法見表1。（3）護(hù)理小組實(shí)施護(hù)理措施時(shí)明確各自職責(zé)，嚴(yán)格按臨床護(hù)理路徑流程執(zhí)行。

1.2.3 調(diào)查工具 （1）自制臨床護(hù)理效果評(píng)價(jià)問卷。問卷包括人口學(xué)資料、患者的術(shù)前進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、患者術(shù)后第1天輸液量情況、術(shù)后患者有無(wú)反生尿潴留、肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，患者的住院時(shí)間等條目。（2）患者對(duì)手術(shù)治療護(hù)理的滿意度問卷。包括：主管醫(yī)生對(duì)其是否態(tài)度友善;主管護(hù)士對(duì)其是否態(tài)度友善;健康教育內(nèi)容是否通俗易懂;護(hù)士是否用其聽得懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通;健康教育時(shí)醫(yī)生護(hù)士態(tài)度是否認(rèn)真負(fù)責(zé);陪檢人員有無(wú)全程陪同檢查;當(dāng)班醫(yī)師有無(wú)及時(shí)處理患者不適;當(dāng)班護(hù)士有無(wú)及時(shí)處理患者不適;患者對(duì)手術(shù)治療是否滿意;患者對(duì)護(hù)理是否滿意等共10個(gè)條目。每個(gè)條目選項(xiàng)為非常滿意、滿意、不滿意三項(xiàng)?；颊邔?duì)問卷內(nèi)容條目知曉并能按實(shí)際回答，結(jié)果評(píng)定方法：對(duì)8個(gè)以上條目非常滿意且其余條目皆為滿意的判定為對(duì)本次住院護(hù)理措施非常滿意，7個(gè)及以下條目為非常滿意且其余條目皆為滿意的判定為滿意，有一項(xiàng)選擇不滿意即判定為不滿意。（3）患者術(shù)后中重度疼痛情況調(diào)查。中重度疼痛發(fā)生用笑臉尺子來指導(dǎo)患者完成，以0～10分表示，0分為無(wú)痛，10分為疼痛最強(qiáng)烈。大于7分為中重度疼痛。

1.2.4 調(diào)查方法 自制臨床護(hù)理效果評(píng)價(jià)中的部分條目由科室快速康復(fù)護(hù)理小組成員對(duì)患者解讀并詳細(xì)詢問后填寫;第1天輸液量在查閱護(hù)理記錄后填寫;術(shù)后并發(fā)癥評(píng)定由主管醫(yī)生評(píng)定后填寫;術(shù)后中重度疼痛發(fā)生由護(hù)理小組成員用笑臉尺子指導(dǎo)患者完成測(cè)量并評(píng)定填寫?；颊邔?duì)手術(shù)治療護(hù)理的滿意度問卷由患者（識(shí)字者）自行填寫，或患者（不識(shí)字者）家屬用本地話閱讀后經(jīng)患者選擇，由患者家屬代填寫，問卷現(xiàn)場(chǎng)收回，共發(fā)放60張問卷，全部收回，有效率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后第1天輸液量及住院時(shí)間比較

觀察組的首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后第1天輸液量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后中重度疼痛和并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組對(duì)住院護(hù)理措施的滿意度比較

觀察組對(duì)住院護(hù)理措施的滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念可縮短首次進(jìn)食時(shí)間，減少中重度疼痛程度，增加患者的舒適度

本研究結(jié)果顯示，觀察組的首次進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。傳統(tǒng)的理念在術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4 h，有時(shí)患者禁食、禁飲的時(shí)間更長(zhǎng)。而骨科的患者一般胃腸道功能是正常的，禁食時(shí)間長(zhǎng)對(duì)患者來言，是非常不舒適的體驗(yàn)，饑餓感增加，使患者在饑餓和焦急等待手術(shù)雙重壓力下更感焦慮?？焖倏祻?fù)理念讓患者可以在術(shù)前6 h進(jìn)食固體食物，術(shù)前2 h進(jìn)流質(zhì)液體，對(duì)患者而言，沒有很明顯的饑餓感，是可以承受的范圍，讓患者在比較平常的環(huán)境下接受手術(shù)。術(shù)后患者回病房后即予以取舒適臥位，墊枕。完全清醒后無(wú)惡心等不適即予以喝水，讓口腔濕潤(rùn)，有助于口腔及咽喉部痰液的咳出。早進(jìn)食，降低患者口渴、饑餓、煩躁等不適感覺，也可以減少高分解代謝，同時(shí)降低腸道的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者的胰島素抵抗，提高患者舒適度[6-7]。此外，觀察組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。傷口中重度疼痛往往是患者不愿意在術(shù)后盡早下床活動(dòng)康復(fù)的最主要原因[8-9]。觀察組在術(shù)前、術(shù)后注重患者的疼痛控制，鎮(zhèn)痛的臨床效果高于對(duì)照組，能夠使患者的生活舒適度有效提高，使患者的痛苦減少，提前患者下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和正常消化，提高臨床治療效果。

3.2 臨床護(hù)理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念有利于患者早期下地活動(dòng)，提高患者康復(fù)效果

結(jié)果顯示，觀察組的首次下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05）。多模式及超前鎮(zhèn)痛，讓患者在無(wú)痛狀態(tài)下平穩(wěn)度過術(shù)后恢復(fù)期，增加患者對(duì)手術(shù)的期望值，對(duì)患者后期的康復(fù)起到促進(jìn)的作用。早期下地行走，可以促進(jìn)患者全身的血液循環(huán)，減少發(fā)生患者的手術(shù)并發(fā)癥，加快患者的康復(fù)進(jìn)程，從而減少患者住院時(shí)間。

3.3 臨床護(hù)理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念可減少患者輸液量、縮短住院時(shí)間、減輕護(hù)士工作量，增加患者滿意度

研究結(jié)果提示，觀察組術(shù)后第1天輸液量少于對(duì)照組（P<0.05）。傳統(tǒng)禁食禁飲理念，患者禁食禁水時(shí)間長(zhǎng)，為保證機(jī)體正常的液體量，勢(shì)必通過補(bǔ)液來補(bǔ)充患者的液體，加重護(hù)士的工作量。而高齡患者行全膝關(guān)節(jié)置換，補(bǔ)液增加，會(huì)加重心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[10]。而快速康復(fù)理念讓患者術(shù)前可以進(jìn)食，飲水，術(shù)后早期進(jìn)食，進(jìn)水，對(duì)液體的需求可以滿足機(jī)體的需要，不需要通過較多的補(bǔ)液讓患者心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)增加，并發(fā)癥少發(fā)生，增加患者的安全系數(shù)。而患者輸液少，下床活動(dòng)不受影響，滿意度明顯增加，同時(shí)對(duì)于護(hù)士來說，可以減輕護(hù)士的工作量。本研究結(jié)果表明，觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組對(duì)住院護(hù)理措施的滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與劉小龍等[11]的研究結(jié)果一致?？s短患者的住院時(shí)間，不僅可以減少患者住院費(fèi)用，而且患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和陪護(hù)負(fù)擔(dān)也可以減輕，當(dāng)然也減輕護(hù)士的工作量。護(hù)士工作量減少，就有更多的時(shí)間用于患者溝通和健康宣教，便于護(hù)士能夠指導(dǎo)患者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采用有利于病情康復(fù)的各種護(hù)理措施，從而使患者能夠?qū)嵤└嘤欣o(hù)理措施，從而提高患者的舒適度，減輕患者疼痛度，住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低，總體滿意度增加。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念在高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，可以增加高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者舒適度，使高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者盡可能早下床活動(dòng)，減少中重度疼痛發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，并能提高高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的滿意度。臨床護(hù)理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念是為了更好地幫助患者早日康復(fù)應(yīng)運(yùn)而生的。護(hù)理臨床路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念來指導(dǎo)護(hù)理措施實(shí)踐是以患者為中心，把診療護(hù)理常規(guī)合理化，使病程的進(jìn)展按流程進(jìn)行，提供最佳的治療護(hù)理方案，使醫(yī)患雙方的成本降低，診療護(hù)理效果提高，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[12]，對(duì)提高高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者治療效果和就醫(yī)滿意度方面是值得肯定的。但是本研究只是對(duì)高齡行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后第1天輸液量、住院時(shí)間等進(jìn)行分析，并未對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等效果進(jìn)行深入評(píng)價(jià)研究。另外，本研究的樣本量偏少。樣本代表性也可能不足，這些設(shè)計(jì)的不足將在今后的研究中予以避免并解決。

參考文獻(xiàn)

[1]姚志成，彭力平，林松青，等.中藥外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的最新研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（6）：70-72.

[2]鄒明霞.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的康復(fù)護(hù)理[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，52（20）：153-154.

[3]李青梅，鄭光峰.快速康復(fù)外科理念在膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2015，32（11）：1044-1045.

[4]趙靜，謝曉華.臨床護(hù)理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念在三叉神經(jīng)痛患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2017（12）：49-50.

[5]危娟，林鳳英，鄭麗嬌.實(shí)施臨床護(hù)理路徑對(duì)膝關(guān)節(jié)置換病人功能康復(fù)的影響[J].護(hù)理研究，2016，30（12）：4301-4303.

[6]陳小勇，趙建寧，王與榮，等.全膝關(guān)節(jié)置換后快速康復(fù)外科治療45例[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，16（17） ：3065-3068.

[7]張海嬌.快速康復(fù)外科在全膝關(guān)置換術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用研究[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2013：32-33.

[8] Browning L，Denehy L，Scholes R L.The quantity of early upright mobilization performed following upper abdominal surgery is low：an observational study[J].August J Physiuther，2007，53（1）：47-52.

[9]崔映琴，趙華，李振蘇.快速康復(fù)外科理念在胃癌手術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2018，32（14）：2261-2263.

[10]楊麗，周軍.快速康復(fù)外科理念在胃癌圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（8）：23-25.

[11]劉小龍，徐向杰.臨床護(hù)理路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念在胃癌患者圍手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥，2017，10（3）：120-122.

[12]周莉，陶玉瓊.高齡骨性關(guān)節(jié)炎人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（17）：65-66.