王振寶 施志波 賴江瓊

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一○醫(yī)院1超聲科，2麻醉科（福建泉州362000）

經(jīng)腹腔鏡腎癌行全腎切除術(shù)是泌尿外科常見手術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間疼痛會(huì)導(dǎo)致患者睡眠、免疫功能等受影響，手術(shù)應(yīng)激、麻醉用藥也會(huì)對(duì)圍術(shù)期的患者的免疫功能產(chǎn)生抑制［1］；常導(dǎo)致患者術(shù)后免疫抑制，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延遲，住院時(shí)間延長(zhǎng)。有學(xué)者指出，全麻手術(shù)行區(qū)域阻滯能減輕圍術(shù)期免疫抑制作用［2］。腰方肌平面阻滯（quadratus lumborum block，QLB）主要阻滯范圍在T6到L1，包含了大部分腎臟支配神經(jīng)，同時(shí)局麻藥可通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)至相應(yīng)的椎旁間隙，阻斷部分交感神經(jīng)［3］。目前腰方肌阻滯主要用于腹部及髖部等手術(shù)，而對(duì)QLB用于腎臟手術(shù)的研究甚少，尤其是在免疫方面的研究更是稀少。為了研究QLB對(duì)腎癌患者行全腎切除圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能是否有影響，選擇腹腔鏡下腎癌全腎切除術(shù)的患者作為試驗(yàn)對(duì)象，檢測(cè)患者血漿中INF-γ、IL-4水平并計(jì)算比值，從而得出患者是否發(fā)生免疫抑制，望能為腎癌患者優(yōu)化麻醉方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并與患者簽署知情同意書。擇2017年6月至2019年1月在我院擇期行腹腔鏡下單側(cè)腎癌根治全腎切除術(shù)患者60 例。年齡48～73 歲，體質(zhì)量46～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.7～29.5 kg/m2，術(shù)前血色素10 g/L 以上。除外免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、近期行放化療、使用激素或免疫抑制劑。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：Q 組（前鋸肌腰方肌平面阻滯復(fù)合全麻組）及D 組（單純?nèi)榻M）。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量和ASA 分級(jí)、手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 例患者因術(shù)中輸血被剔除試驗(yàn)，最終Q 組28 例，D 組29 例。均未發(fā)現(xiàn)局部穿刺損傷、感染出血、局麻藥誤入血管及局麻藥中毒等區(qū)域阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲3 h，入室后，常規(guī)開放動(dòng)靜脈通路，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓、心率、氧飽和度、心電圖。采用靜脈誘導(dǎo)，瑞芬太尼復(fù)合七氟烷維持的氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。誘導(dǎo)用藥為舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.4 mg/kg，可視喉鏡下行氣管插管，空氧混合，氧濃度設(shè)為50%，PetCO2為35～45 mmHg，吸入2%七氟烷和靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）維持，術(shù)中根據(jù)生命征波動(dòng)進(jìn)行調(diào)整。Q 組患者在全麻誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下患側(cè)腰方肌阻滯，采用QLB3 入路：患者在上的側(cè)臥位，用低頻凸陣探頭放置于髂嵴上方垂直脊柱中線，脊柱中線旁開3～4 cm 為進(jìn)針點(diǎn)，讓針尖位于腰方肌與腰大肌之間，于此處的筋膜注射局麻藥（30 mL，0.4%羅哌卡因）或生理鹽水30 mL。注藥完畢可見腰大肌被局麻藥下壓。阻滯完成15 min后開始手術(shù)。術(shù)中若出現(xiàn)動(dòng)脈壓高于正常值的20%則追加舒芬太尼2 μg，根據(jù)需要追加順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。術(shù)后行PCIA 鎮(zhèn)痛，配方為：舒芬太尼2 μg/kg，加生理鹽水稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)背景劑量為2 mL/h，自控給藥追加劑量2 mL/次，自控給藥鎖定間隔為15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前即刻（T0）、切皮后即刻（T1）、切皮后1 h（T2）、切皮后2 h（T3）的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率。記錄手術(shù)中瑞芬太尼和舒芬太尼用量、手術(shù)后24 h（T5）和48 h（T6）鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)。術(shù)后2 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）、術(shù)后48 h（T6）靜止?fàn)顟B(tài)及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分。兩組患者分別于T0、T4～T6時(shí)刻采集外周靜脈血5 mL，采用ELISA法測(cè)定血漿INF-γ、IL-4水平，并計(jì)算比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較用重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)定量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓、心率比較 Q 組在T1有創(chuàng)橈動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和心率變化較D 組明顯減少（P＜0.05），T2、T3 變異則無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓、心率比較Tab.1 Comparison of blood pressure and heart rate in two groups of patients ±s

表1 兩組患者有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓、心率比較Tab.1 Comparison of blood pressure and heart rate in two groups of patients ±s

注：與D 組比較，aP＜0.05

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）組別D 組Q 組D 組Q 組D 組Q 組倒數(shù)29 28 29 28 29 28 T0 128.56±13.44 133.62±18.58 67.38±8.66 71.25±7.92 80.57±13.58 81.98±15.25 T1 105.67±8.77 103.15±9.87 56.62±8.71 55.69±9.28 72.58±8.73 68.71±9.32 T2 133.67±16.25 108.17±8.29a 73.63±11.51 57.13±12.78a 75.82±11.57 67.27±13.12a T3 116.63±9.31 106.21±9.60 59.93±8.75 56.71±9.82 73.22±7.55 66.33±8.26 T4 125.78±15.62 117.38±12.95 63.27±8.29 60.84±7.24 69.18±14.26 67.21±12.33

2.2 兩組患者阿片類藥物用量比較 與D 組相比較，Q 組術(shù)中瑞芬太尼與舒芬太尼用量均減少，手術(shù)后T5、T6 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)有所減少（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者靜息及咳嗽VAS 評(píng)分比較對(duì)比D組，Q 組在T4、T5 靜息及咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分明顯降低（P＜0.05），但在T6 時(shí)無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者阿片類藥物用量比較Tab.2 Comparison of opioid dosage during the operation between two groups ±s

表2 兩組患者阿片類藥物用量比較Tab.2 Comparison of opioid dosage during the operation between two groups ±s

注：與D 組比較，aP＜0.05

分組D 組Q 組例數(shù)29 28舒芬太尼(μg)28.93±5.59 22.41±6.87a瑞芬太尼（mg）2.11±0.35 1.83±0.51a鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)T5 4.18±0.66 1.58±0.52a T6 5.77±2.13 2.52±1.85a

表3 兩組患者靜息及咳嗽VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS scores when static state and cough between two groups ±s

表3 兩組患者靜息及咳嗽VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS scores when static state and cough between two groups ±s

注：與D 組比較，aP＜0.05

靜止VAS咳嗽VAS組別D 組Q 組D 組Q 組例數(shù)29 28 29 28 T4 4.35±1.12 2.82±0.98a 4.97±1.32 3.78±1.45a T5 3.78±1.25 2.73±0.84a 5.320±0.82 3.35±0.77a T6 2.71±0.89 2.78±0.68 3.36±1.23 3.15±0.92

2.3 兩組INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比較 Q組在T4、T5、T6 時(shí)INF-γ、INF-γ/IL-4 比值升高（P＜0.05），而T0 時(shí)INF-γ、INF-γ/IL-4 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。整個(gè)試驗(yàn)中IL-4 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

全麻手術(shù)中，不能有效抑制手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，只能對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)和下丘腦皮層投射產(chǎn)生影響［4］，同時(shí)腎切除術(shù)后由于體內(nèi)切口較大，當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)或咳嗽時(shí)可產(chǎn)生較為劇烈的疼痛，刺激交感興奮，增加兒茶酚胺的分泌［5］。而在手術(shù)前行患者的腰方肌平面阻滯，其阻滯范圍在T6到L1，包含了大部分腎臟支配神經(jīng)［6-7］，同時(shí)QLB 局麻藥也可通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙，阻斷部分腎交感神經(jīng)，能夠?yàn)槭中g(shù)或術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛作用［8-9］，所以Q 組在切皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較平穩(wěn)，同時(shí)術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分較低，能有效地減輕手術(shù)應(yīng)激引起的免疫抑制。

表4 兩組INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比較Tab.4 Comparison of INF-γ，IL-4 and INF-γ/IL-4 ratio in two groups ±s

表4 兩組INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比較Tab.4 Comparison of INF-γ，IL-4 and INF-γ/IL-4 ratio in two groups ±s

注：與D 組比較，aP＜0.05

T6 3.57±0.77 5.48±0.89a 2.74±0.71 2.80±0.69 1.48±0.73 1.87±0.92a INF-γ（pg/mL）IL-4（pg/mL）INF-γ/IL-4組別D 組Q 組D 組Q 組D 組Q 組例數(shù)29 28 29 28 29 28 T0 6.33±0.87 6.15±1.33 2.66±0.87 2.68±0.63 2.32±0.79 2.27±0.67 T4 4.23±0.95 6.24±1.01a 2.32±0.86 2.45±0.78 1.89±0.73 2.22±0.64a T5 3.87±0.76 5.18±0.83a 2.68±0.73 2.75±0.72 1.52±0.67 1.87±0.58a

在研究中Q 組術(shù)中、術(shù)后24 h 和術(shù)后48 h 的瑞芬太尼、舒芬太尼的用量均較D 組少，VAS 評(píng)分也較低，這是因?yàn)橛醒芯勘砻髋c單純的全麻相比，復(fù)合區(qū)域阻滯的全麻所需的阿片類藥物減少［10］，而在術(shù)后48 h 兩組患者VAS 評(píng)分相差不大可能是由于單次腰方肌平面阻滯持續(xù)時(shí)間大約為24～36 h。

目前，多以INF-γ/IL-4 來(lái)表示Th1/Th2，因?yàn)樵诿庖呦到y(tǒng)中INF-γ、IL-4 主要是由Th1、Th2 細(xì)胞分泌，研究顯示Th2 具有抑制機(jī)體的抗腫瘤免疫，Th1 具有抗腫瘤作用［11］。而當(dāng)手術(shù)或術(shù)后疼痛刺激，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，反射下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，可引起Th1/Th2 細(xì)胞分泌增加，試驗(yàn)中Q 組復(fù)合腰方肌阻滯，減輕了傷害性刺激向中樞傳遞，減少了Th1/Th2 細(xì)胞分泌，從而減輕機(jī)體的免疫抑制和手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)［12］。

本研究的新穎之處在于目前腰方肌阻滯主要用于腹部及髖部等手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，而用于腎臟手術(shù)的研究甚少，尤其是在免疫方面的研究更是稀少。不足之處是本研究中的腰方肌阻滯為單次注藥，并非連續(xù)置管給藥，鎮(zhèn)痛效果較為短暫只有24～36 h左右。如能連續(xù)置管給藥，將對(duì)免疫影響的研究更充分。另外，筆者只研究了腰方肌阻滯對(duì)Th1 和Th2 型細(xì)胞因子和INF-γ/IL-4 比值的影響，比較局限。免疫機(jī)制較為復(fù)雜，腰方肌阻滯對(duì)腫瘤免疫應(yīng)答的具體機(jī)制在本研究中尚未完全闡明，有待于進(jìn)一步研究。

綜上，超聲引導(dǎo)下的腰方肌阻滯能減少腹腔鏡下腎癌全腎切除術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少術(shù)中阿片類藥物的用量，減輕術(shù)后疼痛，減輕圍術(shù)期免疫抑制，加速患者的快速康復(fù)。