陳素婷 葉小群 郭鋒 張祖華

1萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸科（江西萍鄉(xiāng)337000）；2南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院（南昌330031）；3南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科（南昌330006）

支氣管哮喘（bronchial asthma，BA）和慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是兩種臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制均不相同的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?-2］。臨床上，有一部分患者卻同時(shí)具有哮喘和COPD 的特點(diǎn)，2014年的哮喘全球防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）和COPD 全球防治創(chuàng)議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提出將哮喘合并慢阻肺稱(chēng)為哮喘慢阻肺重疊綜合征（asthma-COPD overlap syndrome，ACOS）并發(fā)布診療指南［3］。由于該指南的提出僅僅歸咎于哮喘和COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并非基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，因此缺乏ACOS 的臨床數(shù)據(jù)，其與BA 和COPD 的具體臨床特征差異尚不明確。為更加深入分析ACOS 的臨床特征，本研究創(chuàng)新性的從我院住院患者中收集了相關(guān)ACOS 臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)BA 和COPD 患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，旨在為ACOS 的研究提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月至2018年5月我院呼吸內(nèi)科ACOS、哮喘和COPD 住院患者各100例作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)患者本人及家屬知情并簽字同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）ACOS 參照2014年GINA 和GOLD 聯(lián)合發(fā)布的ACOS 診斷指南［3］，其中哮喘為中、重度，COPD 綜合評(píng)估為C、D 組；（2）哮喘參照2014年GINA 指南中的中、重度診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（3）COPD 參照GOLD 指南中綜合評(píng)估的C、D 組診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（4）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）出現(xiàn)呼吸衰竭、肺性腦病等嚴(yán)重的并發(fā)癥；（2）肺結(jié)核或肺膿腫等其他肺部疾病。

1.4 試驗(yàn)方法

1.4.1 評(píng)估指標(biāo) 一般資料的指標(biāo)有：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、哮喘家族史、哮喘控制測(cè)試（asthma control test，ACT）評(píng)分［4］、COPD 癥狀（COPD assessment test，CAT）評(píng)分［5］；實(shí)驗(yàn)室輔助檢查指標(biāo)有：外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比。

1.4.2 肺功能檢測(cè) 肺通氣功能檢測(cè)指標(biāo)有：第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）；小氣道功能檢測(cè)指標(biāo)有：FEF50%、FEF75%、MMEF%，3 個(gè)指標(biāo)中任意2 個(gè)檢測(cè)值＜65%即為小氣道功能障礙；肺順應(yīng)性檢測(cè)指標(biāo)：殘氣量占肺總量百分比（RV/TLC%）；氣道炎癥指標(biāo)：呼出氣一氧化氮濃度（FeNO）。

1.4.3 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 采用以往研究方法［6］，吸入支氣管擴(kuò)張劑（400 μg 沙丁胺醇?xì)忪F劑；國(guó)藥準(zhǔn)字：H50020453，14 g/瓶，重慶科瑞制藥有限責(zé)任公司），檢測(cè)FEV1的變異率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用（）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；多組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析法，組內(nèi)兩兩比較采用SNK 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACOS、哮喘和COPD 患者的一般資料比較 3 組患者的一般資料中，性別、BMI 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；哮喘組、ACOS 組和COPD組患者的年齡依次為（45.36±5.27）歲、（54.45±4.69）歲和（67.57±5.18）歲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；哮喘組、ACOS 組和COPD 組中具有吸煙史患者的比例分別為91%、76%和60%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；哮喘組、ACOS 組和COPD組中具有哮喘家族史患者的比例分別為8%、19%和29%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；哮喘組與ACOS 組患者的ACT 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ACOS 組和COPD 組患者的CAT 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data among groups of patients（n=100）

2.2 ACOS、哮喘和COPD 患者的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查指標(biāo)比較 哮喘組、ACOS 組和COPD 組患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比依次降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組患者實(shí)驗(yàn)室輔助檢查指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of laboratory auxiliary examination indexes of patients in each group（n=100） ±s

表2 各組患者實(shí)驗(yàn)室輔助檢查指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of laboratory auxiliary examination indexes of patients in each group（n=100） ±s

注：與哮喘組比較，aP＜0.05；與ACOS 組比較，bP＜0.05

組別哮喘組ACOS 組COPD 組F 值P 值外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比（%）8.46±0.94 6.13±0.78a 3.75±0.45b 8.758 0.000

2.3 比較ACOS、哮喘和COPD 患者的肺功能哮喘組、ACOS 組和COPD 組的FEV1/FVC%分別為（72.43±8.52）%、（54.26±6.86）%和（53.88±7.25）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FEV1%pred 分別為（62.60±7.52）% 、（50.35±6.22）% 和（50.56±6.46）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；小氣道功能障礙患者的比例分別為58%、86%和88%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RV/TLC%分別為（32.46±4.52）%、（46.71±5.31）%和（46.92±5.75）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TeNO 分別為（61.05±7.31）%、（49.44±6.44）%和（37.26±4.52）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 ACOS、哮喘和COPD 患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的變異率比較 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)顯示，哮喘組、ACOS 組和COPD 組FEV1的變異率分別為（21.13±2.14）%、（20.86±2.05）%和（6.52±0.55）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但哮喘組與ACOS組兩兩比較后，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表3 各組患者肺功能的比較Tab.3 Comparison of pulmonary function among groups（n=100） ±s

表3 各組患者肺功能的比較Tab.3 Comparison of pulmonary function among groups（n=100） ±s

注：與哮喘組比較，aP＜0.05；與ACOS 組比較，bP＜0.05

肺功能指標(biāo)FEV1/FVC%（%）FEV1%pred（%）小氣道功能障礙患者的比例［例（%）］RV/TLC%（%）TeNO（%）哮喘組72.43±8.52 62.60±7.52 58（58）32.46±4.52 61.05±7.31 ACOS 組54.26±6.86a 50.35±6.22a 86（86）a 46.71±5.31a 49.44±6.44a慢阻肺組53.88±7.25b 50.56±6.46b 88（88）b 46.92±5.75b 37.26±4.52b χ2/F 值14.175 12.620 32.099 19.452 10.313 P 值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 各組患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1變異率的比較Tab.4 Comparison of FEV1 variation rates among three groups after inhalation of bronchodilators（n=100） ±s

表4 各組患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1變異率的比較Tab.4 Comparison of FEV1 variation rates among three groups after inhalation of bronchodilators（n=100） ±s

注：與哮喘組比較，aP＜0.05；與ACOS 組比較，bP＜0.05

組別哮喘組ACOS 組COPD 組F 值P 值例數(shù)100 100 100 FEV1變異率（%）21.13±2.14 20.86±2.05a 6.52±0.55b 56.412 0.000

3 討論

關(guān)于ACOS，首先應(yīng)滿(mǎn)足持續(xù)性氣流受限，其次應(yīng)要求同時(shí)具備哮喘和COPD 的特征。本研究按照2014年GINA 和GOLD 指南中哮喘、ACOS 和COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為納入原則，分析ACOS 患者臨床特征中的一般資料、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、肺功能檢測(cè)和支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，數(shù)據(jù)可靠，此為研究的創(chuàng)新之處。

從患病年齡來(lái)看，本研究顯示哮喘、ACOS 和COPD 患者的平均年齡依次增加。資料顯示［7］，ACOS 的患病率與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)，40 歲以下者不到10%。HARADA 等［8］對(duì)55 歲以上的COPD 患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，有65%為ACOS，而單純COPD僅為21%。吸煙史和哮喘家族史有助于輔助哮喘、ACOS 和COPD 的鑒別診斷，本研究數(shù)據(jù)顯示，ACOS 組的吸煙史比例和哮喘家族史比例均介于哮喘組和COPD 組之間，與國(guó)內(nèi)李鴻茹等［9］的報(bào)道一致。

哮喘是一種Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，涉及嗜酸粒細(xì)胞的收集及脫顆粒過(guò)程，所以哮喘患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比都會(huì)顯著增高［10-11］。本研究中，ACOS 組的外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比介于哮喘組和COPD 組之間，哮喘是以嗜酸性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)為主的變態(tài)反應(yīng)過(guò)程，而COPD 則是以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性氣道炎性反應(yīng)，因此有文獻(xiàn)提示ACOS 可能是變態(tài)反應(yīng)和慢性炎癥反應(yīng)一起介導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)［12］。

本研究中，ACOS 組患者的FEV1/FVC%與FEV1%pred 低于哮喘組，與COPD 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明ACOS 患者的肺通氣受損情況和氣道阻塞情況均重于哮喘患者。FU 等［13］的研究結(jié)果與之一致，并認(rèn)為ACOS 引起的氣流受限與COPD 十分相似，F(xiàn)EV1/FVC%下降是導(dǎo)致ACOS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中，ACOS 患者小氣道功能障礙的比例高于哮喘組，但與COPD 組無(wú)差異，原因是ACOS既有哮喘又有COPD 的特點(diǎn)。ACOS 患者在反復(fù)的哮喘發(fā)作后，支氣管從開(kāi)始的痙攣狀態(tài)進(jìn)展到增厚、粘膜充血水腫，直到氣道重塑；加上COPD 的小氣道炎癥反應(yīng)持續(xù)存在且重于哮喘患者，因此最終小氣道功能障礙重于哮喘患者［14］。

本研究中，ACOS 患者的RV/TLC%高于哮喘組，與COPD 組無(wú)差異，原因是ACOS 患者存在持續(xù)性的肺氣腫，肺泡破壞后引發(fā)肺順應(yīng)性升高而彈性回縮力卻下降，因此殘氣量增加且隨著肺泡破壞的加重越來(lái)越多［15］；而哮喘患者并無(wú)持續(xù)性肺氣腫，因而沒(méi)有不斷增加的殘氣量，即便是一過(guò)性肺氣腫，通常也可自行緩解。

FeNO 作為嗜酸性氣道炎癥標(biāo)記物，對(duì)于哮喘的診斷具備一定的特異度和敏感度。本研究中，ACOS 患者的FeNO 較哮喘組低，但高于COPD 組，說(shuō)明ACOS 患者的嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥比哮喘患者輕，但比COPD 患者重，可能與ACOS 是嗜酸性粒細(xì)胞炎癥和中性粒細(xì)胞炎癥共同介導(dǎo)有關(guān)。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)提示，ACOS 患者的FEV1變異率高于COPD 組，但與哮喘組無(wú)差異，符合2012年西班牙慢阻肺專(zhuān)家共識(shí)［16］。共識(shí)認(rèn)為，COPD 患者吸入支氣管舒張劑后FEV1變異率≥15%且絕對(duì)值增加≥400 mL 即可考慮ACOS，這是ACOS 與COPD的重要鑒別之處。

試驗(yàn)還有一些局限性，試驗(yàn)未能實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化分組和盲法評(píng)估，樣本量相對(duì)較少，這些將在未來(lái)研究中不斷完善，未來(lái)將進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證本次試驗(yàn)的結(jié)果。

綜上所述，由于持續(xù)性氣流受限，ACOS 患者通常同時(shí)具有哮喘和COPD 的臨床特點(diǎn)［17］。相對(duì)于哮喘，ACOS 患者年齡偏大，外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比更低，肺通氣功能較低，小氣道功能障礙更顯著，殘氣量更加顯著，嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥反應(yīng)較輕；與COPD 患者相比，ACOS 患者則年齡偏小，外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比更高，嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥反應(yīng)較重。