伍慧妍 賀端明 江雁瓊

廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院（廣州510000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)性不可逆氣流受限為主要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］，其發(fā)生發(fā)展與氣道及肺臟內有毒氣體或顆粒引起的慢性炎癥反應持續(xù)加重有關，目前疾病發(fā)病機制尚未闡明。COPD 作為一種慢性炎癥疾病，炎癥反應在其發(fā)生發(fā)展的過程中起到決定性作用，如研究發(fā)現(xiàn)血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）過表達轉基因小鼠出現(xiàn)肺泡擴張、支氣管周圍結節(jié)、氣道重塑、氣道上皮下纖維化等現(xiàn)象［2］。除炎癥因子影響外，藥物對患者病情進展也有一定影響，COPD 患者需長時間服用糖皮質激素，部分急性期患者還需聯(lián)合抗生素，糖皮質激素與抗生素長時間應用可能會誘發(fā)菌群失調，菌群失調又將反向推動患者病情發(fā)展，甚至增加其他并發(fā)癥發(fā)生風險，加重病情，增加治療難度［3］。目前國內更多研究的是炎癥因子與COPD 病情相關性，而隨著患者病情的變化是否會對其菌群產生影響未見較多報道。本研究回顧分析了我院近幾年收治的COPD 穩(wěn)定期患者112 例臨床資料，旨在分析炎癥因子、菌群失調與患者病情的相關性，為未來COPD 的評估與治療提供合理參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧分析的方法，抽取我院2015年10月 至2018年4月 診 治 的112 例COPD 穩(wěn)定期患者為研究組。研究組男68 例，女44 例；年齡44～80歲，平均（58.17±5.69）歲；病程1～15年，平均（8.01 ± 1.10）年。根據(jù)患者肺功能檢查后第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（forced expiratory volume in one second to forced vital capacity ratio，F(xiàn)EV1%），將其分為輕度組（23 例）、中度組（30 例）、重度組（29例）、極重度組（30例）。輕度組男14例，女9 例；年齡45～79 歲，平均（59.02±6.12）歲。中度組男18 例，女12 例；年齡47～80 歲，平均（61.02± 6.47）歲。重度組男18 例，女11 例；年齡50～80 歲，平均（61.47±7.01）歲。極重度組男18 例，女12 例；年齡47～80 歲，平均（61.14±6.54）歲。抽取同期于我院接受常規(guī)全身體檢的健康人群50 例作為對照組，其中男30例，女20例；年齡40～80歲，平均（60.12±7.54）歲。

1.2 入選標準

1.2.1 研究組入組標準 （1）COPD 穩(wěn)定期均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》中相關診斷與分級標準［4］；（2）穩(wěn)定期COPD 患者均為入院治療7～10 d 后咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀緩解，且體征穩(wěn)定者，患者在吸入支氣管擴張劑后其第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量比值＜70%；（3）各病情分組患者均符合氣流受限程度肺功能分級標準：輕度：FEV1%≥80%；中度：50%≤FEV1%＜80%；重度：30%≤FEV1%＜50%；極重度：FEV1%＜30%。（4）患者臨床資料完整。

1.2.2 對照組入組標準 （1）12 周內未檢出呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）4 周內未使用任何藥物治療；（3）未合并過敏性疾病、風濕免疫系統(tǒng)疾病、變態(tài)反應疾??；（4）經體格檢查、詢問病史、輔助檢查等，排除合并心、腦、腎、肺等重要臟器功能衰竭者；（5）排除合并基礎疾病者；（6）排除近4 周內檢出感染病者。

1.3 方法

1.3.1 肺功能檢測 全部入組者均接受肺功能檢測，檢測前24 h 叮囑患者禁用長效支氣管舒張劑，檢測前12 h 叮囑患者禁用短小支氣管擴張劑，每位受檢者測量最少不低于3 次，并選擇檢測差異不大的3 次結果計算其平均值作為最終結果，主要檢測指標為患者用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、FEV1%。

1.3.2 炎癥因子檢測 全部受檢者均在檢查當天清晨早餐前空腹抽取外周靜脈血4 mL，3 000 r/min離心15 min 后，將其置入-80 ℃環(huán)境中保存待檢，使用羅氏cobas e601 電化學發(fā)光免疫分析儀，運用電化學發(fā)光技術檢測患者血清IL-6 和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。使用羅氏cobas c501 生化分析儀檢測血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平。使用艾瑞德干式免疫分析儀檢測其C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.3.3 菌群檢測 （1）儀器試劑：梅里埃全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)VITEK?2 COMPACT、血瓊脂、巧克力平板、藥敏試片等。（2）方法：叮囑受檢者使用無菌生理鹽水漱口，醫(yī)生使用無菌生理鹽水棉拭子擦拭受檢者口咽部采集標本并送檢，觀察3 d，找出優(yōu)勢生長菌落進行染色、分離、鑒定，并對致病菌進行藥敏試驗。（3）細菌鑒定：嚴格根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》鑒定。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，以表示計量資料，多組間采用一般線性模型單變量方差分析檢驗，組間兩兩組間采用LSD 檢驗，以百分比表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，相關性采用雙變量Pearson 相關性檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺功能 隨著COPD 患者病情加重，其FVC、FEV1、FEV1%水平呈下降趨勢，且均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 炎癥因子

2.2.1 檢測結果 隨著COPD 患者病情程度加重，其血清IL-6、PCT、CRP、SAA 水平均呈上升趨勢，且均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同程度穩(wěn)定期COPD 患者與對照組肺功能比較Tab.1 Comparison on pulmonary function between different degrees of stable COPD patients and control group x±s

表2 不同程度COPD 穩(wěn)定期患者與對照組炎癥因子水平比較Tab.2 Comparison on inflammatory factors levels between different degrees of stable COPD patients and control group ±s

表2 不同程度COPD 穩(wěn)定期患者與對照組炎癥因子水平比較Tab.2 Comparison on inflammatory factors levels between different degrees of stable COPD patients and control group ±s

組別對照組輕度組中度組重度組極重度組F 值P 值例數(shù)50 23 30 29 30 IL-6（pg/mL）5.11±1.25 18.17±4.51 25.69±5.02 30.74±6.04 39.11±7.41 253.921＜0.001 PCT（pg/mL）51.02±5.84 189.49±16.14 245.17±15.69 312.59±18.79 364.12±18.81 2 573.713＜0.001 CRP（mg/L）5.41±3.24 24.25±10.26 41.17±13.64 50.21±14.17a 60.29±21.44 102.120＜0.001 SAA（mg/L）17.02±4.69 101.24±20.17 141.56±24.69 207.78±31.21 241.02±40.56 469.288＜0.001

2.2.2 相關性分析 穩(wěn)定期COPD 患者FEV1%值與IL-6、PCT、CRP、SAA呈負相關（P＜0.05）。見表3及圖1。

表3 穩(wěn)定期COPD 患者炎癥因子水平與FEV1%值的相關性分析Tab.3 Analysis of correlation between inflammatory factors levels and FEV1%value in stable COPD patients

2.3 口咽部菌群

2.3.1 菌群檢出情況 穩(wěn)定期COPD 患者口咽部主要致病菌和（或）條件致病菌檢出菌株率總分布情況高于對照組，隨病情加重，菌株檢出率隨之增加，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.3.2 相關性分析 經相關性分析發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期慢阻肺患者口咽部菌株檢出數(shù)與其FEV1%值呈負相關（r=-0.920，P＜0.001）。見圖2。

3 討論

COPD 是常見呼吸道疾病，可因環(huán)境因素、細菌感染、呼吸道病毒感染等因素導致發(fā)病，疾病與血漿內炎性因子的增加、循環(huán)內炎性細胞的激活及系統(tǒng)氧化應激相關［5］。有研究證實，隨著COPD患者病情的加重，其炎性標志物將顯著增加，包括IL-6、CRP、SAA、腫瘤壞死細胞因子等［6］。肺部慢性炎癥是COPD 的主要特點之一，炎癥反應的加重，不僅導致疾病發(fā)展，同時還將加重患者不可逆氣流受限，增加急性加重風險［7］。

圖1 相關性散點圖Fig.1 The scatter diagram of correlation

表4 穩(wěn)定期COPD 不同病情程度患者與對照組口咽部菌群檢出率比較Tab.4 Comparison on detection rate of oropharyngeal flora between different degrees of stable COPD patients and control group例（%）

IL-6 是一種在免疫反應、炎癥反應、血液系統(tǒng)中均有著多效性的可溶性介質，其作為多種功能炎癥細胞因子，參與了COPD 發(fā)生與發(fā)展［8］。國外一項研究在轉基因小鼠IL-6 過度表達模型中發(fā)現(xiàn)支氣管周圍結節(jié)，出現(xiàn)肺泡擴張、氣道重塑、氣道上皮纖維化、氣道直徑增加等情況，可見其與COPD 密切相關［2］。CRP 是急性時相蛋白，當機體感染后，肝臟將大量合成并分泌CRP 進入到血液循環(huán)，其不僅能黏附于病原體表面，同時還將啟動機體免疫反應，將病原體殺傷，故該指標多作為急性感染診斷標志物之一［9］。但因受多種因素影響，IL-6 與CRP 在創(chuàng)傷、病毒感染、非細菌感染性疾病中的水平表達也較正常范圍升高，故二者在COPD 中僅作為非特異性炎癥標志物。PCT 是降鈣素的前體，由細菌內毒素與腫瘤壞死因子所誘導分泌，與CRP 表達有相關性，是早期診斷細菌性感染疾病及評估患者病情嚴重程度的敏感指標，其血漿濃度可作為抗生素使用指導標準［10］。但值得注意的是，PCT 在非活動性細菌感染中并不會有較大幅度升高，故將其用于感染的早期評估有一定局限性。血清SAA 與CRP 類似，在各種炎性因素的刺激下，其血清濃度也將快速升高并超過正常值的1 000～2 000倍，該指標在2008年被提出可作為急性加重期COPD 的血清標志物［11］。本研究中血清IL-6、PCT、CRP、SAA表達均與患者FEV1%呈負相關，表明緩解期COPD 患者系統(tǒng)炎癥反應依然存在，且隨著患者病情程度加重而加重。

圖2 穩(wěn)定期COPD 患者口咽部菌群檢出數(shù)量與FEV1%值相關性分析Fig.2 The correlation analysis between detection number of oropharyngeal flora and FEV1%value in stable COPD patients

因COPD 多由感染導致急性發(fā)作，且感染多源自支氣管肺內定植細菌，一種或多種定植菌優(yōu)勢生長后將破壞宿主原有的菌群平衡狀態(tài)，從而導致菌群失調［12］。因肺部菌群豐富度較口咽部與鼻咽部低，加之肺部細菌可能多來自于上呼吸道，故主要研究患者口咽部菌群。本研究結果顯示，輕中度穩(wěn)定期COPD 患者口咽部菌群雖較健康人群增加，但與之比較差異無統(tǒng)計學意義，而發(fā)展至重度與極重度后，其口咽部檢出菌株數(shù)明顯升高，且顯著高于其他3組受檢者，這可能與疾病嚴重程度、激素類藥物及其他侵入類操作有關［13］。本研究中穩(wěn)定期COPD 患者口咽部菌群分布紊亂，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等銅綠假單胞菌等致病菌株數(shù)隨著患者病情加重不斷增多，且細菌種類與數(shù)量也較復雜，表明穩(wěn)定期COPD 患者存在菌群紊亂，隨著病情進展而加重。究其原因，COPD多為中老年人，常合并其他系統(tǒng)疾病，機體免疫功能與防御能力較正常人低下，加之部分患者因環(huán)境因素及個人因素，常無法保持良好的生活習慣，自身免疫功能紊亂加重后，菌群失調情況嚴重；此外，治療期間抗菌藥物不合理應用也可能是菌群失調主要原因；其次，COPD 起病緩慢，以夜間間斷性咳痰、咳嗽等為主要癥狀，對此多數(shù)患者選擇忍耐并不重視，疾病在進展后其免疫功能降低，此時正常菌群經誘導激活宿主固有免疫應答反應，使其抑制其他有害菌群生長的功效減弱甚至消失，故發(fā)生菌群失調［14-15］。穩(wěn)定期COPD 患者治療期間應養(yǎng)成良好的生活習慣，關注疾病的發(fā)展，在接受抗菌藥物治療期間應盡可能根據(jù)藥敏試驗選擇合理用藥，以降低菌群失調率。

綜上所述，COPD 穩(wěn)定期患者炎癥反應依然存在，且伴不同程度的菌群失調情況，隨著患者病情的加重而加重，可見為患者檢測炎癥因子表達及菌群失調情況，不僅利于病情綜合評估，還可為臨床合理治療提供依據(jù)。