楊晉 楊繼濱 楊禮丹 余浩

遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科（貴州遵義563000）

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）是一種常見的骨科關(guān)節(jié)疾?。?］。在AVN 中，股骨頭的血液供應(yīng)被中斷并因此導(dǎo)致無菌性壞死。死骨在身體的重量下失去力量并變形，并且變平。隨著股骨頭AVN 病情的進展，它導(dǎo)致在髖臼中進一步磨損發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。該疾病的根本原因是使用類固醇，潛水疾病，以及一些藥物和髖關(guān)節(jié)周圍及股骨頸創(chuàng)傷引起的病變［2］。其臨床癥狀主要是髖關(guān)節(jié)疼痛，主要感覺在關(guān)節(jié)前和腹股溝，并逐漸進展為髖關(guān)節(jié)活動受限，甚至使患者髖關(guān)節(jié)僵硬［3］。隨著股骨頭變形，其高度減少，下肢縮短，也可以進一步引起髖部和大腿肌肉減弱和萎縮［4］。研究表明其股骨頭內(nèi)部壓力增高、水腫是導(dǎo)致病情進一步進展的重要原因，因此，采用股骨頭減壓能降低股骨頭內(nèi)部的壓力，從而打開毛細血管并為股骨頭提供了更多的血液循環(huán)。但目前對于具體的減壓方式仍具有爭議，特別是采用多次小直徑鉆孔和單獨鉆孔的減壓方式值得進一步對比。同時研究［5］表明，結(jié)合髖關(guān)節(jié)鏡治療股骨頭AVN 能有效清除既往病變，以減少髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變滑膜、炎癥因子，甚至利用關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位，臨床效果改善明顯。因此，在本研究中，筆者擬比較髖關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合多次小直徑鉆孔減壓與單獨鉆孔減壓治療股骨頭早期AVN 的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組 回顧性分析2014年2月至2017年8月于我院因股骨頭早期AVN 行髖關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合減壓的患者共83 例。納入標準：（1）符合股骨頭早期AVN 的診斷標準［6］，并具有手術(shù)指征；（2）Ficat 分期為Ⅰ、Ⅱ期；（3）年齡為18～60 歲；（4）簽署手術(shù)知情同意書；（5）患者獲完整得隨訪。排除標準：（1）因創(chuàng)傷或骨折引起的股骨頭壞死；（2）合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；（3）合并嚴重代謝性疾?。唬?）合并腫瘤相關(guān)疾?。黄渲?3 例患者共116 髖，根據(jù)減壓方法分為多孔組（37 例，51 髖）和單孔組（46 例，65 髖）。所納入的兩組患者一般資料，包括平均年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)、股骨頭壞死類型比例、手術(shù)側(cè)比例以及Ficat 分期比例對比差異均無統(tǒng)計學意義，見表1（P＞0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients 例

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均由本院同一組醫(yī)師完成，所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，并使用牽引床將患肢輕度外展、內(nèi)旋。經(jīng)常規(guī)消毒鋪單后，通過牽引患肢擴張髖關(guān)節(jié)間隙，與髖部外側(cè)股骨大粗隆上方2～3 cm 作小切口，并在C 臂機X 線下對髖關(guān)節(jié)進行穿刺，確認穿刺成功后建立關(guān)節(jié)鏡通路，在關(guān)節(jié)鏡下通過前側(cè)或外側(cè)進入髖關(guān)節(jié)，對關(guān)節(jié)內(nèi)的增生骨膜、骨贅等進行充分的清理，并對存在損傷的軟骨面進行修整，修整完畢后采用鉆孔減壓。其中多孔組采用多次小直徑鉆孔減壓，具體操作采用3 mm 斯氏針在C 臂機定位后，經(jīng)外側(cè)股骨穿刺進入股骨頭軟骨下，并多次經(jīng)多方向鉆孔后，達到減壓效果；單孔組采用同樣的斯氏針穿刺進入股骨頭軟骨下后（距離軟骨至少5 mm），使用8 mm 單鉆鉸刀進行進一步髓心減壓（圖1）。術(shù)后所有患者處理方案一致，術(shù)后8 周內(nèi)禁止負重，術(shù)后8 周以后允許部分負重，3 個月后允許患者完全負重，患者1年內(nèi)禁止進行劇烈運動以及對髖關(guān)節(jié)具有沖擊的運動，術(shù)后1年后復(fù)查X 光后確定患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)塌陷，可以恢復(fù)正?；顒樱谢颊咝g(shù)后1、3、6 個月均返院復(fù)查，然后每半年返院復(fù)查一次。

1.3 評價指標 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間，比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 個月、1年的髖關(guān)節(jié)Harris 評分，記錄所有患者隨訪結(jié)果，采用Kaplan-Meier 生存曲線分析比兩組患者出現(xiàn)股骨頭塌陷（Ficat 分期進展為Ⅲ期及以上）的比例。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)± 標準差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用卡方檢驗，當理論數(shù)T＜1 或n＜40，則用Fisher確切檢驗，使用Kaplan-Meier 生存曲線對比兩組患者的股骨頭未塌陷率，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標對比 所有患者術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥。其中兩組患者的平均手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但多孔組患者其術(shù)中出血量顯著少于單孔組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=5.545，P＜0.001），兩組患者術(shù)后住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups ±s

組別多孔組單孔組t 值P 值例數(shù)37 46手術(shù)時間（min）74.2±11.5 72.5±12.4 0.641 0.523術(shù)中出血量（mL）114.5±23.4 146.7±28.4 5.545＜0.001術(shù)后住院時間（d）5.2±1.4 5.3±1.2 0.350 0.727

圖1 手術(shù)操作圖Fig.1 Surgical operation diagram

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的髖關(guān)節(jié)Harris 評分對比 其中兩組患者術(shù)前的Harris 評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后3 個月和術(shù)后1年兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris 評分均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），術(shù)后3個月兩組患者對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1年多孔組患者其Harris 評分顯著高于單孔組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.052，P=0.043），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的髖關(guān)節(jié)Harris 評分對比Tab.3 Comparison of hip Harris scores before and after surgery in two groups

2.3 兩組患者的術(shù)后隨訪情況對比 其中多孔組51 髖的隨訪時間為12～45 個月，中位隨訪時間為36 個月，而單孔組65 髖的隨訪時間為12～47 個月，中位隨訪時間為33 個月，其中多孔組共4 例發(fā)生股骨頭塌陷，而單孔組共11 例發(fā)生塌陷，多孔組其股骨頭的生存率顯著高于單孔組，差異具有統(tǒng)計學意義（HR=0.435 3，95%CI：0.154 3～1.228，P=0.038），見圖2。

圖2 兩組患者的股骨頭Kaplan-Meier 生存曲線對比Fig.2 Comparison of Kaplan-Meier survival curves of the femoral head in two groups of patients

3 討論

髓心減壓對骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）的早期治療具有重要的作用，髓心減壓其主要應(yīng)用于疾病的最早預(yù)塌縮階段，試圖延遲或防止股骨頭塌陷，阻止病情進展成髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，從而延緩全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）治療。用這種方法治療的最理想的病變是股骨頭預(yù)塌陷和股骨頭水腫、壓力增高。常規(guī)的手術(shù)是通過股骨頭病變中鉆出和移除8～10 mm 的圓柱形核心來進行減壓，以減少股骨頭局部骨壞死和促進局部循環(huán)形成。且近年來隨著髖關(guān)節(jié)鏡的進一步廣泛應(yīng)用，可以進一步促進對股骨頭早期壞死的改善，由于早期AVN 發(fā)生時已經(jīng)分泌了大量的炎癥因子，促進了髖關(guān)節(jié)的疼痛，也加速了壞死的病情進展。采用髖關(guān)節(jié)鏡在減壓的基礎(chǔ)上，進一步清理關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥因子，可以改善關(guān)節(jié)局部的環(huán)境，以延緩股骨頭壞死的進展［7］。同時，盡管傳統(tǒng)的髓心減壓已經(jīng)被證明具有良好的效果，但其可能發(fā)生如侵犯關(guān)節(jié)軟骨或股骨轉(zhuǎn)子下骨折等并發(fā)癥，因此，有研究［8］指出采用小直徑針進行多次鉆孔減壓，可以減少這種并發(fā)癥的發(fā)生，但兩種手術(shù)方式其具體的臨床效果仍值得進一步對比。因此，本研究的結(jié)果初步表明了采用髖關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合多次小直徑鉆孔減壓其手術(shù)創(chuàng)傷更小，且其臨床遠期效果優(yōu)于單獨鉆孔減壓。

對于多次小直徑鉆孔的技術(shù)，其主要將斯氏針在通過股骨頭頸部后，要針對具體病變部位進一步向不同的方向進行穿刺，因此其減壓是多方向的，可以較為徹底地清除股骨頭局部的死骨。也有研究［9］表明，采用這種小直徑的低速鉆孔，可以減少進一步對骨髓成骨細胞的影響，避免了大孔鉆孔的時候引起的高熱導(dǎo)致局部的骨細胞損傷壞死。由于采用小鉆孔其減少了對骨內(nèi)部的大體積破壞，從而減少了對患者的創(chuàng)傷［10］，因此，本研究結(jié)果顯示多孔組患者其術(shù)中出血量也顯著少于單孔組。對于患者的術(shù)后功能鍛煉，筆者認為需要3 個月后才能完全負重，減少髖部承受的重力，且兩組患者術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的原則是一致的。本研究隨訪時間較長，雖然在術(shù)后3 個月兩組之間的Harris 評分對比差異無統(tǒng)計學意義，但術(shù)后1年的隨訪中，多孔組其平均Harris 評分顯著高于單孔組，且在中位隨訪時間為33～36 個月的比較中，筆者進一步發(fā)現(xiàn)單孔組其股骨頭進展為塌陷的概率顯著高于多孔組，表明了在中遠期的隨訪結(jié)果中，采用多孔減壓能更好地維持股骨頭的支撐性，減少了塌陷的概率。

本研究也進一步聯(lián)合了髖關(guān)節(jié)鏡對髖部進行處理，聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡和髓心減壓能具有更多的優(yōu)勢，其可以在直視下觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境和表面損傷情況，且能進行局部的治療［11］。在筆者的研究中，通過髖關(guān)節(jié)鏡可見患者的髖部存在繼發(fā)性滑膜炎等病變，也有患者髖部合并游離體的產(chǎn)生，進一步引起軟骨損傷。因此在聯(lián)合治療的過程中應(yīng)該注意從多角度仔細觀察具體髖臼和股骨頭的病變情況，進而進行對病變的病灶局部有效處理，從而改善髖關(guān)節(jié)的微環(huán)境情況。但在使用髖關(guān)節(jié)鏡的時候要注意避免對神經(jīng)和血管的損傷。在進行清理時，由于要進行下肢對抗性牽引，需要防止對軟組織的頂壓或拉扯損傷。同時，髖關(guān)節(jié)鏡在聯(lián)合減壓進行時，其相對學習曲線較長。

由于本研究納入的病例比較少，且隨訪時間相對較短，兩種手術(shù)方式之間的效果仍需要加大樣本量和延長隨訪時間進行評估。綜合上述，髖關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合多次小直徑鉆孔減壓對比單獨鉆孔減壓治療股骨頭早期AVN，其手術(shù)創(chuàng)傷更小，能進一步改善髖關(guān)節(jié)功能，其臨床效果優(yōu)于單獨鉆孔減壓。