王強(qiáng) 鐘秉政 曹杰

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院胃腸外科（廣州510180）

人口的老齡化是一個全球性的問題［1］。隨著年齡的增長，老年患者身體機(jī)能衰退，代謝減緩，代償能力下降，部分患者還伴有多種慢性疾病，麻醉和手術(shù)風(fēng)險高。對老年患者術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理評估，對于臨床治療方案的選擇及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測都具有重要意義［2-4］。傳統(tǒng)的一般情況評估系統(tǒng)僅針對患者某項指標(biāo)進(jìn)行評估，難以全面反映老年患者的身體健康狀況。近年的研究提出用改良衰弱指數(shù)（modified frailty index，mFI）來量化手術(shù)老年個體的衰弱程度，相較于年齡，mFI 專注于術(shù)前的各項指標(biāo)，是一種多維度健康綜合評估方法，可以更全面、系統(tǒng)地了解老年個體的身體健康狀況，并可預(yù)測住院時間及預(yù)后［5］。本研究回顧性納入415 例行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者為研究對象，探討mFI 與老年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)性，旨在為患者的術(shù)前決策以及預(yù)后評估提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 筆者選取了2010年1月至2017年12月間廣州市第一人民醫(yī)院收治的行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者378 例，所有患者年齡均≥65 歲。所有的患者在術(shù)前均接受了腸鏡檢查，以便判斷腫瘤的位置，獲取病理資料和排除類癌疾病。統(tǒng)計的數(shù)據(jù)包括患者的人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)（年齡、性別、ASA 評分、BMI 等）、腫瘤特征（位置、大小、病理結(jié)果）、手術(shù)時間、術(shù)式、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.2 研究方法 mFI 評估量表評估方法：改良衰弱指數(shù)來源于ROCKWOOD［7］使用的衰弱指數(shù)評估標(biāo)準(zhǔn)和方法，該量表包括心理健康、軀體健康、軀體功能、認(rèn)知功能、社會功能、生活行為等6 個維度，每個條目指標(biāo)依據(jù)其是否正常記為0 分或1 分，總分70 分，若患者未完成該項條目評定則計0 分，最后對患者衰弱評分進(jìn)行加權(quán)求和（分?jǐn)?shù)越高提示患者衰弱程度越嚴(yán)重）［6-7］。美國外科醫(yī)師學(xué)會改進(jìn)計劃（NSQIP）對這項評估系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，提高了對手術(shù)患者的針對性。NSQIP 包括71 項術(shù)前指標(biāo)，其實很多指標(biāo)在FI都可以找到。mFI=患者衰弱評分/患者完成健康缺陷評定項目數(shù)量（mFI 范圍為0-1）［5］。參考多項研究結(jié)果［6，8-11］，筆者依據(jù)mFI 值將患者分為兩組：mFI＞0.27 定為衰弱組，mFI ≤0.27 定義為非衰弱組。mFI 的評估及手術(shù)前后各項指標(biāo)比較均由我院臨床經(jīng)驗豐富且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以表示，用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率［n（%）］表示，用χ2檢驗。用COX 風(fēng)險模型進(jìn)行多因素分析，可信區(qū)間（CI）取雙側(cè)95%以內(nèi)，P值＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有計算利用SPSS 軟件包（Windows version 18.0；SPSS_Inc.，Chicago，IL）進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口統(tǒng)計學(xué)特征的比較 本研究納入2010年1月至2017年12月廣州市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的老年患者（年齡≥65歲）415例。依據(jù)mFI值將患者分為兩組：mFI＞0.27定為衰弱組，mFI≤0.27 定義為非衰弱組。表1中展示的是兩組患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料。入組患者的平均mFI 為0.11。比例最高的mFI 評分為0.09，占研究人群的41.5%（n=172）。衰弱組（mFI＞0.27）的患者占患者總數(shù)的10.1%（n=42）。高M(jìn)FI 更易出現(xiàn)于男性、肥胖、ASA 3～4 級、有吸煙史及呼吸功能障礙的的患者中（P值均＜0.05）。

2.2 兩組患者mFI 術(shù)前變量數(shù)據(jù)統(tǒng)計 表2中展示的是兩組患者的mFI 術(shù)前變量數(shù)據(jù)。兩組患者在功能狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病等方面均表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 人口統(tǒng)計學(xué)特征Tab.1 Demographic characteristics

表2 mFI 術(shù)前變量數(shù)據(jù)Tab.2 Preoperative variables for mFI 例（%）

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的比較 表3顯示隨著mFI 值的增長，在手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后30 d 內(nèi)死亡的發(fā)生率均有所增加（均P＜0.05）?？傮w來說，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為26.0%（n=108），手術(shù)30 d 內(nèi)病死率為2.7%（n=11）。在mFI 評分＞0.27 的患者中，38.1%發(fā)生并發(fā)癥（n=42），4.8%在手術(shù)30 d 內(nèi)死亡（n=2）。mFI ≤0.27 患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性較小，其并發(fā)癥及30 d 病死率分別為25.0%（n=93）和2.4%（n=9）（均P＜0.05）。

表3 手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)資料Tab.3 Surgical data

2.4 術(shù)后短期并發(fā)癥的單因素分析 表4顯示mFI 與患者的術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)（OR=1.882，95%CI：1.752～2.022，P＜0.001）同時，年齡的10年增長，男性，肥胖，ASA 3～4級，血清白蛋白＞30 g/L，有吸煙史，手術(shù)時間及住院天數(shù)，均是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。

表4 術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析Tab.4 Univariate analysis of postoperative complications

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析 表5中的多因素分析結(jié)果顯示，mFI 與年齡的10年增長，男性，肥胖，ASA 3～4 級，血清白蛋白＞30 g/L 都是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。mFI 是僅次于ASA 3～4 級的第二大預(yù)測變量。

表5 術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of postoperative complications

2.6 術(shù)后30 d內(nèi)死亡的單因素分析 表6顯示mFI與患者的術(shù)后30 d 內(nèi)死亡密切相關(guān)（OR=2.352，95%CI：2.030～2.724，P＜0.001）同時，年齡的10年增長，男性，肥胖，體質(zhì)量減輕，ASA 3～4 級，有吸煙史，手術(shù)時間及住院天數(shù)，均是術(shù)后30 d 內(nèi)死亡發(fā)生的相關(guān)因素。

2.7 術(shù)后30 d 內(nèi)死亡的多因素分析 表7中的多因素分析結(jié)果顯示，mFI 與年齡的10年增長，男性，ASA 3～4 級，血清白蛋白＞30 g/L 都是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

表6 術(shù)后30 d 內(nèi)死亡的單因素分析Tab.6 Univariate analysis of mortality within 30 days after surgery

表7 術(shù)后30 d 內(nèi)死亡的多因素分析Tab.7 Multivariate analysis of mortality within 30 days after surgery

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步不但延長了人類的平均壽命，也加重了人口老齡化問題。需要接受手術(shù)治療的老年患者逐年增加。評估老年患者對手術(shù)的耐受程度以及出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險是臨床上亟待解決的問題。由于身體機(jī)能的衰退，代償能力的下降和大多伴有慢性消耗性疾病，老年患者的手術(shù)耐受性一般較差。這些都增加了外科手術(shù)的風(fēng)險，患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至于死亡［12］?，F(xiàn)有的針對手術(shù)患者治療風(fēng)險的評估體系面向的對象大多是整個人群，至今仍無一種公認(rèn)的評分機(jī)制專門對老年患者的具體健康狀況進(jìn)行綜合評估［13］。

衰弱是一種涉及多個器官系統(tǒng)的重要老年綜合征。各種系統(tǒng)疾病，缺乏活動，營養(yǎng)不良，壓力大，生理機(jī)能老化都在不同程度上加重著老年患者的衰弱。并常以機(jī)體的脆弱性增加，維持穩(wěn)態(tài)的能力下降以及面對各種應(yīng)激時發(fā)病和死亡的風(fēng)險增加為表現(xiàn)。惡性腫瘤和手術(shù)都屬于一種“急性應(yīng)激狀態(tài)”，腫瘤手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及30 d 內(nèi)死亡的風(fēng)險與是否處于衰弱狀態(tài)密切相關(guān)［14-16］。衰弱是可以防治的，這就要求醫(yī)務(wù)人員能夠掌握衰弱評估和診斷的方法，及早識別衰弱并盡早進(jìn)行干預(yù)。大多數(shù)學(xué)者在臨床評估和研究中多采用衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I），在一些研究中，甚至被認(rèn)為為“金標(biāo)準(zhǔn)”［17-18］。FI 通過對老年人進(jìn)行綜合評估并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建FI，可有效地量化老年人健康狀態(tài)。但其評估的項目眾多，需要臨床轉(zhuǎn)換，對于手術(shù)患者的針對性不強(qiáng)［17-18］。

相比之下，mFI 可以通過快速計算，從病史和體格檢查中搜集數(shù)據(jù)，預(yù)測術(shù)后結(jié)果［19-20］。已經(jīng)有研究結(jié)果顯示，mFI 和肝切除［20］、結(jié)腸切除［19］術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后30 d 內(nèi)病死率密切相關(guān)，一項針對美國國家數(shù)據(jù)庫中老年外科胃腸癌患者的評估結(jié)果顯示，mFI 是預(yù)測胃腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的重要因素［21］。但是，專門針對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者進(jìn)行評估的研究仍較少。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要治療手段，老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生目前仍是臨床上較為棘手的問題。在本研究中，高mFI 更易出現(xiàn)于男性、肥胖、ASA 3～4 級、有吸煙史及呼吸功能障礙的的患者中。同時，兩組患者在mFI 各項術(shù)前評估指標(biāo)中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這些術(shù)前指標(biāo)，都可以用于評價患者的衰弱程度。

就術(shù)后各項臨床指標(biāo)來看，衰弱組患者住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和病死率上和非衰弱組患者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、BMI、ASA 和白蛋白水平，mFI 均是術(shù)后并發(fā)癥和30 d 內(nèi)死亡的獨立危險因素。與其他研究結(jié)果不同的是，ASA 對術(shù)后并發(fā)癥和30 d病死率的預(yù)測性優(yōu)于mFI。這可能與ASA 3～4 級和高mFI 患者的重疊關(guān)系有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，mFI 是預(yù)測腹腔鏡老年患者術(shù)后并發(fā)癥及短期死亡的重要指標(biāo)。

本研究通過探討mFI 與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，建議手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌患者進(jìn)行全面評估。首先，mFI 為老年患者的衰弱程度提供了一個具體標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)數(shù)值可以很容易地從病史及體格檢查中得到結(jié)果，并用于術(shù)前的風(fēng)險分層［17-18］。同時，衰弱患者的評估并不妨礙他們接受其他的治療手段。相反，它為提高患者的治療效果提供了一個機(jī)會。在日常臨床治療中，衰弱以及其相關(guān)因素，如營養(yǎng)不良等，是可以防治和逆轉(zhuǎn)的。術(shù)前的運(yùn)動和營養(yǎng)治療可以明顯降低患者的衰弱程度，改善術(shù)后恢復(fù)并縮短住院時間［22］。將mFI 納入臨床評估體系可以為改善患者的預(yù)后做出貢獻(xiàn)。

本研究仍存在一定的局限性。本研究樣本數(shù)量較小，且屬于回顧性研究。目前國內(nèi)尚未建立針對國內(nèi)手術(shù)老年人群體質(zhì)的科學(xué)有效的衰弱評定系統(tǒng)，加之國內(nèi)并無大規(guī)模老年外科手術(shù)治療患者衰弱流行病學(xué)的研究，都對本研究的結(jié)果造成了一定的影響。但是，本研究的結(jié)果對于闡述改良衰弱指數(shù)預(yù)測老年腹腔鏡結(jié)直腸腸癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供了一些證據(jù)，也為今后進(jìn)行的前瞻性研究打下了基礎(chǔ)。

綜上所述，mFI 過高是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)，術(shù)前對老年結(jié)直腸癌患者患者進(jìn)行mFI 評分有助于為臨床診療提供合理依據(jù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。