藍開春

【摘要】 目的：比較股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端鎖定板（PFLCP）內(nèi)固定治療老年股骨轉子間骨折的效果。方法：本研究納入2016年1月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的56例老年股骨轉子間骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組28例，分別行PFNA治療與PFLCP治療，觀察并記錄兩組患者手術相關指標，評估患者術后髖關節(jié)功能恢復情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：PFNA組患者手術時間短于PFLCP組，術中失血量、術后引流量均較PFLCP組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后隨訪顯示，PFNA組患者髖關節(jié)恢復優(yōu)良率達到92.9%，顯著高于PFLCP組的71.4%，差異統(tǒng)計學有意義（P<0.05）;PFNA組、PFLCP組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.6%和17.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：PFNA是一種安全、低侵入性手術方式，治療老年股骨轉子間骨折安全性高、并發(fā)癥少，能夠為術后髖關節(jié)功能恢復創(chuàng)造有利條件，療效優(yōu)于PFLCP，值得推廣應用。

【關鍵詞】 PFNA; 股骨轉子間骨折; 股骨近端鎖定板; 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.10.065 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）10-0-03

作為一種非常常見的臨床髖部損傷，股骨轉子間骨折占全身骨折的4%～5%。其主要指在股骨頸基部和股骨轉子水平之上發(fā)生的骨折，這在老年人群中更常見。該疾病與骨質疏松癥密切相關，殘疾率和死亡率高，嚴重影響老年患者的生活質量[1]。傳統(tǒng)臨床對老年股骨轉子間骨折多給予保守治療，大部分患者經(jīng)過治療能夠獲得骨性愈合，然而需要長期臥床，容易誘發(fā)髖內(nèi)翻、下肢短縮等多種并發(fā)癥，效果達不到預期[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術的不斷發(fā)展，臨床主張對老年股骨轉子間骨折患者行手術治療，常見的手術固定方式有股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端鎖定板（PFLCP），為比較不同固定方式的效果，納入的病例均為筆者所在醫(yī)院老年股骨轉子間骨折患者，共計56例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入病例包括2016年1月-2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的56例老年股骨轉子間骨折患者，納入標準：（1）所有患者均經(jīng)過臨床診斷及CT檢查，確診為股骨轉子間骨折，符合國際相關臨床診斷標準[3];（2）年齡≥60歲。排除標準：（1）存在重要臟器官相關疾病及肝腎功能不全者;（2）存在認知缺陷及意識不清、精神病患者;（3）臨床資料不全者;（4）合并全身免疫性功能疾病者;（5）存在內(nèi)固定禁忌證患者[4]。分組方法采用隨機數(shù)字表法，分為PFNA組與PFLCP組，各28例。PFNA組：男15例，女13例;年齡62～84歲，平均（72.5±6.6）歲;受傷時間為30 min～15 h，平均（5.2±1.3）h。PFLCP組：男16例，女12例;年齡63～86歲，平均（72.1±6.5）歲;受傷時間為35 min～16 h，平均（5.4±1.2）h。兩組患者年齡、性別、受傷時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。醫(yī)學倫理會對此次研究表示認可，征得臨床科室的同意，所有入組患者均閱讀知情同意書并簽字，自愿加入研究。

1.2 方法

患者入院后均實施患肢皮牽引，術前指導患者進行各項相關檢查，排除手術禁忌證，積極治療各項合并癥，對手術風險予以評估。結合患者實際情況選擇相應手術器械。麻醉方式等，術前30 min給予抗生素預防用藥，常規(guī)備皮、備血。

PFNA組：手術體位為仰臥位，將患者患肢放置于復位固定床，于季勒位置放置腰托，患肢的牽引以輕度外展位為宜。經(jīng)過牽引逐步實現(xiàn)內(nèi)收位，確?；贾c軀干之間保持20°～30°內(nèi)收位。普朗醫(yī)療PLX112C型臂X線光機由北京普朗新技術有限公司提供，經(jīng)過C型臂X線光機的透視作用完成復位，觀察骨折端的位置，確認滿意后，在大轉子頂端上方約2 cm處做一個垂直切口。長度以3～5 cm為宜。充分暴露股骨頸外上方及大轉子，采用手指觸摸的方式明確進針點，一般為大轉子外側0.5 cm位置。于進針點位置采用開孔器實施開孔處理，穿透皮質，將球形導針放入其中。順導針方向實施擴髓處理，在髓腔內(nèi)插入合適長度PFNA主釘，深度適宜。透視觀察主釘位置，滿意后進行股骨近端髓內(nèi)釘瞄準器安裝，并將股骨頭頸導針置入其中，確定位置理想后，經(jīng)過導針引導實施鉆孔、測深等相關處理，選擇合適螺旋刀片置入其中，并鎖定，確保刀片尖端處于股骨頭軟骨下0.8 cm位置。選擇合適靜態(tài)鎖定釘，在瞄準器下置入，確保骨折復位及PFNA置入滿意后止血、放置引流管，完成手術。

PFLCP組：手術體位及閉合復位同PFNA組。選擇外側入路的方式，并從股骨大轉子的頂點切開10～20 cm，以完全暴露大轉子和皮質骨。選擇合適鋼板將其勺型端與大轉子后外側貼緊，與此同時保持股骨干皮質與鋼板貼緊，將套管擰入鋼板的近端，選擇三個導針進行鉆孔，并在X光機的透視下觀察導針的位置。確保它位于股骨頭頸部，然后拔出導針，鉆孔和加深后，選擇相應的鎖定釘置入，在鋼板遠端位置選擇4～5個鎖定孔將鎖定釘置入其中，位置滿意后，將導針拔出，鉆孔并將鎖定釘擰入，剩余鎖定孔則擰入鎖定螺釘。觀察骨折復位情況及固定情況，并在止血治療后關閉切口，結束手術。

術后兩組患者均給予常規(guī)抗感染、抗骨質疏松治療。術后2 d拔除引流管。術后定期拍攝X線片復查，以掌握骨折愈合情況。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組患者手術相關指標、髖關節(jié)功能恢復情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行綜合評價。髖關節(jié)功能恢復情況采用Harris評分，優(yōu)：患者骨折愈合，髖部疼痛消失，Harris評分>90分;良：CT檢查骨折愈合良好，髖部伴隨輕微疼痛，大部分骨關節(jié)恢復傷前狀態(tài)，Harris評分為80～90分;可：骨折愈合，但髖部關節(jié)疼痛，影響正?；顒樱琀arris評分為70～79分;差：骨折未愈合，髖部疼痛嚴重，Harris評分<70分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究涉及數(shù)據(jù)均在SPPSS 20.0統(tǒng)計學軟件上予以計算，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

與PFLCP組相比，PFNA組患者手術時間短，術中出血量及術后引流量少，手術切口長度短，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較

PFNA組患者中，優(yōu)16例，良10例，優(yōu)良率達到92.9%，與PFLCP組的71.4%（20/28）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PFNA組僅有1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，與PFLCP組的17.9%比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

股骨轉子間骨折在老年群體有著較高的發(fā)病率，這很大程度上是由于老年人骨質疏松，再加上老年患者多合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，保守治療往往達不到預期，并發(fā)癥多，預后差[6]，嚴重降低患者的生活質量。目前，手術治療老年股骨轉子間骨折在臨床上已經(jīng)達成共識，其不僅固定牢靠，能夠實現(xiàn)良好復位，而且能夠促進患者術后各項功能恢復。然而關于手術治療內(nèi)固定方法的選擇尚存在一定的爭議。本研究主要比較了PFNA與PFLCP內(nèi)固定的效果。PFLCP屬于偏心型固定器械，其與人體股骨近端解剖結構相一致，具有較高的貼附性，能夠實現(xiàn)對大轉子骨折的良好固定[7]。PFLCP采用了鎖定板整體固定原理，能夠起到內(nèi)支架的作用，促進骨折端應力分散，固定牢固，能夠為骨折端愈合創(chuàng)造良好的條件。然而該固定方式創(chuàng)傷大、切口長，容易引起髖內(nèi)翻，進而導致患肢短縮，不利于術后恢復[8]，在臨床應用中存在一定的局限性。

作為經(jīng)過改進后的PFN系統(tǒng)系統(tǒng)，PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)將傳統(tǒng)2枚螺釘固定的方式加以改進與更新，利用螺旋刀片鎖定技術。一方面能夠減少因手術操作引起的骨量丟失，另一方面能夠避免股骨頭頸旋轉，末端面積與骨質形成緊密貼合，大大增強了內(nèi)置物錨定力，提升了穩(wěn)定性，尤其適用于骨質疏松性股骨轉子間骨折[9]，有利于骨折愈合，且能夠減少髖內(nèi)翻、螺釘切出等并發(fā)癥的發(fā)生。主釘順大粗隆頂部插入，遠端采用靜態(tài)或動態(tài)鎖定方式，減少了手術操作流程，縮短了手術時間，兼具生物力學及技術等多方面優(yōu)勢[10-11]。此次研究中PFNA組患者手術各項指標均優(yōu)于PFLCP組，體現(xiàn)了PFNA治療老年股骨轉子間骨折的安全性與有效性。術后對兩組患者髖關節(jié)功能情況予以評估，結果顯示PFNA組優(yōu)良率達到92.9%，顯著高于PFLCP組，而并發(fā)癥發(fā)生率則較PFLCP組低（P<0.05），表明該治療方式更利于患者術后髖關節(jié)功能恢復，預后較好。有學者在研究中比較了三種內(nèi)固定方式用于老年股骨粗隆間骨折的效果，結果顯示PFNA手術時間最短、出血量最好，術后髖關節(jié)Harris評分最高[12]，與本次研究結果一致。

綜上所述，對老年股骨轉子間骨折患者給予PFNA內(nèi)固定治療，創(chuàng)傷小、手術時間短，能夠促進骨折愈合，有利于術后髖關節(jié)功能恢復，且并發(fā)癥少，可廣泛應用于臨床。

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