李文德 李運(yùn)軍 于斌 高進(jìn)保 陳立華

作者單位：100700北京，解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科

原發(fā)性高血壓腦干出血預(yù)后差、治療難度大，外科治療多采取開(kāi)顱手術(shù)的方式直接清除血腫，但創(chuàng)傷較大，技術(shù)要求高[1,2]。近期解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科將無(wú)框架導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)應(yīng)用于腦干出血的救治，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料 男性，50歲，主因“突發(fā)意識(shí)不清6 h”于2017年6月29日收治于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓及服藥控制。體檢：血壓 200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志深昏迷，GCS評(píng)分5分，雙側(cè)瞳孔圓形，直徑約2 mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢肌力Ⅱ級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：頭顱CT示橋腦出血，出血量約8 mL（圖1A～B）。初步診斷：腦干出血；高血壓病3級(jí)，極高危組。入院后予以降壓、止血等治療，發(fā)病后15 h行無(wú)框架導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下腦干血腫穿刺置管引流術(shù)。全身麻醉下，先仰臥位行氣管切開(kāi)術(shù)，然后右側(cè)臥位，注冊(cè)導(dǎo)航，穿刺點(diǎn)位于左側(cè)橫竇下2 cm，乙狀竇和中線之間 （圖2A），根據(jù)導(dǎo)航指示設(shè)計(jì)穿刺路徑（圖2B～C）。術(shù)中切開(kāi)頭皮、皮下及肌肉層，顱骨鉆孔，切開(kāi)硬膜，調(diào)整無(wú)框架導(dǎo)航臂，置入帶枕芯引流管，深度距小腦皮層約6 cm，拔出針芯，轉(zhuǎn)動(dòng)引流管同時(shí)以5 mL注射器緩慢輕抽出血腫約5 mL，縫合肌肉、皮下及頭皮，固定引流管，術(shù)畢。術(shù)后2 d復(fù)查頭顱CT提示引流管位置良好，血腫清除滿意（圖1C～D）；頭顱核磁DTI重建顯示主要的神經(jīng)纖維束得以保留（圖3），拔除引流管。術(shù)后5 d患者清醒，恢復(fù)過(guò)程順利，并發(fā)肺部感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)消化道出血、中樞性高熱等并發(fā)癥，住院時(shí)間23 d，出院后行康復(fù)治療。隨訪5個(gè)月，GOS評(píng)分4分。

討論 原發(fā)性高血壓腦干出血在顱內(nèi)出血中占比約5%～10%，具有起病急、病情重、進(jìn)展快和預(yù)后差的特點(diǎn)[3,4]。腦干出血的致死率、致殘率極高，有文獻(xiàn)報(bào)道死亡率約40%～50%，因此一直是神經(jīng)外科臨床上的治療難題[5-7]。既往大多采取保守治療，而隨著顯微手術(shù)理念的更新以及技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)導(dǎo)航、電生理的廣泛應(yīng)用，外科手術(shù)越來(lái)越多地用于高血壓腦干出血的治療，并取得優(yōu)于保守治療的效果。

圖1 腦干出血患者術(shù)前和術(shù)后CT對(duì)比

圖2 無(wú)框架導(dǎo)航下腦干出血穿刺置管引流術(shù)術(shù)中影像學(xué)資料；圖3術(shù)后DTI重建影像資料

腦干出血的手術(shù)指征尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為如下情況可考慮選擇手術(shù)治療：（1）血腫量＞5 mL，血腫最大層面直徑＞2 cm，或超過(guò)腦干層面直徑的50%，有明顯的占位效應(yīng)；（2）出現(xiàn)意識(shí)障礙，保守治療效果不佳，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙進(jìn)行性加重；（3）腦干出血形成血腫，使第四腦室受壓變形移位，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。由于腦干出血病情危重，尤其是重癥腦干出血，治療周期漫長(zhǎng)、預(yù)后不佳、花費(fèi)巨大，所以在選擇手術(shù)時(shí)，家屬的意愿往往成為決定性的因素。出血量和血腫形態(tài)直接影響手術(shù)效果，出血量小的患者，術(shù)后基本能夠保留較好的腦干功能，部分患者能夠恢復(fù)清醒，而出血量＞10 mL時(shí)，多有嚴(yán)重的腦干功能障礙，預(yù)后相對(duì)較差。局灶性以及半側(cè)腦干型血腫手術(shù)效果較好，而彌散型和橫貫型血腫對(duì)于腦干的破壞比較嚴(yán)重，手術(shù)效果較差。

腦干出血的手術(shù)方式主要包括側(cè)腦室外引流術(shù)、開(kāi)顱手術(shù)和穿刺置管引流術(shù)。側(cè)腦室外引流術(shù)解除了腦脊液循環(huán)梗阻，一定程度降低顱內(nèi)壓，但對(duì)血腫本身無(wú)直接清除作用，因此也無(wú)法及時(shí)緩解血腫對(duì)腦干的壓迫和毒性作用。開(kāi)顱手術(shù)可迅速清除血腫，直視下止血，可早期解除血腫占位效應(yīng)，緩解腦干受壓及血腫毒性反應(yīng)，從而減輕繼發(fā)性腦干功能損害。開(kāi)顱手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者技術(shù)及顯微器械要求較高，術(shù)者需具備嫻熟的顯微神經(jīng)外科手術(shù)技巧，并對(duì)腦干內(nèi)部及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)有充分了解，選擇合適、準(zhǔn)確的手術(shù)入路。遵循“Brown兩點(diǎn)法則”：血腫位于橋腦及延髓背側(cè)，采用枕下后正中經(jīng)小腦延髓裂入路；血腫位于橋腦腹外側(cè)，采用經(jīng)枕下乙狀竇后入路，如血腫位置偏高，可采用經(jīng)枕下三叉神經(jīng)上入路；血腫位于中腦，采用經(jīng)顳下入路；血腫位于大腦腳，采用經(jīng)翼點(diǎn)入路[8-9]。條件允許下，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航及電生理監(jiān)測(cè)，提高手術(shù)的精確性和安全性。

穿刺置管引流術(shù)不需開(kāi)顱，操作簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)正常組織的損傷小，已成為基底節(jié)、腦葉、小腦等部位出血日趨主流的手術(shù)方式，但由于腦干解剖及功能的特殊性，腦干出血穿刺置管引流術(shù)的臨床應(yīng)用相對(duì)較少。腦干出血部位深，周圍神經(jīng)血管密集，因此穿刺置管引流術(shù)需在立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航下進(jìn)行，以保證穿刺的精準(zhǔn)性和安全性。穿刺術(shù)的路徑是一條直線，且為盲穿，因此與開(kāi)顱手術(shù)不同，穿刺術(shù)的入路選擇相對(duì)較少，多采用經(jīng)枕下小腦入路，適用于血腫位于橋腦，穿刺點(diǎn)位于橫竇下，中線與乙狀竇之間，引流管經(jīng)小腦半球進(jìn)入，到達(dá)腦干血腫腔，也可同時(shí)引流第四腦室血腫。對(duì)于橋腦血腫，田呂明[10]采用經(jīng)幕上枕部小腦幕入路；血腫位于中腦、橋腦上部，高海曉等[11]采用經(jīng)顳下入路，這兩種入路的體位擺放、穿刺點(diǎn)處理、引流管護(hù)理等方面優(yōu)于經(jīng)枕下小腦入路，但術(shù)中均需銳性刺破小腦幕，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。林巖崇等[12]和王曉鋒等[13]采用經(jīng)額或頂-側(cè)腦室-基底節(jié)或丘腦-中腦或橋腦入路，孫喜山等[14]采用經(jīng)頂上小葉-大腦弓狀纖維-胼胝體壓部-四疊體池-中腦或橋腦入路，這兩種入路為中腦及橋腦上部血腫的穿刺提供了新的思路，但路徑較長(zhǎng)，途經(jīng)重要結(jié)構(gòu)多，安全性值得格外關(guān)注。

VarioGuide無(wú)框架導(dǎo)航系統(tǒng)使用軟件引導(dǎo)瞄準(zhǔn)定位，配備可自由活動(dòng)的固定機(jī)械臂，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短且無(wú)體位限制，適用于一切可以耐受全麻的患者，包括急危重患者。結(jié)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航，設(shè)計(jì)穿刺路徑避開(kāi)重要功能區(qū)、神經(jīng)傳導(dǎo)束、血管的結(jié)構(gòu)，在穿刺過(guò)程中，可以通過(guò)電腦屏幕實(shí)時(shí)觀察穿刺路徑及穿刺針尖端位置的變化情況，保證穿刺成功率及安全性[15]。無(wú)框架導(dǎo)航下穿刺置管引流術(shù)定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷較小，可成為治療高血壓腦干出血的一種選擇，但其有效性、安全性及路徑選擇，需待更多病例進(jìn)一步研究。