嚴(yán)文娟

【摘要】 目的：探討經(jīng)陰道子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)與甲氨蝶呤注射治療聯(lián)合刮宮術(shù)治療瘢痕妊娠的臨床差異。方法：選取2017年2月-2018年1月筆者所在醫(yī)院子宮切口瘢痕妊娠的婦女60例，按手術(shù)方式分為研究組30例（接受經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)及子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療）和對(duì)照組30例（接受甲氨蝶呤注射治療聯(lián)合刮宮術(shù)）。對(duì)比兩組停經(jīng)時(shí)間、妊娠囊大小、生育史及剖宮產(chǎn)手術(shù)情況。兩組手術(shù)后出血量、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間;兩組瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)的療效。結(jié)果：研究組停經(jīng)時(shí)間、妊娠囊大小、生育史及剖宮產(chǎn)手術(shù)情況為（9.35±0.27）周、（38.56±8.34）mm、（2.05±0.64）次、（1.82±0.37）次，對(duì)照組為（9.15±0.34）周、（38.01±9.02）mm、（2.11±0.71）次、（1.79±0.41）次，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組手術(shù)后出血量、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間為（60.38±5.34）ml、（5.93±0.68）d、（12.32±2.64）d、（42.31±5.29）d，明顯優(yōu)于對(duì)照組的（172.45±32.91）ml、（6.94±1.15）d、（19.25±3.88）d、（68.49±6.82）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)的顯效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：本研究認(rèn)為研究組所采取的手術(shù)治療方案治療瘢痕妊娠病灶效果肯定，患者術(shù)后恢復(fù)快，利于子宮生理功能得恢復(fù)。同時(shí)要考慮醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)備、主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平等因素進(jìn)行綜合分析。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕妊娠; 經(jīng)陰道子宮切口; 手術(shù); 病灶; 清除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.056 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）11-0-02

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是指具有剖宮產(chǎn)史的孕婦其孕囊、絨毛或胚胎著床于之前的子宮切口瘢痕處并生長(zhǎng)發(fā)育，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生與既往剖宮產(chǎn)切口愈合不良有著密切的關(guān)系。瘢痕妊娠早期癥狀隱匿，發(fā)病率低，造成臨床醫(yī)生對(duì)其重視度不足[1-2]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者多為育齡期女性，年齡25～35周歲，既往有剖宮產(chǎn)史。來(lái)院主訴一般為下腹疼痛或墜脹感，有或無(wú)陰道流血病史。查體可見(jiàn)子宮峽部膨大，輕度疼痛，陰道內(nèi)可見(jiàn)鮮紅血性分泌物。瘢痕妊娠容易破裂，造成大出血，威脅患者生命。還有研究指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠若不及時(shí)處理，會(huì)出現(xiàn)胎盤植入、子宮破裂[3]。經(jīng)陰道行局部妊娠病灶清除術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低。本文擬將上述手術(shù)方式用于子宮切口瘢痕妊娠者，同時(shí)以甲氨蝶呤注射治療聯(lián)合刮宮術(shù)作為對(duì)照。分析兩種手術(shù)方法在手術(shù)后出血量、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間、手術(shù)療效上進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2018年1月筆者所在醫(yī)院子宮切口瘢痕妊娠的婦女60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為瘢痕妊娠者。（2）手術(shù)期間未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)意外者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)體凝血功能障礙、有傳染性疾病者。（2）臨床資料不完整者。

按手術(shù)方式將其分為研究組30例（接受經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)及子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療）和對(duì)照組30例（接受甲氨蝶呤注射治療聯(lián)合刮宮術(shù)）。研究組年齡29～41歲，平均（33.28±6.27）歲。對(duì)照組年齡27～41歲，平均（34.28±6.28）歲。兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受甲氨蝶呤注射治療聯(lián)合刮宮術(shù)。在B超醫(yī)生配合下，B超引導(dǎo)下，仔細(xì)將腰穿針刺入子宮瘢痕妊娠部經(jīng)陰道，向孕囊注入甲氨蝶呤（山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462，規(guī)格：5 mg）注射劑50 mg，術(shù)后7 d行宮腔鏡電切術(shù)，切除胚胎組織到淺肌層，手術(shù)中注意止血，保護(hù)重要組織。

1.2.2 研究組 接受經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)及子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療。陰道拉鉤暴露手術(shù)視野，宮頸鉗暴露陰道前穹隆，垂體后葉素注入膀胱宮頸附著處下方。宮頸外口上方做一橫行切口。分離出膀胱，至膀胱腹膜反折處后，打開(kāi)腹膜，梭形切除妊娠包塊及部分瘢痕組織，刮匙搔刮宮腔，探針引導(dǎo)下連續(xù)橫向縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組停經(jīng)時(shí)間、妊娠囊大小、生育史及剖宮產(chǎn)手術(shù)情況;兩組手術(shù)后出血量、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間;兩組瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)的療效。療效判定，顯效：腹痛或墜脹感，陰道流血等癥狀消失，手術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生;有效：腹痛或墜脹感，陰道流血等癥狀明顯減少，無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)生;無(wú)效：治療后仍有上述臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組停經(jīng)時(shí)間、妊娠囊大小、生育史及剖宮產(chǎn)手術(shù)情況

兩組停經(jīng)時(shí)間、妊娠囊大小、生育史及剖宮產(chǎn)手術(shù)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)后出血量、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間

研究組手術(shù)后出血量、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間（60.38±5.34）ml、（5.93±0.68）d、（12.32±2.64）d、（42.31±5.29）d，均明顯優(yōu)于對(duì)照組的（172.45±32.91）ml、（6.94±1.15）d、（19.25±3.88）d、（68.49±6.82）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)的療效

研究組瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)的顯效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

瘢痕妊娠婦女主要癥狀可有早孕反應(yīng)、陰道流血等[4-7]。（1）早孕反應(yīng)：主要是由于體內(nèi)hCG增多，造成頭暈、乏力等反應(yīng)。當(dāng)hCG在12周后水平下降時(shí)，癥狀多消失。（2）陰道流血：①停經(jīng)后陰道流血不凈，量少，也可突發(fā)大量出血。②人工流產(chǎn)術(shù)中大量出血不止。③藥物流產(chǎn)后大出血。（3）其他：輕微下腹痛、頭暈乏力。有美國(guó)學(xué)者對(duì)239例瘢痕妊娠患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將近40%的患者有無(wú)痛性陰道流血，可以通過(guò)尿hCG和血β-hCG測(cè)定[8]。血β-hCG波動(dòng)范圍大，可較正常升高、也可以較正常妊娠水平低。有研究指出血β-hCG作為診斷瘢痕妊娠特異性較差，一般只作參考指標(biāo)[9]。但是血β-hCG有助瘢痕妊娠與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的鑒別[10]。通過(guò)眾多研究的觀察，大部分瘢痕妊娠患者需要通過(guò)手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。

本次研究中發(fā)現(xiàn)研究組停經(jīng)時(shí)間、妊娠囊大小、生育史及剖宮產(chǎn)手術(shù)情況為（9.35±0.27）周、（38.56±8.34）mm、（2.05±0.64）次、（1.82±0.37）次，對(duì)照組為（9.15±0.34）周、（38.01±9.02）mm、（2.11±0.71）次、（1.79±0.41）次，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩組具有較好可比性，為下一步研究提供較好的數(shù)據(jù)保證及避免偏差。

研究組手術(shù)后出血量、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間及月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間（60.38±5.34）ml、（5.93±0.68）d、（12.32±2.64）d、（42.31±5.29）d，明顯優(yōu)于對(duì)照組的（172.45±32.91）ml、（6.94±1.15）d、（19.25±3.88）d、（68.49±6.82）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同時(shí)研究組瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)的顯效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示研究組所采用的手術(shù)方法微創(chuàng)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。還有研究指出手術(shù)中在清除瘢痕部位的妊娠組織時(shí)，可以行宮肌層修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)子宮肌層憩室。同時(shí)還有學(xué)者指出瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)可有效修復(fù)患者的子宮切口的缺損，最大程度保留患者的生育能力[11-12]。

綜上所述，本研究認(rèn)為研究組所采取的手術(shù)治療方案治療瘢痕妊娠病灶療效肯定，患者術(shù)后恢復(fù)快，利于子宮生理功能得恢復(fù)。同時(shí)要考慮醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)備、主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平等因素進(jìn)行綜合分析。

參考文獻(xiàn)

[1]陳彥.子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮切口妊娠的臨床價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2014，27（27）：4291-4293.

[2] Fong J，Gurewitsch E D，Kang H J，et al.An analysis of transfusion practice and the role of intraoperative red blood cell salvage during cesarean delivery[J].Anesth Analg，2007，104（3）：666-672.

[3]袁巖，戴晴，蔡勝，等.聲對(duì)剖宮產(chǎn)癒痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2012，19（6）：321-324.

[4]劉志強(qiáng)，彭芝蘭，劉輝.剖宮產(chǎn)子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014，15（4）：781-782.

[5]楊華，李淑英，馬哲，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疲痕部妊娠137例分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2012，1（5）：42-45.

[6]周傳亞，王武亮.經(jīng)陰道超聲介入引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)：下旬刊，2013，23（3）：1549-1550.

[7]關(guān)寶星，朱敏珊，鐘沛文.經(jīng)陰道超聲介入引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床療效與安全性分析[J].中國(guó)性科學(xué)，2016，25（2）：117-119.

[8]廖晟，王海娜.宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效和安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（9）：13-16.

[9]王和坤.甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（36）：54-55.

[10]韓春英，郭維秀，李亞男.甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的療效評(píng)價(jià)[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志：電子版，2017，4（10）：1874-1875.

[11] Marotta M L，Donnez J，Squifflet J，et al.Laparoscopic repair of post-cesarsean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2013，20（3）：386-391.

[12] Fylstra D L.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review[J].Obstet Gynecol Surv，2002，57（8）：537-543.