“急性胸痛”是急診常見就診癥狀，涉及多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動脈綜合征(ACS)、肺栓塞、主動脈夾層和張力性氣胸等，因具有診斷困難、救治時間窗短、預(yù)后時間依賴性強等特點，成為急診處理的難點和重點，其中ACS[包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)]發(fā)病率和死亡率在我國逐年增加，且呈年輕化趨勢，成為我國居民致死、致殘和導(dǎo)致勞動力喪失的重要原因[1]，而急性心肌梗死又是心臟性死亡的主要原因，約占20%[2]。如何提高急性心肌梗死，尤其是STEMI的救治水平，降低再灌注治療時間是當(dāng)務(wù)之急。我院自2017年5月成立胸痛中心(CPC)以來，共收治107例STMEI病例，對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心模式下的團隊護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分別選取我院2015年1月—2017年4月(CPC成立前)和2017年5月—2018年6月(CPC成立后)連續(xù)收治的STEMI行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)病人作為研究對象，將CPC成立前的95例病人作為對照組，將CPC成立后107例病人作為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：STEMI診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛發(fā)病超過24 h，已無胸痛癥狀或無血流動力學(xué)紊亂者，此類病人最佳再灌注時間已過；②院前溶栓后再通者，此類病人要求在溶栓后3～24 h實施介入治療，不宜計算球囊擴張時間(D-to-B時間)。CPC成立前的病例資料來自前瞻性基線調(diào)查和回顧性收集[4]，CPC成立后的病例資料來自中國胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺。兩組病人性別、年齡、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 制訂標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心運行流程

以2015版急性ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南、“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識、胸痛中心建設(shè)規(guī)范與實踐和中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(2015年11月修訂)等[1,3-6]為依據(jù)，急診科、心血管內(nèi)科、影像科、心外科、胸外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員組成多學(xué)科協(xié)作團隊，結(jié)合本院實際，制訂不同來院途徑的STEMI病人再灌注治療流程圖，明確救治過程各環(huán)節(jié)參與人員具體工作內(nèi)容和時間限定，詳見圖1。本院CPC運行的基本模式是運用心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實時傳輸結(jié)合微信平臺，與周邊30余所基層醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，并為所有STEMI病人實施標(biāo)準(zhǔn)診治流程[7-8]。

圖1 STEMI病人再灌注治療流程圖

1.2.2 成立胸痛護(hù)理組

1.2.2.1 胸痛護(hù)士準(zhǔn)入培訓(xùn)

①崗位設(shè)置：分別在院前急救、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、病區(qū)、導(dǎo)管室設(shè)立胸痛護(hù)士崗。②護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，具備相應(yīng)?？圃簝?nèi)及以上專科護(hù)士資質(zhì)。此外，院前急救、急診科胸痛護(hù)士需具備院內(nèi)及以上急診?？谱o(hù)士資質(zhì)；重癥監(jiān)護(hù)室、病區(qū)胸痛護(hù)士需具備院內(nèi)及以上心血管?？谱o(hù)士資質(zhì)；導(dǎo)管室胸痛護(hù)士在導(dǎo)管室心臟介入護(hù)理組選拔。③規(guī)范化培訓(xùn)：集中培訓(xùn)與?？婆嘤?xùn)相結(jié)合。培訓(xùn)內(nèi)容包括基于區(qū)域協(xié)同救治體系胸痛中心的基本概念，CPC的時鐘統(tǒng)一、時間節(jié)點定義及時間節(jié)點管理要求，CPC管理制度，ACS發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，最新STEMI、NSTEMI/UA診治指南，急性主動脈夾層、肺動脈栓塞診斷及治療指南，CPC標(biāo)準(zhǔn)化救治流程，急性心肌梗死、常見心律失常的心電圖診斷，心肺復(fù)蘇技能，胸痛診療過程中的數(shù)據(jù)采集及胸痛中心認(rèn)證云平臺數(shù)據(jù)庫填報等。④考核：分理論和操作考核。以STEMI典型案例分析、團隊情景模擬形式進(jìn)行。⑤持證上崗：考核合格頒發(fā)院內(nèi)胸痛護(hù)士合格證，并將其安排在相關(guān)崗位，包括院前急救、急診科各3名，重癥監(jiān)護(hù)室5名，導(dǎo)管室2名，每個病區(qū)3名。

1.2.2.2 制訂胸痛護(hù)士崗位職責(zé)與流程

①院前急救胸痛護(hù)士與院前急救醫(yī)師密切配合，做好時間節(jié)點管理，根據(jù)問診結(jié)果，10 min內(nèi)完成病人首份12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，通過胸痛中心微信平臺完成心電圖傳輸。由胸痛中心醫(yī)生即刻判斷，如病人確診為STEMI，則立即為病人建立靜脈通道，吸氧，遵醫(yī)囑給予足量雙聯(lián)抗血小板藥物。根據(jù)病人情況給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、硝酸甘油預(yù)防心絞痛等處理[9-11]。同時做好院內(nèi)銜接，根據(jù)情況繞行急診、繞行心臟重癥監(jiān)護(hù)室，將病人直接送入導(dǎo)管室。②急診科胸痛護(hù)士主要接診自行來院入急診室的胸痛病人，其職責(zé)為配合醫(yī)師，通過進(jìn)一步詢問病人病史，評估病人癥狀、呼吸、循環(huán)等指標(biāo)，完善其心電圖、肌鈣蛋白等的快速評估、診斷，進(jìn)行危險分層[12]。如遇高危胸痛病人，應(yīng)立即啟動標(biāo)準(zhǔn)診治流程，與病人及家屬溝通征得同意，行PCI，立即啟動導(dǎo)管室，胸痛護(hù)士護(hù)送病人至導(dǎo)管室，與導(dǎo)管室護(hù)士詳細(xì)交接用藥情況、有無溶栓、心電圖情況、肌鈣蛋白情況、有無除顫、心率(律)情況、血壓情況及靜脈通道輸注藥物等[13-14]。③導(dǎo)管室胸痛護(hù)士接到急診PCI手術(shù)電話通知后，30 min內(nèi)啟動導(dǎo)管室，迅速備齊直接PCI手術(shù)包、急救藥物及搶救儀器設(shè)備。高危胸痛病人到達(dá)導(dǎo)管室后，導(dǎo)管室胸痛護(hù)士應(yīng)與急診科胸痛護(hù)士做好交接，告知病人術(shù)中可能出現(xiàn)胸悶、心絞痛發(fā)作的癥狀，讓病人做好心理準(zhǔn)備，必要時遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛。向病人講解術(shù)中配合要點，緩解病人緊張情緒。及時應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，配合搶救，必要時聯(lián)系心胸外科和科室其他人員實施搶救[12]。④心臟重癥監(jiān)護(hù)室胸痛護(hù)士對PCI術(shù)后送至心臟重癥監(jiān)護(hù)室的病人進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)測。嚴(yán)密觀察病人心電圖、肌鈣蛋白及血壓變化，關(guān)注病人有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并發(fā)癥。即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時再復(fù)查。測量病人穿刺部位皮膚溫度并觀察皮膚顏色，詢問病人皮膚感覺，觀察穿刺點及其周圍組織是否有出血、血腫、觀察遠(yuǎn)端動脈搏動情況等。囑病人術(shù)后飲水量每日>1 500 mL，以加速造影劑排泄，指導(dǎo)病人合理飲食，少食多餐，避免過飽，保持大便通暢，切忌用力排便。術(shù)后給予病人常規(guī)抗凝治療，注意觀察出血傾向。警惕術(shù)后負(fù)性效應(yīng)，如穿刺血管損傷后可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血、血腫、假性動脈瘤、動-靜脈瘺、穿刺動脈血栓形成或栓塞、骨筋膜室綜合征；拔除鞘管時傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的低血壓；造影劑所致的皮疹或寒戰(zhàn)；病變處血栓形成斑塊脫落所致的局部或遠(yuǎn)端血管急性閉塞、心肌梗死等，如有上述情況及時對癥處理，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。⑤病區(qū)胸痛護(hù)士重點做好胸痛觀察、處理，溶栓治療配合及療效觀察。根據(jù)護(hù)理程序?qū)嵤┬呐K康復(fù)，評估病人心功能及康復(fù)訓(xùn)練適應(yīng)證，為病人制訂個性化運動處方，遵循有序、有度、有恒的原則，根據(jù)病人個體心肺功能、循序漸進(jìn)指導(dǎo)其實施心臟康復(fù)與二級預(yù)防，執(zhí)行冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二級預(yù)防原則，預(yù)防再次梗死和其他心血管事件，向家屬及照顧者普及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病知識，教會其心肺復(fù)蘇的基本技能。出院時發(fā)放護(hù)囑卡和個人用藥手冊，指導(dǎo)病人用藥、病情監(jiān)測和按時復(fù)診。病人出院1周、1個月、3個月、6個月及1年進(jìn)行隨訪。舉辦冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病友之家系列活動，開設(shè)健康教育大講堂和“同伴教育”經(jīng)驗分享會，讓病人及其家屬走上講堂，分享居家及社交過程中的體會。創(chuàng)建“胸痛之家”微信公眾號，聯(lián)合“同心管家”APP，定期推送冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康保健知識。與區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)辦“ACS識別、救治與心臟康復(fù)”培訓(xùn)課堂，提升基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員ACS救治與健康服務(wù)能力，推動“培訓(xùn)前移、服務(wù)下沉”，實現(xiàn)“上下聯(lián)動”。

1.2.2.3 胸痛護(hù)士全程參與一體化時間管理

我市急救中心掛靠于我院急診科，實現(xiàn)了急救系統(tǒng)運作與胸痛中心運作無縫對接與高效整合；采用與胸痛中心一致的時間參數(shù)，能擺脫D-to-B時間桎梏，從急救系統(tǒng)接診開始就納入胸痛中心的數(shù)據(jù)管理。同時，結(jié)合醫(yī)院實際，將紙質(zhì)版記錄與信息化記錄結(jié)合，每一節(jié)點均由胸痛護(hù)士實事求是做好數(shù)據(jù)記錄，由導(dǎo)管室胸痛護(hù)士兼任數(shù)據(jù)管理員，填報數(shù)據(jù)至CPC專用數(shù)據(jù)庫；建立前瞻性崗位時間填報機制，通過各崗位人員隨時記錄時限，建立二級審核制度；胸痛數(shù)據(jù)管理員參與CPC質(zhì)量管理，對數(shù)據(jù)真實性及專業(yè)性進(jìn)行三級質(zhì)量控制，通過對異常數(shù)據(jù)背后反映的環(huán)節(jié)進(jìn)行深度剖析，能不斷總結(jié)、回顧、提高及優(yōu)化已有工作模式，體現(xiàn)胸痛中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評價指標(biāo)

于2017年4月(CPC成立前)和2018年6月(CPC成立后)，對兩組首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時間、床旁肌鈣蛋白快速檢查抽血到獲取報告時間、導(dǎo)管室激活時間、PCI治療進(jìn)門到D-to-B時間、STEMI病人住院期間病死率進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人各時間指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組病人各時間指標(biāo)比較 min

2.2 兩組病人住院期間病死率比較(見表3)

表3兩組病人住院期間病死率比較例(%)

注：兩組病人住院病死率比較，χ2=7.798，P=0.005

3 討論

3.1 護(hù)理學(xué)科參與胸痛中心多學(xué)科協(xié)作讓CPC標(biāo)準(zhǔn)化流程兼具深度和廣度

中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(2015年11月修訂)要求在對急性胸痛病人評估及救治時，應(yīng)將當(dāng)前專業(yè)學(xué)術(shù)組織制定的指南流程化，通過制訂大量標(biāo)準(zhǔn)流程圖來規(guī)范和指引一線醫(yī)護(hù)人員的診療過程，以最大限度地減少診療過程中的延誤、誤診和漏診，改善病人預(yù)后，并避免醫(yī)療資源浪費[6]。而標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心運行流程要求對不同來源的ACS病人，均要實施多學(xué)科聯(lián)動的、科學(xué)規(guī)范的、符合醫(yī)院實際細(xì)化的分診方案和后續(xù)措施，它要求對病人進(jìn)行規(guī)范的評估和危險分層，以采取最適宜的治療決策。我院在胸痛中心創(chuàng)建過程中，通過規(guī)范院內(nèi)各環(huán)節(jié)，整合院內(nèi)外資源開展多學(xué)科協(xié)作，尤其將護(hù)理學(xué)科中的院前急救、急診、心臟重癥監(jiān)護(hù)、介入護(hù)理、心血管內(nèi)科護(hù)理等專家納入多學(xué)科協(xié)作團隊，使其參與制訂不同來源、不同病因的STEMI病人診治流程，在總救治流程基礎(chǔ)上制訂胸痛病人搶救護(hù)理相關(guān)流程，包括急診科胸痛病人床位安排流程、急診PCI轉(zhuǎn)運流程(常規(guī)轉(zhuǎn)運、繞行轉(zhuǎn)運)、一鍵啟動導(dǎo)管室流程、備用導(dǎo)管室實施啟動流程、胸痛病人健康教育流程、出院隨訪流程等，保證了流程圖簡單規(guī)范、結(jié)構(gòu)清晰、邏輯性強，同時又兼具深度和廣度，從而使關(guān)鍵救治措施的每個環(huán)節(jié)，如急救系統(tǒng)與急救呼叫、院前救治與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院急救、院內(nèi)救治等，均在流程圖中體現(xiàn)，并使所有醫(yī)療行為均納入流程圖之中，為執(zhí)行者提供明確指示、詳細(xì)步驟與時間要求。

3.2 設(shè)立胸痛護(hù)士崗能有效保證胸痛中心關(guān)鍵時間管理達(dá)標(biāo)

胸痛中心的運行過程均以標(biāo)準(zhǔn)化流程規(guī)范為依據(jù)，其包含諸多多學(xué)科聯(lián)動環(huán)節(jié)，如院前急救與院內(nèi)胸痛團隊聯(lián)動，心臟重癥監(jiān)護(hù)室與病區(qū)聯(lián)動，急診科與導(dǎo)管室聯(lián)動等，護(hù)理人員遍布STEMI病人救治過程的每個環(huán)節(jié)，如院前急救、急診科救治、介入治療中的配合搶救、術(shù)后監(jiān)護(hù)、普通病房病人康復(fù)觀察及出院后隨訪等環(huán)節(jié)的一線崗位，其核心能力直接關(guān)乎標(biāo)準(zhǔn)化胸痛流程的運行。我院在標(biāo)準(zhǔn)化胸痛流程各關(guān)鍵部門設(shè)立胸痛護(hù)士崗，經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后掌握胸痛相關(guān)疾病知識，尤其是主動脈夾層、急性冠狀動脈綜合征等致命性疾病的臨床表現(xiàn)知識；具備系統(tǒng)問診與采集病史的能力，熟悉12導(dǎo)聯(lián)與18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查操作步驟，能迅速識別典型心電圖的異常表現(xiàn)，第一時間傳輸心電圖及其他生命體征參數(shù)至胸痛中心微信平臺；同時具備較強的溝通能力，包括與病人及家屬的溝通，病情告知、溶栓知情告知與急診PCI知情告知環(huán)節(jié)的溝通等；能運用SBAR溝通模式與急救醫(yī)生、院內(nèi)胸痛團隊有效溝通，高效完成病情評估、高危胸痛甄別、心電圖結(jié)果報告、繞行路線、導(dǎo)管室啟動等，做到“病人未到、信息先行、提前準(zhǔn)備”，有效實現(xiàn)院前醫(yī)療急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道整合。國外研究者提出影響院外救治能力的關(guān)鍵因素有采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖早期鑒別STEMI、早期除顫治療致死性心律失常能力等[15]，我院經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的胸痛護(hù)士均具備關(guān)鍵因素要求的核心能力，符合“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識中對護(hù)士的要求。本研究結(jié)果顯示：胸痛護(hù)士參與多學(xué)科聯(lián)動管理，可以有效降低再灌注時間，試驗組首份心電圖時間較對照組約提前26 min，床旁肌鈣蛋白檢測時間較對照組約提前24 min，D-to-B時間較對照組約提前60 min，住院病死率由9.47%降至0.93%(P<0.01)。同時建立前伸、后延的胸痛管理機制，胸痛護(hù)士承擔(dān)胸痛相關(guān)疾病預(yù)防、社區(qū)教育、急診急救、康復(fù)及隨訪管理等任務(wù)，為病人提供全程服務(wù)，有利于擴大外延，深化內(nèi)涵。建立導(dǎo)管室一鍵啟動程序，嚴(yán)格介入護(hù)理排班、備班制度，實現(xiàn)導(dǎo)管室快速啟動、介入護(hù)士快速到崗后，試驗組導(dǎo)管室平均激活時間較對照組縮短約17min(P<0.01)。

3.3 胸痛護(hù)士設(shè)立為心血管病?？谱o(hù)士和胸痛專科護(hù)士核心能力體系構(gòu)建奠定基礎(chǔ)

隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，為滿足病人高質(zhì)量健康護(hù)理需求，發(fā)揮護(hù)理專業(yè)在醫(yī)院工作和醫(yī)療團隊中的地位與作用，確保新、高、精、尖醫(yī)療技術(shù)實施的有效性和安全性，培養(yǎng)專業(yè)性護(hù)理隊伍的要求應(yīng)運而生。全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020)明確了“十三·五”期間護(hù)理工作的主要任務(wù)之一為“發(fā)展專科護(hù)士隊伍，提高專科護(hù)理水平”[16]。胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)明確規(guī)定胸痛中心設(shè)置的基本條件，除硬件設(shè)施條件外，其核心條件為具備開展胸痛病人救治需要的專業(yè)技術(shù)人員、具備胸痛病人的綜合搶救能力。我院在CPC運行過程中，在各關(guān)鍵部門設(shè)立胸痛護(hù)士崗，按照中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(2015年11月修訂)和我院制訂的胸痛中心流程，設(shè)立胸痛護(hù)士崗位核心能力模塊，包括?？苹A(chǔ)知識和技能、?？茖I(yè)知識和技能、臨床思維判斷、團隊有效溝通4項內(nèi)容。通過嚴(yán)格準(zhǔn)入、上崗前系統(tǒng)培訓(xùn)、外出培訓(xùn)和院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作專家團隊授課相結(jié)合、考核合格后上崗，保證了胸痛護(hù)士既了解胸痛中心運行總體流程，又明晰所在崗位職責(zé)與任務(wù)，對流程的高效運行有一定價值。2017年11月，中華護(hù)理學(xué)會與美國心臟協(xié)會簽署心臟?？谱o(hù)理培訓(xùn)項目合作備忘錄，體現(xiàn)了對護(hù)士?？苹闹匾?，使心血管?？谱o(hù)士的培養(yǎng)逐步與國際接軌。近年來，中華護(hù)理學(xué)會、各省市護(hù)理學(xué)會相繼開展心血管?？谱o(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)方案中涉及心臟重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，但未將胸痛相關(guān)疾病與診療護(hù)理理論與技能作為課程重點。本研究中，胸痛護(hù)士的崗位培訓(xùn)模式已經(jīng)具備?？谱o(hù)士培養(yǎng)思維，但未形成標(biāo)準(zhǔn)化體系，在CPC運行過程中，還應(yīng)不斷修訂完善，形成規(guī)范的胸痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)模式，并與急診急救、心血管專科、社區(qū)?？谱o(hù)士培養(yǎng)接軌。

4 小結(jié)

胸痛中心是以提高急診胸痛病人整體救治水平為終極目標(biāo)的有機構(gòu)成，是由院前、院內(nèi)、院后3個子系統(tǒng)在胸痛救治大系統(tǒng)內(nèi)形成聯(lián)系互動的體系[17]，盡管我院在標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心建設(shè)各環(huán)節(jié)設(shè)立了胸痛護(hù)士崗，重點加強了院前急救和院內(nèi)救治，但受護(hù)理人力配置和管理機制局限影響，其院前一級預(yù)防和院后社區(qū)心臟康復(fù)關(guān)注仍有待提高。為此，胸痛中心在今后建設(shè)中還應(yīng)考慮在心血管病預(yù)防與康復(fù)上扮演主動角色，擴大胸痛護(hù)士職責(zé)范圍，走向社區(qū)，篩查高危人群、宣傳健康生活方式和慢性干預(yù)基礎(chǔ)策略，從而為STEMI病人實施長程甚至終身的康復(fù)與管理；應(yīng)通過公共政策、社區(qū)及胸痛中心共同努力，進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率、再住院率和死亡率，提高冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人生存質(zhì)量。