劉彬彬 余革 溫曉暉 林嵐 湯慶

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1麻醉科，3超聲科（廣州510260）；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2麻醉科，4超聲科（廣州510120）

腹腔鏡手術(shù)已成為普外科和婦科的主流術(shù)式，由于麻醉技術(shù)的發(fā)展和支撐，各種長(zhǎng)時(shí)間的人工氣腹的術(shù)式被廣泛應(yīng)用［1］。在這種麻醉機(jī)械通氣時(shí)，人工氣腹對(duì)膈肌功能的影響導(dǎo)致氣體交換異常和呼吸性酸中毒潛在的風(fēng)險(xiǎn)增加，有時(shí)甚至非常嚴(yán)重［2-3］。

雖有學(xué)者分別用超聲監(jiān)測(cè)在人工氣腹下膈肌位移和肺泡影像學(xué)的變化［4-5］，但同部位在全麻氣腹下同時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)膈?。M膈）移動(dòng)度和肺泡萎陷（肺不張）狀態(tài)的研究未有報(bào)道。本研究假設(shè)：當(dāng)全麻患者人工氣腹時(shí)，膈肌移動(dòng)度受限會(huì)造成肺低垂部位的肺泡萎陷（肺不張）增加。

本研究通過超聲技術(shù)經(jīng)胸壁在同一測(cè)量點(diǎn)、同時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)膈肌移動(dòng)度和肺泡萎陷（肺不張）狀態(tài)，探討兩者的關(guān)聯(lián)性，目的是為解決全身麻醉人工氣腹手術(shù)患者機(jī)械通氣和氣體交換的相關(guān)問題提出超聲影像學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2018年6-12月在我院擇期行氣管插管全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者37 例，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者一般情況如表1所示。納入研究者無胸部手術(shù)史，無肺部疾病病史，無膈肌功能異常的疾病病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意。

表1 患者一般情況和麻醉手術(shù)時(shí)間Tab.1 General conditions of patients and anesthesia operation tim（n=37） ±s

表1 患者一般情況和麻醉手術(shù)時(shí)間Tab.1 General conditions of patients and anesthesia operation tim（n=37） ±s

項(xiàng)目 年齡（歲）49.5±10.1性別（男/女）17/20身高（cm）164.4±8.8體質(zhì)量（kg）64±12體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.5±2.5手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）69.8±19.7麻醉時(shí)長(zhǎng)（min）103.5±24

1.2 麻醉方案 入手術(shù)室后，先建立靜脈通道。用邁瑞B(yǎng)eneViewT5 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度。誘導(dǎo)前輸注乳酸林格注射液8 mL/kg，術(shù)中補(bǔ)充生理需要量以及體液丟失量。麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg 分次靜脈緩慢誘導(dǎo)注射，充分給氧去氮行普通喉鏡下氣管插管術(shù)。接德爾格Fabius plus麻醉機(jī)行間歇正壓機(jī)械通氣（IPPV），通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量8 mL/kg、FiO20.4、呼吸頻率12 次/min、PEEP 0 cmH2O、吸：呼= 1∶2。麻醉維持用丙泊酚2～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），靜脈恒速注射，每隔30 min 單次追加羅庫(kù)溴銨首劑量的1/5 劑量，麻醉期間未應(yīng)用吸入麻醉藥，術(shù)后未使用肌松拮抗藥。

1.3 各監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn) 麻醉前自主呼吸時(shí)（T0）、麻醉后機(jī)械通氣時(shí)5 min（T1）、人工氣腹穩(wěn)定后5 min（T2）、機(jī)械通氣時(shí)人工氣腹結(jié)束后5 min（T3）、氣管導(dǎo)管拔除后15 min（T4），分別監(jiān)測(cè)和記錄ECG、NIBP、SPO2、PetCO2；TV、MV、RR、PEEP、Ppeak；記錄膈肌點(diǎn)的M 型超聲膈肌移動(dòng)度，B 型超聲上BLUE點(diǎn)、下BLUE點(diǎn)和膈肌點(diǎn)的肺超聲影像學(xué)資料。

1.4 肺、膈肌超聲測(cè)量方法 患者入室自主呼吸時(shí)采用BLUE 方案［6］手法定位并且標(biāo)記上BLUE 點(diǎn)記為A 點(diǎn)、下BLUE 點(diǎn)記為B 點(diǎn)、膈肌點(diǎn)即腋中線與膈肌水平線的交點(diǎn)記為C 點(diǎn)。用已調(diào)試好的SonoscopeS20 超聲診斷儀低頻（3～5 Hz）凸陣探頭置于已標(biāo)記好的A、B、C 三點(diǎn)監(jiān)測(cè)膈肌和肺的超聲影像學(xué)變化（圖1）。

圖1 膈肌活動(dòng)度和肺超聲體表測(cè)定的示意圖Fig.1 Schematic diagram of diaphragmatic activity and lung ultrasound surfacemeasurements

1.4.1 膈肌超聲測(cè)量方法 超聲探頭垂直放置于膈肌點(diǎn)皮膚上，探頭長(zhǎng)軸與肋骨平行輕微調(diào)整方向，B 超界面可顯示肝葉回聲影像（圖中2A 點(diǎn)）、一條透亮的膈肌線在右肝葉的左緣緊貼肝葉回聲（圖2中D 點(diǎn)）。部分右側(cè)肺基底部在右肝葉回聲的上方（圖2中B 點(diǎn)）。在膈肌點(diǎn)處探頭稍向下方向掃圖時(shí)可充分顯示右肝右葉和膈肌的超聲影像，此時(shí)切換成M-型模式，膈肌測(cè)量點(diǎn)（膈?。┛稍谌泳€上顯示（圖3）。測(cè)量取樣線上吸氣末（圖3中E 點(diǎn)）機(jī)械通氣至呼氣末時(shí)（圖3中F 點(diǎn)）膈肌移動(dòng)的距離記為膈肌活動(dòng)度。

圖2 膈肌點(diǎn)超聲影像Fig.2 Ultrasound image of the diaphragmatic point

1.4.2 肺超聲測(cè)量方法 根據(jù)BLUE 方案手法定位后，當(dāng)超聲探頭（3～5 Hz）在C 點(diǎn)稍向上傾斜時(shí)可充分顯示右肺基底部的超聲影像（圖4），后再把B 型超聲探頭放置于A 點(diǎn)和B 點(diǎn)的肋間隙并顯示超聲影像。采用LUS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在A、B、C 三點(diǎn)行超聲監(jiān)測(cè)肺部影像變化并進(jìn)行評(píng)分。LUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］見表2。

圖3 膈肌移動(dòng)度測(cè)定圖Fig.3 Diaphragm mobility measurement

圖4 人工氣腹時(shí)肺超聲影像Fig.4 Pulmonary ultrasound image of artificial pneumoperitoneum

表2 LUS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Tab.2 LUS scoring standards

1.4.3 肺部超聲征象 肺部超聲有12 個(gè)主要征象：胸膜線、A 線、肺滑動(dòng)、四方征、正弦征、碎片征、組織樣變征、火箭征、肺滑動(dòng)消失、肺點(diǎn)、動(dòng)態(tài)支氣管充氣征和肺搏動(dòng)征，其中有胸膜線、A 線、肺滑動(dòng)、四方征、正弦征、碎片征、組織樣變征、火箭征、肺滑動(dòng)消失和肺點(diǎn)應(yīng)用于BLUE 方案中，姚尚龍和管向東主審翻譯的《重癥肺超聲》專著中有詳細(xì)論述［7-10］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料進(jìn)行重復(fù)測(cè)量定量資料的方差分析，先對(duì)觀察資料進(jìn)行球形檢驗(yàn)（Mauchly′s test of sphericity），時(shí)間主效應(yīng)的P＜0.05，可以認(rèn)為各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的總體均數(shù)不全相同，則采用Bonferroni 法對(duì)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為兩時(shí)間點(diǎn)總體均數(shù)不相同。

2 結(jié)果

2.1 基本生命體征和機(jī)械通氣指標(biāo) T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)之間氣道壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2時(shí)點(diǎn)氣道壓力顯著高于T1 和T3 時(shí)點(diǎn)（P＜0.01）。T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)之間呼末二氧化碳差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2 時(shí)點(diǎn)呼末二氧化碳顯著高于T1 和T3 時(shí)點(diǎn)（P＜0.05）。T2 與T1 時(shí)點(diǎn)之間比較，潮氣量、分鐘通氣量和氣道峰壓差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)呼吸頻率、呼氣末正壓和脈搏氧飽和度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 生命體征，機(jī)械通氣指標(biāo)以及氣腹壓力Tab.3 vital signs，respiratory parameters and pneumoperitoneum pressure ±s

表3 生命體征，機(jī)械通氣指標(biāo)以及氣腹壓力Tab.3 vital signs，respiratory parameters and pneumoperitoneum pressure ±s

注：與T0 比較，aP＜0.05；與T1 比較，bP＜0.05；與T2 比較，cP＜0.05；與T3 比較，dP＜0.05；T0，麻醉前自主呼吸時(shí)；T1，麻醉后機(jī)械通氣時(shí)5 min；T2，人工氣腹穩(wěn)定后5 min；T3，機(jī)械通氣時(shí)人工氣腹結(jié)束后5 min；T4，氣管導(dǎo)管拔除后15 min

心率（次/min）平均動(dòng)脈壓（mmHg）脈搏氧飽和度（%）呼末二氧化碳（mmHg）機(jī)械通氣指標(biāo)潮氣量（mL）分鐘通氣量（L/min）呼吸頻率（次/min）PEEP（cmH2O）氣道峰壓（cmH2O）氣腹壓力（cmH2O）T0 73.76±7.99 95.35±9.65 99.76±0.49 T1 71.49±7.95 83.54±7.78a 99.86±0.42 30.49±2.61 T2 70.41±9.97 92.76±10.32b 99.89±0.39 34.67±2.88b T3 65.78±8.20ab 87.32±10.22a 99.86±0.42 32.29±3.35bc T4 70.59±6.11d 92.62±8.47bd 99.62±1.10 511.37±79.9 6.13±0.97 12.00±0.00 0 17.14 ±2.96 497.78±86.91b 5.89±1.05b 12.00±0.00 0 22.94±3.35b 12.00±0.00 505.46±79.72 6.07±1.16 12.00±0.00 0 18.05±3.00bc

2.2 膈肌移動(dòng)度 T0、T2、T4 時(shí)點(diǎn)膈肌移動(dòng)度分別為（12.07 ± 2.70）mm、（4.52 ± 0.81）mm、（10.17± 1.99）mm。T1～T4 時(shí)點(diǎn)膈肌移動(dòng)度測(cè)量值與T0時(shí)點(diǎn)比較都下降（P＜0.01）；膈肌移動(dòng)度在T2 時(shí)點(diǎn)最小，與其他各時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；膈肌移動(dòng)度在T4 與T0 時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見圖5及表4。

圖5 膈肌移動(dòng)度Fig.5 Muscle mobility

2.3 LUS 評(píng)分 T0、T2、T4 時(shí)點(diǎn)LUS 評(píng)分分別為（0.05 ± 0.23）、（2.19 ± 0.57）、（0.81 ± 0.40）。T1～T4 時(shí)點(diǎn)LUS 評(píng)分與T0 時(shí)點(diǎn)比較顯著性增高（P＜0.01）；LUS 評(píng)分在T2 時(shí)點(diǎn)最大，與其他各時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；T4 時(shí)點(diǎn)LUS 評(píng)分與T0 時(shí)點(diǎn)比較差異仍然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見圖6及表4。

圖6 LUS 評(píng)分Fig.6 LUS score

3 討論

本研究結(jié)果顯示，盡管隨機(jī)選擇年齡＜60 歲并沒有肺部病史的患者入組研究，全麻下人工氣腹對(duì)膈肌功能的抑制是顯著的，直接導(dǎo)致肺低垂部明顯肺泡萎陷（肺不張），這種效果到麻醉后氣管導(dǎo)管拔除，自主呼吸恢復(fù)后仍然不能恢復(fù)到麻醉前水平，超聲影像學(xué)結(jié)果提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 各時(shí)點(diǎn)膈肌移動(dòng)度和LUS 評(píng)分Tab.4 Diaphragm mobility and LUS scores at various time points ±s

表4 各時(shí)點(diǎn)膈肌移動(dòng)度和LUS 評(píng)分Tab.4 Diaphragm mobility and LUS scores at various time points ±s

注：與T0 比較，aP＜0.05；與T1 比較，bP＜0.05；與T2 比較，cP＜0.05；與T3 比較，dP＜0.05。膈肌抑制程度（%）：各時(shí)點(diǎn)與T0 比較下降的百分百比。T0，麻醉前自主呼吸時(shí)；T1，麻醉后機(jī)械通氣時(shí)5 min；T2，人工氣腹穩(wěn)定后5 min；T3，機(jī)械通氣時(shí)人工氣腹結(jié)束后5 min；T4，氣管導(dǎo)管拔除后15 min

膈肌移動(dòng)度（mm）膈肌抑制程度（%）LUS 評(píng)分（分）T0 12.07±2.70-0.05±0.23 T1 8.07±1.52a 33.14 0.78±0.53a T2 4.52±0.81ab 62.55 2.19±0.57ab T3 7.59±1.87abc 37.12 1.57±0.65abc T4 10.17±1.99acd 15.74 0.81±0.40acd

本研究對(duì)膈肌超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)在麻醉前自主呼吸時(shí)（T0）膈肌移動(dòng)度為（12.07 ± 2.70）mm，在T1時(shí)點(diǎn)機(jī)械通氣下膈肌移動(dòng)度比T0時(shí)點(diǎn)下降33.1%，主要是由于全麻醉誘導(dǎo)后肌肉松弛藥使膈肌不能主動(dòng)收縮，這時(shí)的膈肌活動(dòng)度主要受機(jī)械通氣潮氣量的影響。T2 時(shí)點(diǎn)人工氣腹條件下膈肌移動(dòng)度比T0 時(shí)點(diǎn)下降62.8%，由于人工氣腹壓力作用，膈肌上移，移動(dòng)度明顯受限。直接影響肺功能殘氣量下降，是造成肺泡萎陷（肺不張）的重要因素。

在T3 時(shí)點(diǎn)清除人工氣腹壓力后膈肌移動(dòng)度比T0 時(shí)點(diǎn)減少37.2%，膈肌下移引起的。T4 時(shí)點(diǎn)比T3 時(shí)點(diǎn)膈肌移動(dòng)度增加25.4%，主要是由于術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，膈肌以及其他呼吸肌群恢復(fù)收縮功能。但是T4 時(shí)點(diǎn)膈肌移動(dòng)度為（10.2 ±1.99）mm，相比于T0 時(shí)點(diǎn)下降15.7%（P＜0.01），顯示患者恢復(fù)自主呼吸返回病房之前膈肌收縮功能尚未恢復(fù)至術(shù)前清醒狀態(tài)，提示術(shù)后存在肺泡交換異常的潛在風(fēng)險(xiǎn)。PALKAR 等［11］采用M 超測(cè)量14 例膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)平靜呼吸和深呼吸時(shí)患者膈肌移動(dòng)度較術(shù)前明顯下降。

在對(duì)肺超聲監(jiān)測(cè)時(shí)顯示T0 時(shí)點(diǎn)上下BLUE 點(diǎn)和膈肌點(diǎn)三個(gè)聲窗可清楚地看到A 線以及肺滑動(dòng)，未顯示B 線，是正常的肺超聲影像，LUS 評(píng)分總分為0.05 ± 0.23。T1 時(shí)點(diǎn)時(shí)膈肌點(diǎn)聲窗顯示A 線消失，B 線清楚可見但未見融合，T1 時(shí)點(diǎn)LUS 評(píng)分總分為0.78±0.53，提示全麻誘導(dǎo)后會(huì)立即出現(xiàn)下肺基底部肺泡萎陷。ROTHEN 等［12］報(bào)道通過CT斷層掃描發(fā)現(xiàn)全麻誘導(dǎo)后20%～25%的患者肺基底部區(qū)域的肺泡會(huì)立即出現(xiàn)萎陷，有80%～90%的的患者會(huì)出現(xiàn)肺不張。T2 時(shí)點(diǎn)膈肌點(diǎn)聲窗可顯示大量的B 線形成火箭征并且可見多條B 線融合，A 線消失。主要是人工氣腹后，膈肌上移增加，肺不張形成所導(dǎo)致。T2 時(shí)點(diǎn)的LUS 評(píng)分為2.19 ± 0.57 ，是各時(shí)點(diǎn)的最高分，提示此時(shí)肺泡萎陷（肺不張）最嚴(yán)重。與膈肌的活動(dòng)度最大抑制相一致。盡管調(diào)整增加潮氣量，但仍不能有效改善這種肺泡萎陷（肺不張）的狀態(tài)。

T3 時(shí)點(diǎn)人工氣腹清除后，在膈肌點(diǎn)超聲影像相比于T2 時(shí)點(diǎn)B 線明顯減少，下肺肺不張情況明顯改善，LUS 評(píng)分總分為1.57±0.65。T4 時(shí)點(diǎn)患者恢復(fù)自主呼吸，膈肌點(diǎn)聲窗B 線清楚可見，A 線消失，LUS 評(píng)分總分為0.81±0.40。LUS 評(píng)分T4 時(shí)點(diǎn)與T0 時(shí)點(diǎn)相比仍然有明顯下降（P＜0.05），術(shù)后患者清醒狀態(tài)返回病房前肺泡萎陷未恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，說明麻醉醫(yī)師在氣管拔管后應(yīng)使用肺泡復(fù)張方法恢復(fù)肺泡萎陷狀態(tài)。術(shù)后返回病房應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者呼吸功能的變化。

上述研究結(jié)果表明BLUE 方案監(jiān)測(cè)肺萎陷（肺不張）是有效可行的，在本研究條件下，膈肌點(diǎn)的監(jiān)測(cè)是最重要的參數(shù)之一，本研究提出在膈肌點(diǎn)可以同時(shí)測(cè)定膈肌移動(dòng)度和監(jiān)測(cè)下肺的肺不張的超聲影像學(xué)改變的新觀點(diǎn)。并認(rèn)為在全身麻醉和人工氣腹下行短時(shí)間（≤2 h）手術(shù)麻醉所出現(xiàn)的肺泡萎陷（肺不張）是可恢復(fù)的，但需注意在麻醉復(fù)蘇期仍有呼吸功能異常的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者是高齡、肥胖、呼吸暫停綜合征、肺部炎癥和其他肺部疾病等因素，將會(huì)引起圍麻醉期更嚴(yán)重的低氧血癥、通氣血流比例異常、呼吸性/代謝性酸中毒等病理生理改變。

超聲對(duì)膈肌和肺的監(jiān)測(cè)在麻醉學(xué)科是一個(gè)全新的研究熱點(diǎn)。膈肌是最重要的呼吸肌，橫膈胸腔和腹腔，它是影響肺通氣和氣體交換的重要器官。鑒于此，筆者將進(jìn)一步研究雙側(cè)膈肌點(diǎn)的膈肌移動(dòng)度和雙側(cè)肺泡的通氣和萎陷的關(guān)系；通過更多監(jiān)測(cè)點(diǎn)對(duì)膈肌中心腱與膈肌不同附著點(diǎn)變化的監(jiān)測(cè)；患者血?dú)鈹?shù)據(jù)與膈肌和肺泡萎陷（肺不張）相關(guān)超聲影像變化特點(diǎn)，從而更全面評(píng)價(jià)膈肌功能變化與肺不張的關(guān)系。

綜上所述，采用超聲可以同步監(jiān)測(cè)膈肌移動(dòng)度和肺泡萎陷（肺不張），并且是有效可行的，顯示了全麻氣腹膽囊切除術(shù)會(huì)引起較嚴(yán)重的肺泡萎陷（肺不張），主要的原因是人工氣腹后膈肌移動(dòng)度明顯受限所致；并監(jiān)測(cè)到這種肺下部的肺泡萎陷（肺不張）是可恢復(fù)的，但在麻醉復(fù)蘇期仍然不能恢復(fù)到麻醉前水平。